住院待手術(shù)老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者衰弱現(xiàn)況及其影響因素分析

方雯，王秀紅*，汪俊華，蔣芝月，董亮宏，李璟

本研究價值及局限性：

（1）本研究顯示住院待手術(shù)老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）患者衰弱的發(fā)生率較高（67.8%），且家庭人均月收入、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、膝關節(jié)疼痛年限、修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）評分是其衰弱的影響因素；醫(yī)護人員應關注該人群術(shù)前的衰弱評估，從而制定更為科學合理的診療護理計劃，以促進老年KOA患者術(shù)后身體功能的全面康復。

（2）由于時間、人力及物力等限制，本研究僅以目的抽樣法選取貴州省3所三級甲等綜合醫(yī)院骨科病區(qū)待手術(shù)老年KOA患者為調(diào)查對象進行調(diào)查，樣本代表性有限，建議之后的研究者擴大樣本量，進一步驗證本研究結(jié)論。另本研究為橫斷面研究，在分析其影響因素時存在一定的局限性，尚需通過高質(zhì)量的隊列研究進一步驗證住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱的影響因素。

衰弱是指以與年齡相關的生理系統(tǒng)儲蓄功能下降或多系統(tǒng)失調(diào)為特征，導致機體脆性、易損性增加及抗應激能力減退的一種非特異性狀態(tài)，其核心是外界較小刺激即可引發(fā)一系列臨床不良事件［1］。隨著全球老齡化進程的加劇，老年人手術(shù)率也逐年上升［2］。目前膝關節(jié)置換術(shù)是治療晚期嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）的最佳方法，可顯著改善老年患者日常生活質(zhì)量［3］。據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年約有110萬人接受膝關節(jié)置換術(shù)，并以11%的速度遞增，且多以65～74歲的老年人為主［4］。然而，手術(shù)本身即是一種較大的應激源，易引起機體內(nèi)分泌、代謝和免疫功能的失衡。老年患者一旦合并衰弱，將會導致機體處于顯著、不成比例的代償失調(diào)狀態(tài)，極大增加手術(shù)風險，且更易發(fā)生術(shù)后效果不佳及不良結(jié)局［5］。研究表明，術(shù)前伴衰弱的老年患者存在更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、再入院率及生活質(zhì)量顯著下降等嚴重不良結(jié)局，同時也極大增加了健康資源消耗及醫(yī)療費用、延長了住院時間［6-8］。因此，術(shù)前對老年患者的衰弱狀態(tài)進行全面評估有助于改善其預后。目前國內(nèi)聚焦于老年KOA患者術(shù)前衰弱的研究報道較少，鑒于此，本研究運用衰弱篩查量表（FRAIL量表）評估住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱現(xiàn)狀，并分析其影響因素，旨在使醫(yī)護人員關注該人群的衰弱狀況和評估，為科學制定臨床診療計劃提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用目的抽樣法，選取2018年11月—2019年4月于貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、貴州省骨科醫(yī)院和貴陽市第四人民醫(yī)院骨科病房住院待手術(shù)的符合納入標準的230例老年KOA患者為調(diào)查對象。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)醫(yī)生確診為KOA，且即將接受初次單側(cè)全膝關節(jié)置換；（3）能進行口頭及書面溝通或在視、聽校正后溝通無障礙。排除標準：（1）半年內(nèi)有下肢手術(shù)史；（2）合并精神疾病、不能完成本研究各項指標測量或不愿配合。本研究獲得貴州醫(yī)科大學人體試驗倫理委員會批準（批件號：2019-100），且調(diào)查對象均為自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 問卷工具和內(nèi)容

1.2.1 一般情況調(diào)查表 在參考相關文獻［9-12］的基礎上自行設計一般情況調(diào)查表，主要內(nèi)容包括性別、年齡、民族、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、現(xiàn)存子女數(shù)、家庭人均月收入、目前工作情況、既往從事的工作性質(zhì)、醫(yī)療費用支付方式、過去半年住院史、是否使用步行輔助工具、使用步行輔助工具類型、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、膝關節(jié)疼痛年限、患慢性病種類。

參考《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》［13］中的分級標準：體質(zhì)量過輕（BMI＜18.5 kg/m2）、正常體質(zhì)量（BMI為 18.5～23.9 kg/m2）、超重（BMI 為 24.0～27.9 kg/m2）、肥胖（BMI≥ 28.0 kg/m2）。本研究中將 BMI＜18.5 kg/m2或BMI≥ 24.0 kg/m2者統(tǒng)稱為 BMI異常；BMI為 18.5～23.9 kg/m2者統(tǒng)稱為BMI正常。

1.2.2 FRAIL量表 該量表由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組于2008年提出，適用于臨床老年衰弱人群的篩查［14-15］。該量表包括自述疲乏感、抗阻力活動能力下降、自由活動能力下降、多種疾病共存（≥5種）、體質(zhì)量減輕共5項；每項1分，總分為5分，＞2分即為衰弱。

1.2.3 修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R） 該量表最初用于評估兒童的疼痛強度，之后被應用于老年人的疼痛評估；該量表從左到右共有6個代表疼痛的表情，依次對應的疼痛評分為0、2、4、6、8、10，其中0分表示無痛，2分及以上表示有疼痛，分數(shù)越高表明疼痛越重［16］。

1.2.4 美國膝關節(jié)協(xié)會評分表（AKS） 該評分表由美國膝關節(jié)協(xié)會于1989年制訂，主要包括關節(jié)性評分和功能性評分兩大部分，屬于一種綜合評分［17］，其中關節(jié)性評分主要包括對關節(jié)疼痛、活動度及穩(wěn)定性的評估；功能性評分主要是對患肢的行走能力及自主上下樓梯等運動功能進行評估。AKS評分劃分為優(yōu)（80～100分）、良（70～79分）、一般（60～69分）、差（＜60分）4個等級［18］。AKS具有良好的信效度，Cronbach's α 系數(shù)為 0.88，重測信度為 0.93［19］。

1.2.5 膝關節(jié)屈曲度的術(shù)前測量 膝關節(jié)屈曲度的測量方法由美國骨科醫(yī)師協(xié)會于1988年制定［20］。測量時患者取俯臥位，使用標準的醫(yī)用量角器在患側(cè)下肢完全伸展的狀態(tài)下測量膝關節(jié)的主動屈曲度。本研究中使用的醫(yī)用量角器型號為KH-JDC。

1.3 方法及質(zhì)量控制 采用統(tǒng)一設計的調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范化培訓的調(diào)查員以面對面逐一詢問并填寫的方式進行問卷調(diào)查。所有問卷當場回收檢查，如有缺項漏項應當場補充，如有疑問應重新進行詢問核實，以保證問卷的完整性和真實性。

1.4 統(tǒng)計學方法 收集的原始數(shù)據(jù)由雙人錄入Excel軟件，采用IBM SPSS Statistics 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷230份，有效回收率100.0%。

2.2 住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱現(xiàn)狀 住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱發(fā)生率為67.8%（156/230）。5項衰弱指標發(fā)生率由高到低依次為：抗阻力活動能力下降206例（89.6%）、自由活動能力下降177例（76.9%）、自述疲乏感153例（66.5%）、體質(zhì)量減輕56例（24.3%）、多種疾病共存8例（3.5%）。

2.3 衰弱與非衰弱的住院待手術(shù)老年KOA患者一般情況及FPR-R評分、AKS評分、膝關節(jié)屈曲度比較 衰弱與非衰弱的住院待手術(shù)老年KOA患者年齡、家庭人均月收入、過去半年住院史、是否使用步行輔助工具、使用步行輔助工具類型、BMI、膝關節(jié)疼痛年限、患慢性病種類、FPS-R評分、AKS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；衰弱與非衰弱的住院待手術(shù)老年KOA患者性別、民族、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、現(xiàn)存子女數(shù)、目前工作情況、既往從事的工作性質(zhì)、醫(yī)療費用支付方式、膝關節(jié)屈曲度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.4 住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析 以住院待手術(shù)老年KOA患者是否發(fā)生衰弱為因變量（賦值：0=非衰弱，1=衰弱），以表1中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量（賦值見表2），進行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，家庭人均月收入、BMI、膝關節(jié)疼痛年限、FPS-R評分是住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱的發(fā)生率較高 本研究結(jié)果顯示，住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱發(fā)生率為67.8%，高于MEESSEN等［12］采用格列寧根衰弱指標量表（GFI）對晚期髖關節(jié)骨性關節(jié)炎和KOA患者術(shù)前衰弱的調(diào)查結(jié)果，考慮可能與選用的衰弱評估工具及患者地域、經(jīng)濟條件、文化程度等因素不同有關。運用FRAIL量表，侯蘋等［21］調(diào)查了老年冠心病患者衰弱情況，夏魁等［22］調(diào)查了老年慢性阻塞性肺病患者衰弱現(xiàn)況，程燕等［23］調(diào)查了老年高血壓住院患者衰弱現(xiàn)況，其衰弱發(fā)生率分別為39.6%、30.8%和30.7%，本研究結(jié)果均高于上述研究結(jié)果，可能與本研究納入的研究對象為住院待手術(shù)老年KOA患者有關，且此類患者常伴隨膝關節(jié)疼痛、僵硬、運動功能受限及日常活動能力減退，到疾病晚期甚至可能出現(xiàn)殘疾、生活不能自理。本研究結(jié)果顯示，抗阻力活動能力下降（206例）、自由活動能力下降（177例）、自述疲乏感（153例）是住院待手術(shù)老年KOA患者出現(xiàn)最多的3項衰弱問題；分析其原因可能為：老年KOA患者由于增齡及疾病引起膝關節(jié)疼痛、僵硬及運動功能受損等原因，導致日?；顒幽芰p退，且部分患者由于恐懼肢體活動會導致疼痛加重，對日?；顒赢a(chǎn)生抗拒心理反應，使機體長時間處于低活動水平或久坐不動狀態(tài)，導致身體活動量不足，引發(fā)肌肉減少及骨骼肌肉量下降，從而導致患者易出現(xiàn)抗阻力活動能力下降、軀體自由活動能力下降及疲乏感等。既往研究亦表明，低水平的身體活動量、疲乏對老年患者的生理及心理健康均具有負性影響，并可促使其生活質(zhì)量下降，加速其衰弱的發(fā)生發(fā)展［24］。由此提醒醫(yī)護工作者應高度重視住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱的評估，并綜合其整體情況擬定更加科學合理的診療方案，以延緩住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱的發(fā)生和發(fā)展，減少因衰弱而導致的臨床不良事件發(fā)生。

表2 住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱影響因素的二分類Logistic回歸分析賦值Table 2 Variables assignment of binary Logistic regression analysis for influencing factors of preoperative frailty in elderly patients with knee osteoarthritis undergoing surgery

表3 住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis for influencing factors of preoperative frailty in elderly patients with knee osteoarthritis undergoing surgery

表1 衰弱與非衰弱的住院待手術(shù)老年KOA患者一般情況及FPR-R評分、AKS評分、膝關節(jié)屈曲度比較Table 1 Comparison of general conditions，F(xiàn)PS-R scores，AKS score and knee flexion between elderly knee osteoarthritis patients with preoperative frailty and without undergoing surgery

3.2 家庭人均月收入低的住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱發(fā)生風險較高 本研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入對住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱的發(fā)生有影響，家庭人均月收入≤2 000元者衰弱發(fā)生風險是＞4 000元者的12.598倍〔95%CI（2.771，57.272），P=0.001〕，可能原因是老年人收入越高、可利用的醫(yī)療服務資源越多，自我價值感及獨立支配感越強，自我效能也隨之增高；自我效能可充分調(diào)動老年人的自身潛能，改善情緒，增加信心及有效改善其自我護理能力，從而提高生活質(zhì)量［25-26］。同時，經(jīng)濟上的寬裕可增加老年人對健康的重視程度，使其更加積極地參與自身保健及建立各項健康行為，在很大程度上延緩了生理功能的衰減速度。本研究230例住院待手術(shù)老年KOA患者的家庭人均月收入水平總體較低，分析原因為貴州省屬于西部欠發(fā)達地區(qū)，與發(fā)達地區(qū)相比，經(jīng)濟總量小、人均收入普遍較低。另外，本研究結(jié)果還顯示，家庭人均月收入≤3 000元的老年患者共158例，占總?cè)藬?shù)的68.7%，其中發(fā)生衰弱者共121例，占衰弱總數(shù)的77.6%。由此提示，政府應加倍重視對貧困地區(qū)老年患者實施幫扶計劃，建立完善的救助體系，提供公益性的醫(yī)療護理服務，增加醫(yī)療資源的可利用度，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，延緩老年患者衰弱進程。

3.3 BMI異常的住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱發(fā)生風險較高 本研究結(jié)果顯示，BMI異常的住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱發(fā)生風險是BMI正常者的3.007倍〔OR=3.007，95%CI（1.426，6.339），P=0.004〕，與RIETMAN等［27］研究相近，分析原因可能為：BMI＜18.5 kg/m2或 BMI≥ 25.0 kg/m2均可導致相關疾病或癥狀的發(fā)生。BMI＜18.5 kg/m2時，老年KOA患者處于消瘦水平，該狀態(tài)下患者因受生理及病理因素的影響，以致蛋白質(zhì)及維生素D等營養(yǎng)素攝入不足或吸收障礙而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、負氮平衡，造成肌肉質(zhì)量下降及肌力減退等情況，進而增加患者衰弱發(fā)生風險［28］；而當BMI≥25.0 kg/m2時，老年KOA患者處于超重或肥胖水平，一定程度上說明其可能伴隨飲食習慣或運動鍛煉行為的不合理，易導致衰弱的發(fā)生［29］。相關研究顯示，BMI≥25.0 kg/m2與骨性關節(jié)炎、動脈粥樣硬化、高血壓或糖尿病等疾病的發(fā)生有著密切聯(lián)系，當三者同時存在時，疾病會混淆BMI與衰弱之間的相關性，但當以上疾病被控制后，BMI≥25.0 kg/m2與衰弱之間仍存在相關性［30］。因此，提示臨床醫(yī)護人員應高度重視BMI異常的住院待手術(shù)老年KOA患者，對于BMI＜18.5 kg/m2的老年KOA患者應積極給予營養(yǎng)支持，改善機體營養(yǎng)不良的狀態(tài)；對于BMI≥25.0 kg/m2的老年KOA患者應及時制訂合理的干預措施控制體質(zhì)量，并實施個體化的健康教育，使老年KOA患者有效地利用健康知識，積極主動建立合理的膳食結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)良好的生活方式和加強運動鍛煉，以減緩BMI異常的老年KOA患者衰弱的發(fā)生發(fā)展。

3.4 疼痛增加了住院待手術(shù)老年KOA患者發(fā)生衰弱的風險本研究單因素分析結(jié)果顯示，膝關節(jié)疼痛年限、FPS-R評分對住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱的發(fā)生有影響，與國外既往研究一致［11，31-32］。二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膝關節(jié)疼痛年限是住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱的影響因素，且膝關節(jié)疼痛年限≥6年的住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱的發(fā)生風險明顯高于膝關節(jié)疼痛年限為1～5年的老年患者，分析其原因可能為疼痛與機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)之間存在一定的關聯(lián)性。疼痛由于其多維的性質(zhì)，會同時影響多個生理系統(tǒng)，減少生理儲備、降低維持機體穩(wěn)態(tài)的能力，導致機體脆性、易損性增加及抗應激能力減退，易增加老年患者衰弱發(fā)生風險。另外，相關研究顯示，患有慢性疼痛的老年人由于恐懼活動鍛煉會導致疼痛加重或受傷等事件的發(fā)生，易對身體活動或運動鍛煉產(chǎn)生抗拒心理，常較少參與體育鍛煉，甚至拒絕身體活動，導致機體處于“病廢”狀態(tài)，嚴重者可影響其生活質(zhì)量并會引發(fā)一系列消極情緒如焦慮、抑郁等［33］。因此，疼痛所導致的身體活動能力下降、焦慮及抑郁狀態(tài)會增加老年KOA患者衰弱發(fā)生風險［34］。同時，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)PS-R評分＞6分的住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱發(fā)生風險是FPS-R評分4～6分者的 3.506倍〔95%CI（1.672，7.354），P=0.001〕，與SHEGA等［35］研究結(jié)果相近，因此提示臨床醫(yī)護人員應密切關注存在疼痛的住院待手術(shù)老年KOA患者，尤其是膝關節(jié)疼痛年限＞5年及疼痛程度為中、重度（FPS-R評分＞6分）的老年患者，注意對其疼痛給予充分的評估，積極治療和控制其疼痛癥狀，并對疼痛實施綜合的管理，提供個體化的整體護理，以延緩其衰弱的發(fā)生發(fā)展。

綜上，住院待手術(shù)老年KOA患者衰弱發(fā)生率較高（67.8%），同時易受家庭人均月收入、BMI、膝關節(jié)疼痛年限及疼痛程度多種因素的影響。臨床醫(yī)務人員應高度重視合并以上危險因素的住院待手術(shù)老年KOA患者，對其進行術(shù)前衰弱評估及篩查，從而制定更為科學合理的診療護理方案，預防或減緩老年KOA患者衰弱的發(fā)生發(fā)展。

志謝：感謝貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、貴州省骨科醫(yī)院及貴陽市第四人民醫(yī)院骨科病房對本研究的支持。

作者貢獻：方雯進行文章的構(gòu)思與設計，文獻、數(shù)據(jù)的整理與分析，文章撰寫和修訂；方雯、董亮宏、李璟負責研究的實施和數(shù)據(jù)的收集；王秀紅、汪俊華、蔣芝月負責文章的質(zhì)量控制及審校；王秀紅進行研究的可行性分析，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。