經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠脈造影導(dǎo)致變異性甲狀腺下動(dòng)脈破裂1例

楊照蘭，董 曉，程 飛，王俊峰，黨書毅

1錦州醫(yī)科大學(xué)十堰市太和醫(yī)院培養(yǎng)基地 心內(nèi)科，遼寧錦州 121000；2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院太和醫(yī)院心內(nèi)科，湖北十堰 442000

在過去的幾十年中，經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療病例數(shù)呈上升趨勢(shì)，與經(jīng)股動(dòng)脈介入治療相比，其出血風(fēng)險(xiǎn)低，血管并發(fā)癥少，患者可以更早地活動(dòng)，提高了舒適度。經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的常見并發(fā)癥包括橈動(dòng)脈閉塞、非閉塞性橈動(dòng)脈損傷和橈動(dòng)脈痙攣、假性動(dòng)脈瘺等。縱隔和頸部血腫是罕見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.008%，死亡率極高?，F(xiàn)報(bào)道十堰市太和醫(yī)院成功救治的1例經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠脈造影導(dǎo)致變異性甲狀腺下動(dòng)脈破裂出血病例。

1 病例資料 患者男，67歲，因“間斷胸痛10 d余”于2019年3月31日入十堰市太和醫(yī)院心內(nèi)科2病區(qū)?；颊呒s10 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，疼痛位于胸骨后，活動(dòng)后明顯，不向肩背部放射，無氣促、呼吸困難、暈厥、惡心、出汗等不適，每次持續(xù)十幾分鐘不等，未行特殊處理。既往無高血壓、糖尿病史，有吸煙史(平均每天20支，達(dá)30余年)。入院體格檢查：心率68/min，血壓130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頸靜脈無充盈、怒張，頸部未聞及血管雜音，心肺以及腹部查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征，雙下肢無水腫。門診查心電圖(圖1)提示竇性心律，房性早搏。胸部CT提示輕度肺氣腫，冠脈分支鈣化。入院后查血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白T、NTpro-BNP正常。心臟彩超：左心擴(kuò)大(左心房37 mm，左心室51 mm)，射血分?jǐn)?shù)69%。為明確冠心病診斷，次日穿刺右橈動(dòng)脈，J型導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入5F造影導(dǎo)管行冠脈造影術(shù)，提示前降支開口90%以上狹窄，回旋支遠(yuǎn)段60% ～ 70%狹窄，右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。送造影導(dǎo)絲過程中導(dǎo)絲進(jìn)入畸形動(dòng)脈，造影示血管遠(yuǎn)端少量滲漏。因前降支病變嚴(yán)重，擬行支架置入術(shù)，發(fā)現(xiàn)右鎖骨下皮下出現(xiàn)血腫，造影顯示右鎖骨下區(qū)縱隔內(nèi)見血腫影較前擴(kuò)大，立即停止冠脈介入治療?？紤]出血?jiǎng)用}可能為甲狀腺下動(dòng)脈，擬行明膠海綿栓塞出血?jiǎng)用}，隨后患者出現(xiàn)呼吸困難、氧合降低。查體可見鎖骨下血腫范圍增大，擴(kuò)散至右側(cè)頸部，立即行環(huán)甲膜穿刺、氣管插管維持血氧飽和度穩(wěn)定。再次行造影示甲狀腺下動(dòng)脈處造影劑仍有滲漏(圖2)。遂行局部彈簧圈、明膠海綿栓塞(圖3)，但未能成功。立即進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，與患者家屬溝通后，行急診冠脈搭橋、滲漏血管修補(bǔ)術(shù)、局部血腫清除術(shù)，術(shù)中證實(shí)為右側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈變異并破裂出血。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房，積極預(yù)防感染、抗休克、改善心功能、維持水電解質(zhì)平衡、積極預(yù)防并發(fā)癥等處理。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病。2019年5月6日復(fù)查胸部CT提示右側(cè)胸腔、心包積液明顯減少。逐漸加用抗血小板聚集、調(diào)脂等藥物，2019年5月8日患者臨床治愈出院，隨訪至今生存良好。

2 討論 經(jīng)橈動(dòng)脈入路冠狀動(dòng)脈介入已成為冠脈血管腔內(nèi)介入診療的常用術(shù)式，盡管經(jīng)橈動(dòng)脈入路并發(fā)癥發(fā)生率已相對(duì)較低，但仍有可能發(fā)生血管痙攣、閉塞、穿孔、通路部位大出血、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。Tatli等[1]證實(shí)了橈動(dòng)脈通路的安全性，圍術(shù)期血管異常和出血并發(fā)癥的發(fā)生率低(0.04%)。經(jīng)橈動(dòng)脈入路冠狀動(dòng)脈介入致鎖骨下動(dòng)脈破裂導(dǎo)致頸部或縱隔血腫并發(fā)癥比較罕見，發(fā)生率未見報(bào)道。頸部或縱隔血腫多因超滑導(dǎo)絲誤入鎖骨下動(dòng)脈分支小血管，如在推送過程中遇到血管畸形、扭曲，操作者稍有不慎，在雙抗血小板、全身肝素化的基礎(chǔ)上，輕者損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致滲血，重者血管破裂導(dǎo)致大出血，形成頸部或縱隔血腫。

圖1 2019年3月31日入院前門診心電圖

圖2 冠脈造影：甲狀腺下動(dòng)脈異常

圖3 右鎖骨下動(dòng)脈彈簧圈(cook 3 mm×2)封堵

該患者病情兇險(xiǎn)，頸部血腫壓迫氣道，進(jìn)而引起呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇、氣管插管、介入栓塞，甚至需外科手術(shù)治療，屬于致命性血腫，臨床上比較少見。該病例中患者甲狀腺下動(dòng)脈先天性畸形，造影導(dǎo)絲輸送不順利，強(qiáng)行推送導(dǎo)絲抵抗阻力，致使超滑導(dǎo)絲誤入變異性甲狀腺下動(dòng)脈致動(dòng)脈末梢損傷、出血，進(jìn)而引起頸部血腫，后經(jīng)外科手術(shù)明確診斷。為避免出現(xiàn)異常血管損傷，在操作超滑導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)全程X線下仔細(xì)進(jìn)行，動(dòng)作輕柔緩慢，確保輸送導(dǎo)絲前行時(shí)在主血管腔內(nèi)。如遇阻力，不宜反復(fù)嘗試，需及時(shí)造影，或可運(yùn)用一些現(xiàn)有的技術(shù)，如氣囊輔助跟蹤、手臂外展和深吸氣，可以避免導(dǎo)絲在引導(dǎo)導(dǎo)管遠(yuǎn)側(cè)末端受到“剃刀效應(yīng)”式的剪切。而遇到極度紆曲的血管應(yīng)改用其他血管徑路入徑，同時(shí)介入醫(yī)師需熟練掌握頸部血管解剖及常見變異，以上均是避免和減少這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效方法。

李偉等報(bào)道1例及楊偉憲等報(bào)道8例PCI術(shù)后縱隔血腫患者，采用保守治療均獲得成功[2]。但由于鎖骨與肋骨的存在，導(dǎo)致局部壓力無效應(yīng)用，大多數(shù)情況下鎖骨下動(dòng)脈和頭臂干動(dòng)脈穿孔的保守治療受到阻礙。同時(shí)甲狀腺下動(dòng)脈本起源于鎖骨下動(dòng)脈的甲狀腺干的分支，而本例甲狀腺下動(dòng)脈變異直接起源于鎖骨下動(dòng)脈，張樺等[3]發(fā)現(xiàn)在行甲狀腺切除術(shù)處理異常甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，與起于甲狀頸干的同名動(dòng)脈相比，變異動(dòng)脈內(nèi)壓力必將增大，造成出血的可能性將會(huì)增大。此病例進(jìn)展性頸部血腫形成可能與上述原因有關(guān)。Habib等[4]報(bào)道了1例79歲的女性患者，在經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠脈介入術(shù)中發(fā)生鎖骨下動(dòng)脈穿孔，患者接受帶膜支架治療，效果良好。Arsanjani等[5]報(bào)道1例73歲男性患者在經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈支架置入的過程中發(fā)生失血性休克，造影證實(shí)右鎖骨下動(dòng)脈的1個(gè)分支血管-心包橫膈膜動(dòng)脈發(fā)生穿孔大出血，經(jīng)彈簧圈栓塞穿孔動(dòng)脈后，患者轉(zhuǎn)危為安。本病例損傷的甲狀腺下動(dòng)脈處穿孔部位與椎動(dòng)脈極為接近。甲狀腺下動(dòng)脈本身細(xì)小，可導(dǎo)致帶膜支架和彈簧圈栓塞無效，如行帶膜支架則可能完全阻塞椎動(dòng)脈，導(dǎo)致腦梗死甚至死亡。本例患者病情進(jìn)展快，術(shù)中嚴(yán)重活動(dòng)性出血，血腫阻塞氣道，出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行環(huán)甲膜穿刺并同時(shí)快速氣管插管，保證呼吸道通暢，同時(shí)予以維持生命體征、支持治療，在彈簧圈封堵、明膠海綿栓塞無效情況下，及時(shí)轉(zhuǎn)入外科手術(shù)結(jié)扎，達(dá)到有效止血的目的。術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)一系列治療措施，也是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。目前甲狀腺下動(dòng)脈變異幾率未有報(bào)道，出現(xiàn)異常血管破裂大出血，這就要求介入醫(yī)師嚴(yán)格熟練掌握常見危急重癥處理技巧，如環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、心包穿刺等。遇到復(fù)雜情況時(shí)應(yīng)增強(qiáng)預(yù)防并發(fā)癥的警惕性，一旦發(fā)生，不必慌張，沉著應(yīng)對(duì)，及時(shí)處理，避免臨床不良事件的發(fā)生。

頸部或縱隔血腫是經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠脈介入術(shù)罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，需引起醫(yī)務(wù)人員高度重視。頸部或縱隔血腫重點(diǎn)在于預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵是術(shù)者準(zhǔn)確、熟練的穿刺技術(shù)，操作輕柔，正確壓迫止血，以及嚴(yán)格掌握抗凝劑用量，熟練掌握頸部血管解剖及常見變異等。早期評(píng)估、及時(shí)識(shí)別、精確的治療和密切監(jiān)測(cè)對(duì)致命并發(fā)癥的成功治療都是至關(guān)重要的。