醫(yī)護(hù)人員工作場(chǎng)所暴力的真實(shí)體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)資源的質(zhì)性研究*

□ 黃淑群 HUANG Shu-qun 房君 FANG Jun 曹燕 CAO Yan

世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的工作場(chǎng)所暴力(Workplace Violence，WPV)是指工作人員在正常工作區(qū)域所遭受的辱罵、威脅或者襲擊，由此對(duì)其安全、幸福及健康所造成的明確或者含蓄的挑戰(zhàn)[1]，包括心理暴力及軀體暴力，具體分為言語(yǔ)攻擊、軀體攻擊及性騷擾三種形式[2]。在醫(yī)療體系中，遭受暴力行為最為普遍的對(duì)象為護(hù)理人員，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)生及技師等其他人群[3]。護(hù)理人員遭受WPV不僅影響其身心健康及工作積極性，而且會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降，嚴(yán)重者會(huì)使整個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)受損[4]，WPV已成為當(dāng)前醫(yī)院管理者及政策研究的焦點(diǎn)問(wèn)題。暴力應(yīng)對(duì)資源是針對(duì)暴力應(yīng)激來(lái)源所采取應(yīng)對(duì)策略的基本資源，包括內(nèi)部品質(zhì)及外部支持兩個(gè)維度，具體反映為對(duì)暴力的認(rèn)知度、預(yù)見(jiàn)性、應(yīng)對(duì)能力及社會(huì)支持情況等方面[5]。應(yīng)對(duì)資源越豐富，暴力事件所產(chǎn)生的負(fù)面后果越輕[6]。本研究通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談，分析醫(yī)護(hù)人員遭受工作場(chǎng)所暴力后的真實(shí)心理體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)資源的實(shí)際現(xiàn)狀，為應(yīng)對(duì)和減少醫(yī)護(hù)人員工作場(chǎng)所暴力的傷害后果及制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象。采用目的抽樣法，從2018年2月—8月某三甲綜合醫(yī)院15名遭受工作場(chǎng)所暴力的醫(yī)護(hù)人員中，選取遭受過(guò)工作場(chǎng)所心理暴力/軀體暴力、思維清晰、自愿參與本次研究的10名(N1～N10)醫(yī)護(hù)人員為訪談對(duì)象，訪談對(duì)象的樣本量確定以資料達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)；10名訪談對(duì)象中，男性3名，女性7名；年齡23～52歲，平均年齡34.11±7.67歲；7名遭受過(guò)心理暴力，3名遭受過(guò)軀體暴力。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)知情同意、自愿參與本研究；(2)在職醫(yī)護(hù)人員；(3)能夠用流暢的語(yǔ)言表述暴力事件的發(fā)展、經(jīng)過(guò)及內(nèi)心體驗(yàn)；(4)工作年限＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參與本次研究；(2)研究期間非持續(xù)在崗。受訪對(duì)象的一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 受訪對(duì)象一般資料及遭受工作場(chǎng)所暴力情況

2.研究方法

2.1 資料收集

2.1.1 對(duì)研究組成員進(jìn)行工作場(chǎng)所暴力及質(zhì)性研究相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，以增強(qiáng)研究人員對(duì)工作場(chǎng)所暴力相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，熟練掌握質(zhì)性研究的方法及操作流程，保障本研究的順利開(kāi)展。查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)、結(jié)合本地區(qū)及本院實(shí)際情況，以醫(yī)護(hù)人員遭受工作場(chǎng)所暴力后的真實(shí)心理體驗(yàn)以及暴力應(yīng)對(duì)資源的認(rèn)知度、預(yù)見(jiàn)性、應(yīng)對(duì)能力等內(nèi)部品質(zhì)及社會(huì)支持兩個(gè)維度為基礎(chǔ)框架，設(shè)定本研究的訪談內(nèi)容，具體包括：(1)請(qǐng)您回憶近半年來(lái)在工作場(chǎng)所遭受最為嚴(yán)重或者印象最為深刻的暴力事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)；(2)遭受這次暴力事件之中及之后您分別有著怎樣的心理感受？這種感受持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間？(3)這次暴力事件對(duì)您的生活和工作產(chǎn)生了怎樣的影響？(4)工作場(chǎng)所的暴力包括哪些？經(jīng)過(guò)這次暴力事件后，您是否對(duì)暴力事件的發(fā)生具有提前識(shí)別能力？(5)暴力事件發(fā)生時(shí)，以及事件帶來(lái)的心理體驗(yàn)?zāi)扇×四切?yīng)對(duì)方式？得到社會(huì)支持的程度及方式有哪些？(6)您知曉暴力事件發(fā)生時(shí)的臨時(shí)處理方法及流程嗎？(7)遭受暴力事件后，您最希望得到的支持與幫助有哪些？

2.1.2 采用半結(jié)構(gòu)式訪談，按約定訪談的時(shí)間對(duì)受訪對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面的訪談。訪談場(chǎng)所采用封閉式、獨(dú)立、安靜的空間，避免外界環(huán)境的干擾；正式訪談前詳細(xì)向受訪對(duì)象講解本研究的目的、方法及臨床意義；為保障受訪對(duì)象的隱私權(quán)，采用N1～N10編號(hào)代表受訪對(duì)象的真實(shí)姓名，并簽署知情同意書(shū)；訪談時(shí)間控制在30～45分鐘以?xún)?nèi)[6]。征得受訪對(duì)象同意后，對(duì)整個(gè)訪談的交流過(guò)程同時(shí)進(jìn)行筆錄和錄音。研究人員認(rèn)真傾聽(tīng)、保持中立態(tài)度，密切觀察受訪對(duì)象訪談過(guò)程中的表情、語(yǔ)氣、語(yǔ)速、情緒及動(dòng)作的變化并進(jìn)行如實(shí)記錄；初次訪談結(jié)束后，研究組成員發(fā)現(xiàn)模糊不清、存在需要澄清的內(nèi)容時(shí)，再次約談受訪對(duì)象。

2.2 資料整理與分析。本次研究采用描述性質(zhì)性研究對(duì)10名受訪對(duì)象的資料采用Colaizzi七步資料分析法[7]進(jìn)行整理與分析：(1)研究組成員逐字逐句閱讀訪談筆記，反復(fù)認(rèn)真聽(tīng)取訪談現(xiàn)場(chǎng)錄音；(2)摘錄受訪對(duì)象對(duì)暴力事件陳述時(shí)的短語(yǔ)、情感、信仰、經(jīng)歷與所研究的現(xiàn)象相吻合且有意義的陳述；(3)將出現(xiàn)頻率較高的且有意義的內(nèi)容進(jìn)行歸類(lèi)、分析與提煉；(4)將具有共同意義的概念/特征形成主題并進(jìn)行命名；(5)將主題與研究現(xiàn)象聯(lián)系并進(jìn)行完整敘述；(6)對(duì)構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)陳述；(7)將所得結(jié)果反饋給受訪對(duì)象。由研究者與受訪對(duì)象共同對(duì)受訪對(duì)象的心理體驗(yàn)的狀況及應(yīng)對(duì)資源現(xiàn)狀的表達(dá)進(jìn)行回顧及審核，以保證受訪對(duì)象的心理體驗(yàn)的描述效度及應(yīng)對(duì)資源的解釋效度[8]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。用Excel及SPSS21.0錄入及數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料采用率和百分比進(jìn)行描述。

結(jié)果

1.醫(yī)護(hù)人員遭受工作場(chǎng)所暴力后的真實(shí)體驗(yàn)

1.1 緊張與恐懼。本研究中有8名受訪對(duì)象遭受暴力事件后，特別是遭受毆打、撕扯等肢體沖突后，均有恐懼、害怕體驗(yàn)。N1：“暴力事件發(fā)生時(shí)正好在上前夜班，另外1名當(dāng)班同事在忙其他工作，內(nèi)心害怕極了，有一種恐怖感！這種感覺(jué)持續(xù)了很長(zhǎng)時(shí)間?！盢2：“當(dāng)時(shí)大腦一片空白，心臟突突亂跳，害怕出現(xiàn)如家屬威脅的那樣，會(huì)出現(xiàn)人身安全問(wèn)題，本能地離開(kāi)、躲避”。

1.2 憤怒。本研究中有9名受訪對(duì)象遭受暴力事件時(shí)的心理體驗(yàn)為憤怒。N3：“當(dāng)時(shí)真的是太氣人了，聽(tīng)著她的辱罵聲，看著她的嘴巴不停地張合，真想給她兩巴掌！很長(zhǎng)一段時(shí)間辱罵聲還在耳邊縈繞?！盢5：“憑什么盡全力配合搶救了還要被家屬誤解，患者正常死亡，我們也是盡力了，還把怨氣發(fā)泄到我們身上，影響正常的工作！”

1.3 委屈與無(wú)助。7名受訪對(duì)象在遭受暴力事件時(shí)感到委屈與無(wú)助，只要有人提及或者有相同的情景出現(xiàn)，這種真實(shí)體驗(yàn)就會(huì)重現(xiàn)。N8：“想起來(lái)就很難過(guò)，自己盡心盡力工作、耐心的解釋?zhuān)髅髯约簺](méi)有任何過(guò)錯(cuò)，卻遭受患者家屬無(wú)端的毆打，保安來(lái)了也無(wú)能為力?！盢6：“自己盡職盡責(zé)，耐心解釋卻遭受謾罵，醫(yī)院還規(guī)定打不還手、罵不還口。”N10：“當(dāng)暴力事件發(fā)生后，羞辱、委屈、無(wú)助感時(shí)刻回旋，心情煩躁了好多天，既不想上班也不想回家，只想找個(gè)沒(méi)人的地方進(jìn)行情緒宣泄?！?/p>

1.4 困惑與迷茫?；颊呒凹覍賹?duì)醫(yī)院的管理制度、工作流程及醫(yī)護(hù)人員的工作不理解，自身的負(fù)性情緒無(wú)處排解而遷怒于醫(yī)護(hù)人員，表現(xiàn)為謾罵、威脅及毆打等形式。有6名受訪者在遭受諸如此類(lèi)的暴力事件時(shí)，會(huì)感到困惑與迷茫，甚至對(duì)自身的職業(yè)選擇及是否繼續(xù)從業(yè)產(chǎn)生疑慮。N7：“無(wú)論你做出怎樣的努力，都很難得到所有人的滿意，總會(huì)得到患者或者家屬的無(wú)端謾罵、毆打及惡意威脅，對(duì)當(dāng)初選擇護(hù)理工作處于困惑中?！盢3：“正常遵醫(yī)囑進(jìn)行治療與護(hù)理，也會(huì)遭到患者的質(zhì)疑、指責(zé)和拒絕，無(wú)端的遭受患者家屬的辱罵。遭受此類(lèi)事件時(shí)，感到很迷茫，堅(jiān)持護(hù)理工作我錯(cuò)了嗎？”

5.職業(yè)倦怠感。有4名受訪者在遭受暴力事件后的相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，工作積極性下降、不愿意工作、工作懈怠、離職意愿增強(qiáng)?！笆录l(fā)生后的2個(gè)月上班沒(méi)勁，就想著盡早換個(gè)工作環(huán)境?！薄奥?tīng)到同學(xué)、同事改行的消息，想到自己遭受的暴力創(chuàng)傷，內(nèi)心都會(huì)有很大的躁動(dòng)，有機(jī)會(huì)自己也能改行就好了！”

2.醫(yī)護(hù)人員遭受工作場(chǎng)所暴力后的應(yīng)對(duì)資源

2.1 工作場(chǎng)所暴力的認(rèn)知度。有6名受訪對(duì)象認(rèn)為工作場(chǎng)所暴力就是患者及家屬造成的身體或心理的傷害；2名受訪對(duì)象認(rèn)為只有身體遭受了傷害才能算作工作場(chǎng)所暴力；只有1名受訪對(duì)象知曉工作場(chǎng)所暴力既包括患者及患者家屬實(shí)施的身心傷害，又包括醫(yī)務(wù)人員之間的人際沖突所導(dǎo)致的身心傷害。

2.2 暴力事件發(fā)生的早期識(shí)別。本次研究中有8名受訪對(duì)象表示，對(duì)暴力的來(lái)臨缺乏提前識(shí)別能力；2名年資較高、近半年經(jīng)歷了兩次以上的受訪對(duì)象表示，通過(guò)觀察患者及家屬焦慮、易怒的情緒，坐立不安及踱步的行為，醉酒及言語(yǔ)激動(dòng)等狀況，提前預(yù)知暴力事件的發(fā)生。

2.3 暴力事件的應(yīng)對(duì)方式。(1)逃避：3名受訪對(duì)象選擇了離開(kāi)暴力場(chǎng)所?！霸馐芑颊呒覍偃枇R后，不想上班繼續(xù)面對(duì)患者家屬及同事。”“遭受毆打事件后的一段時(shí)間內(nèi)都不愿提及相關(guān)事件”“暴力發(fā)生時(shí)正值夜班，沒(méi)有合適的人員替班，一直堅(jiān)持到工作交接。此后一段時(shí)間不愿意接觸與工作有關(guān)的任何信息?！?2)尋求支持與幫助：2名受訪對(duì)象選擇呼叫保安及同事支持。“遭受患者的無(wú)端毆打，緊急呼叫保安，保安到來(lái)內(nèi)心稍許得到安慰?！薄霸馐芑颊哕|體攻擊后，同事迅速將我?guī)щx暴力環(huán)境，科室領(lǐng)導(dǎo)安排人替班，有了家的歸屬感，內(nèi)心暖暖的，頓感傷痛減輕了?！?3)對(duì)抗：2名受訪對(duì)象選擇了對(duì)抗。“實(shí)在太令人氣憤了，控制不了自己的情緒，吵起來(lái)了?！?4)解釋與忍耐：2名受訪對(duì)象采取了解釋與忍耐?！搬t(yī)院規(guī)定，一旦與患者發(fā)生矛盾，沒(méi)有任何借口，責(zé)任在醫(yī)護(hù)人員，不想把事情鬧大，弄得人盡皆知，只能選擇解釋與忍耐。”(5) 1名受訪對(duì)象采取了傾訴，以緩解內(nèi)心的憤怒、委屈及不安。“暴力事件發(fā)生后給最好的同事訴說(shuō)事件的起因及經(jīng)過(guò)，得到了同事的理解與寬慰，內(nèi)心平靜了好多。”

討論

1.強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

1.1 內(nèi)部品質(zhì)培訓(xùn)。對(duì)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平較低的年輕人群，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)、操作技能、溝通技巧、職業(yè)道德及行為藝術(shù)的培訓(xùn)，以培養(yǎng)成為具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作技術(shù)、良好的心理素養(yǎng)、敏銳的觀察力及較好的溝通技巧的綜合性人才；對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、治療及護(hù)理的同時(shí)，關(guān)注患者的心理需求，給予人文關(guān)懷，充分尊重患者的多元文化差異、知情同意及隱私權(quán)；合理配置醫(yī)護(hù)人員比例，優(yōu)化就診流程，阻斷工作場(chǎng)所暴力的實(shí)施源頭。

1.2 暴力相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)工作場(chǎng)所暴力的認(rèn)知度及暴力事件發(fā)生的早期識(shí)別能力不足，而暴力認(rèn)知度是對(duì)暴力早期識(shí)別與采取有效應(yīng)對(duì)的前提。采用講座、多媒體等形式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：工作場(chǎng)所暴力發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素、應(yīng)對(duì)策略及相關(guān)的法律法規(guī)等。以提高醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)能力，提前識(shí)別暴力事件的發(fā)生苗頭，及時(shí)、有效地采取相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，最大限度地保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，避免遭受工作場(chǎng)所暴力傷害。

2.建立良好的醫(yī)院管理及社會(huì)支持系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員遭受工作場(chǎng)所暴力事件后，會(huì)有緊張、恐懼、憤怒、委屈、無(wú)助、困惑、迷茫及職業(yè)倦怠等負(fù)性心理感受，長(zhǎng)期、過(guò)多的負(fù)性心理體驗(yàn)嚴(yán)重影響醫(yī)護(hù)人員的身心健康及醫(yī)療安全。降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作場(chǎng)所暴力事件非常需要醫(yī)院管理層及社會(huì)的支持[9]。(1)醫(yī)院管理系統(tǒng)：①醫(yī)院管理者應(yīng)持有“醫(yī)院暴力零容忍”的態(tài)度，優(yōu)化就診流程、合理規(guī)劃就診區(qū)域、減少患者等待時(shí)間、降低就診環(huán)境的擁擠度，最大限度地控制因管理政策不當(dāng)或不明確而引發(fā)的工作場(chǎng)所暴力事件的發(fā)生[6]；②醫(yī)院制定規(guī)章制度應(yīng)高度關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的人身權(quán)益，發(fā)生醫(yī)療糾紛及暴力事件后，應(yīng)積極調(diào)查事件的起因及經(jīng)過(guò)，耐心聽(tīng)取當(dāng)事者的傾訴，公平、公正地消除不良影響；③對(duì)于遭受暴力的工作人員給予情感支持，必要時(shí)由專(zhuān)職心理醫(yī)生進(jìn)行一對(duì)一的、連續(xù)性的心理危機(jī)干預(yù)[10]；④合理配置科室醫(yī)護(hù)人員比例，合理安排工作，注意勞逸結(jié)合，避免醫(yī)護(hù)人員過(guò)度疲勞；⑤高度關(guān)注醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度的提升，營(yíng)造安全、良好、和諧的工作環(huán)境。(2)社會(huì)支持系統(tǒng)：①醫(yī)護(hù)患之間缺乏信任感是引發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作場(chǎng)所暴力事件的危險(xiǎn)因素之一[11]，鼓勵(lì)遭受暴力事件的醫(yī)護(hù)人員接受新聞媒體的采訪，借助社會(huì)媒體對(duì)暴力事件進(jìn)行常態(tài)化報(bào)道，弘揚(yáng)醫(yī)護(hù)人員的正能量，提高大眾對(duì)醫(yī)護(hù)工作的認(rèn)可度，逐步形成遵醫(yī)新風(fēng)尚；②政府層面從醫(yī)療保障制度上解決患者“看病難、看病貴”的根本問(wèn)題，并利用新聞媒介大力宣傳，消除“看病難、看病貴”是由醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)致的誤解；③醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)行政部門(mén)邀請(qǐng)知名專(zhuān)家，定期在社區(qū)、城鎮(zhèn)街道等人口密集區(qū)域進(jìn)行醫(yī)療保障制度、常見(jiàn)病、慢性病及醫(yī)療保健等健康宣教，以增強(qiáng)大眾群體對(duì)疾病及健康保健的認(rèn)知度，正確認(rèn)知疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。達(dá)到理性就醫(yī)，形成遵醫(yī)新風(fēng)尚，避免暴力傷醫(yī)[10]。

3.小結(jié)。通過(guò)對(duì)10名遭受工作場(chǎng)所暴力醫(yī)護(hù)人員的深入訪談，對(duì)其真實(shí)心理體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)資源現(xiàn)狀的分析與了解，為充分提升醫(yī)護(hù)人員的暴力應(yīng)對(duì)資源，降低醫(yī)護(hù)人員工作場(chǎng)所暴力事件的發(fā)生及負(fù)面影響，制定工作場(chǎng)所暴力應(yīng)急預(yù)案及工作指南提供參考依據(jù)。