無菌層流病房應(yīng)用于預(yù)防初治急性髓系白血病患者院內(nèi)感染的成本效益分析

□ 田園 TIAN Yuan 周淑娟 ZHOU Shu-juan 王艷 WANG Yan 王海治 WANG Hai-zhi

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。初治的AML患者，由于原發(fā)病導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，正常造血功能被白血病細(xì)胞嚴(yán)重抑制，化療后骨髓抑制時間長，粒細(xì)胞缺乏常常持續(xù)時間久，患者極易發(fā)生院內(nèi)感染，而感染時常伴有較高的死亡率[2]。有報道[3]指出，首次誘導(dǎo)化療期是AML患者院內(nèi)感染發(fā)生率最高的時期。在首次誘導(dǎo)化療期間，初治AML的侵襲性真菌病(invasive fungal disease，IFD)發(fā)病率最高，而IFD往往伴隨較高的病死率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。另有研究[5]表明院內(nèi)感染是初治的AML患者死亡率上升的獨(dú)立因素。院內(nèi)感染不僅直接或間接導(dǎo)致患者死亡，也會延誤化療的正常進(jìn)行，耽誤患者寶貴的治療機(jī)會，致急性白血病復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后重新化療無疑將影響其長期生存率[6]。如何控制和減少初治急性髓系白血病首次誘導(dǎo)化療期院內(nèi)感染的發(fā)生，提高臨床治療效果，降低疾病早期死亡率，為后續(xù)治療及造血干細(xì)胞移植贏得機(jī)會，最終提高患者長期生存率，成為血液科醫(yī)護(hù)人員工作中的一個難點(diǎn)問題。國內(nèi)外臨床實(shí)踐證明，層流潔凈技術(shù)是預(yù)防感染的有效措施，無菌層流病房能大大降低院內(nèi)感染[7-8]。然而，入住無菌層流病房的費(fèi)用較普通病房昂貴，醫(yī)患雙方在確定治療方案時，不但要考慮臨床效果，還要考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以確定所采用的措施不但效果肯定，而且經(jīng)濟(jì)可行。本研究以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)理論為框架，從成本效益的角度分析無菌層流病房預(yù)防初治急性髓系白血病患者院內(nèi)感染的臨床效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。

資料與方法

1.一般資料。選擇2016年4月至2019年4月我科收治的初治急性髓系白血病100例，根據(jù)患者意愿分配入組，將50例入住無菌層流病房的患者作為觀察組，50例入住普通病房的患者作為對照組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)年齡15～50歲；(3)日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)評分≥80分；(4)均為首次誘導(dǎo)緩解化療；化療方案為IA方案(去甲氧柔紅霉素10mg/m2，1～3天；阿糖胞苷100mg/m2，1～7天)；(5)化療后骨髓抑制程度均為Ⅳ度。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入層流病房時已有感染征象；(2)急性早幼粒細(xì)胞白血??；(3)合并重要臟器(心、腦、肝、腎)功能不全者。

2.方法。對照組入住普通病房，采取床邊隔離措施，醫(yī)護(hù)人員穿普通工作服，接觸患者按標(biāo)準(zhǔn)做好手衛(wèi)生。觀察組入住無菌層流病房。無菌層流病房是整體層流潔凈病房，為封閉式管理，采用型號為AIB-210的醫(yī)用空氣層流凈化裝置，凈化氣流的方向?yàn)榇怪睂恿魇?，使患者更舒適。其常規(guī)運(yùn)行聲音在46分貝以內(nèi)，超低靜音。對大于0.3微米的塵埃和細(xì)菌過濾效率大于99.99%，潔凈度100級，風(fēng)速0.15～0.26米/秒，相對濕度45%～60%，確保隔離空間潔凈無菌，采用高透明衛(wèi)生型軟圍簾方便更換。病室其他空間潔凈度1000級，室外走廊潔凈度10000級。觀察組患者沐浴、更衣、理發(fā)、全身皮膚清潔后入住無菌層流病房保護(hù)性隔離，家屬隔窗探視；病房平面每日用含氯消毒劑擦拭消毒，醫(yī)護(hù)人員穿無菌隔離衣，接觸患者按標(biāo)準(zhǔn)做好手衛(wèi)生。觀察兩組患者平均住院天數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時間、抗生素使用時間、院內(nèi)感染率、感染部位；直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。院內(nèi)感染的診斷根據(jù)我國2001年1月3日發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[10]?；颊甙l(fā)熱時，依據(jù)《中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》(2016年版)行微生物檢測及初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，及時根據(jù)微生物檢測結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類[2]。

3.主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分析

3.1 疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又稱疾病經(jīng)濟(jì)損失，是指疾病給社會、患者帶來的經(jīng)濟(jì)損失，以及為了防治疾病而消耗的經(jīng)濟(jì)資源[11]。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=直接醫(yī)療費(fèi)用+直接非醫(yī)療費(fèi)用+間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)+照顧者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。(1)直接醫(yī)療費(fèi)用：指在醫(yī)療保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源。直接醫(yī)療費(fèi)用為患者的住院總費(fèi)用，包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、特檢費(fèi)、治療費(fèi)、輸血費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用，如自購藥費(fèi)等。(2)直接非醫(yī)療費(fèi)用：指在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源(如交通費(fèi)和營養(yǎng)費(fèi)等)。直接非醫(yī)療費(fèi)用=人均消費(fèi)支出×患者住院日/一年天數(shù)(365天)。(3)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：指由于發(fā)病、傷殘和過早死亡給患者本人和社會所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=人均國民生產(chǎn)總值×患者住院日/一年天數(shù)(365天)。(4)照顧者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)：根據(jù)我國法律法規(guī)規(guī)定，照顧者原則上為一人，若有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計算(年收入/365天×患者住院日)；若無收入或雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算(日報酬×患者住院日)。其中人均消費(fèi)支出和人均國民生產(chǎn)總值2個經(jīng)濟(jì)指標(biāo)來源于國家統(tǒng)計局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2018年浙江省人均消費(fèi)支出29471元，人均國民生產(chǎn)總值為98643元[12]，照顧者無收入或雇傭護(hù)工的參照我科護(hù)工的勞務(wù)報酬為200元/日。

3.2 成本效益分析。本研究采用成本效益分析中的效益成本比率法(benefit cost ratio，BCR)和凈現(xiàn)值法(net present value，NPV)來比較不同病房患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由此分析臨床使用無菌層流病房的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。BCR=對照組疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)/觀察組疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；NVP=對照組疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)-觀察組疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用率和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般情況比較。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。其中，營養(yǎng)狀態(tài)評估采用微型營養(yǎng)評價量表(Mini nutritional assessment，MNA)[13]，≥23分為營養(yǎng)狀態(tài)好，17～22分為營養(yǎng)狀態(tài)一般，≤16分為營養(yǎng)狀態(tài)差。詳見表1。

表1 患者一般情況

2.兩組患者住院期間院內(nèi)感染相關(guān)指標(biāo)比較。觀察組患者的平均住院天數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時間、抗生素使用時間和院內(nèi)感染率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。

表2 患者住院期間院內(nèi)感染相關(guān)指標(biāo)

3.兩組患者院內(nèi)感染部位構(gòu)成比比較。觀察組患者下呼吸道和上呼吸道感染例次均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。而口腔、敗血癥、消化道、肛周和其他部位的感染例次差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。見表3。

表3 患者院內(nèi)感染部位例次構(gòu)成分布

4.使用無菌層流病房的成本效益分析。觀察組入住無菌層流病房，其床位費(fèi)高于對照組患者，我院普通床位費(fèi)為30～45元/天，層流病房床位費(fèi)為220元/天。經(jīng)統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)：直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、照顧者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)和總的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對照組患者均高于觀察組患者，觀察組患者入住無菌層流病房的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比對照組患者降低了2.99萬元，使用無菌層流病房的效益成本比為1.50 (NVP=8.95-5.96=2.99(萬元 )，BCR=8.95/5.96=1.50)。見表 4。

表4 患者費(fèi)用情況(萬元)

討論

在院內(nèi)感染的防治研究中，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究顯得十分重要。初治的急性髓系白血病患者機(jī)體內(nèi)存在大量白血病細(xì)胞，造血和免疫功能低下，抵抗力較差，加上初次治療對化療藥物耐受性較差，化療后骨髓抑制明顯，故出現(xiàn)院內(nèi)感染的幾率較緩解后患者高。首次誘導(dǎo)化療期間發(fā)生院內(nèi)感染不僅影響治療效果和床位周轉(zhuǎn)，增加醫(yī)務(wù)人員工作量，而且增加患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引起患者死亡。使用無菌層流病房不僅可以降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，縮短患者住院時間，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)，而且為患者贏得后續(xù)治療和干細(xì)胞移植的寶貴機(jī)會。

1.使用無菌層流病房預(yù)防初治AML患者首次誘導(dǎo)化療期發(fā)生院內(nèi)感染的效果分析。研究顯示，初治AML患者首次誘導(dǎo)化療期最常見的感染部位為下呼吸道、上呼吸道及口腔，與陳月苗[14]等研究結(jié)果一致。院內(nèi)感染以呼吸道居首位，呼吸道感染中以外源性感染為主，如：耐藥菌感染、條件致病菌感染、真菌及病毒感染，且感染常常難以控制。針對這些易感人群，目前提倡的方法是采取保護(hù)性隔離，而無菌層流潔凈技術(shù)是最佳選擇[7-8，15]。我科于2012年建造的無菌層流病房持續(xù)采用層流潔凈技術(shù)，可動態(tài)保持空氣相對無菌?；颊邌为?dú)入住實(shí)施保護(hù)性隔離，限制探視和陪護(hù)，以避免交叉感染，使患者免受致命感染的威脅。病房采用獨(dú)立封閉式管理，挑選經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員固定當(dāng)值，無輪轉(zhuǎn)護(hù)士，提供?？谱o(hù)理，保證了護(hù)理質(zhì)量和保護(hù)性隔離的效果。入住無菌層流病房的初治AML患者平均住院天數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時間、抗生素使用時間和院內(nèi)感染率明顯低于對照組患者。說明無菌層流病房高度潔凈的空氣，強(qiáng)化病房管理，限制性家屬探視和陪護(hù)可減少初治AML患者外源性呼吸道感染的發(fā)生，尤其是下呼吸道感染，從而減少抗生素的使用時間和住院時間。同時，對降低細(xì)菌的耐藥率具有重要的意義[16]。此外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床癥狀輕，抗生素治療效果佳，感染能較快控制，無感染性休克和肺部曲霉菌等重癥感染發(fā)生。因此，患者住院時間縮短。而對照組患者則以嚴(yán)重的下呼吸道感染為主，臨床癥狀重，影響呼吸功能，抗生素治療效果差，其中2例因感染性休克和肺部曲霉菌感染死亡。說明無菌層流病房可以減少患者嚴(yán)重感染的發(fā)生，降低感染相關(guān)死亡率，與文獻(xiàn)[17]報道的結(jié)果一致。

2.使用無菌層流病房預(yù)防初治AML患者首次誘導(dǎo)化療期院內(nèi)感染的經(jīng)濟(jì)效益分析。院內(nèi)感染不僅直接影響患者的治療效果和疾病預(yù)后，還給患者和家屬及社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國每年因發(fā)生院內(nèi)感染而帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失超過100億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國家對衛(wèi)生事業(yè)的投資[18]。因無菌層流病房保護(hù)性隔離效果肯定，因此，最直接的受益方是患者和醫(yī)院。對患者來說，初治AML患者首次誘導(dǎo)化療期平均住院天數(shù)、發(fā)熱持續(xù)時間和抗生素使用時間下降，不僅可以減少機(jī)體上的痛苦，減少住院時間和治療時間，還可以減輕精神上的痛苦，有利于患者和家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心。隨著呼吸道感染發(fā)生率的下降，與治療感染相關(guān)的藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)等也相應(yīng)減少，使患者的直接醫(yī)療費(fèi)用下降；住院時間的縮短，使患者的營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、家屬的住宿費(fèi)等直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也相應(yīng)下降；而無菌層流病房內(nèi)為封閉式管理，無需照顧者陪護(hù)，因此照顧者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)更是大為減輕；因此，觀察組的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比對照組患者降低了2.99萬元，對照組患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是觀察組患者的1.50倍。隨著醫(yī)療保險制度的改革，如按病種付費(fèi)，預(yù)示著醫(yī)院可能要承擔(dān)院內(nèi)感染所產(chǎn)生的額外費(fèi)用。對醫(yī)院來說，初治AML患者首次誘導(dǎo)化療期入住無菌層流病房可以有效減少院內(nèi)感染的發(fā)生，使醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，醫(yī)院和患者均受益；還能縮短住院日、加快床位周轉(zhuǎn)，減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，提高醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)院贏得更好的口碑，最終為醫(yī)院帶來不可忽視的效益。

3.使用無菌層流病房預(yù)防初治AML患者首次誘導(dǎo)化療期院內(nèi)感染的社會效益分析。急性髓系白血病(AML)是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來發(fā)病率明顯上升，患者初次化療后，其院內(nèi)感染率隨之增加，對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響，死亡率也大大增加[19]。醫(yī)院不同于其他的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，不能以追求利潤為目標(biāo)，既要對患者負(fù)責(zé)，又要對社會負(fù)責(zé)，合理利用衛(wèi)生資源是醫(yī)院應(yīng)盡的職責(zé)。因此，對社會來說，初治AML患者首次誘導(dǎo)化療期入住無菌層流病房可以有效減少患者院內(nèi)感染的發(fā)生，減少死亡率，提高疾病治療效果，為干細(xì)胞移植贏得機(jī)會，最終爭取臨床治愈，重返社會。隨著AML患者治療效果的改善，治愈例數(shù)的增加，更多的患者可以回歸工作崗位，更多的家庭可以回歸正常生活，節(jié)省的醫(yī)療衛(wèi)生資源可以用到其他更需要的地方，社會效益不容小覷。

綜上所述，初治AML患者入住無菌層流病房，雖然床位費(fèi)高于普通病房，但是實(shí)際上總費(fèi)用卻顯著低于普通病房，可以獲得較高的效益成本比。本研究結(jié)果為臨床提供了有說服力的直接證據(jù)，扭轉(zhuǎn)患者因考慮經(jīng)濟(jì)原因的定勢思維，在正確的選擇中受益，提高生活質(zhì)量，延長生存期，最終爭取臨床治愈。本研究亦為上級衛(wèi)生行政部門控制院內(nèi)感染的政策調(diào)控提供了參考數(shù)據(jù)，便于選擇最優(yōu)方案，以獲得最佳經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。