基于移動醫(yī)療的孕期盆底肌訓練方案的構(gòu)建

陳曉敏，胡英杰，陳玲，張焱，黃舒蓉，蔡文智

盆底功能障礙是女性的常見疾病，可能會對女性產(chǎn)生長期的影響［1］。妊娠是盆底功能障礙的危險因素，而在妊娠期盆底功能障礙中，尿失禁的發(fā)生率較高，不同孕周尿失禁的發(fā)生率為28.1%～51.5%［2-4］，對孕婦的日常生活、休閑、性生活等有著不良影響［5］。研究表明，盆底肌訓練是盆底功能障礙，尤其是尿失禁的一線治療手段［6］，但目前暫無針對孕期盆底肌訓練的干預方案。在盆底肌訓練過程中，依從性是影響訓練效果的重要因素，近年來，移動醫(yī)療廣泛應用于臨床，能有效提高治療依從性，改善臨床結(jié)果［7］。因此，本研究在文獻分析的基礎(chǔ)上，運用專家會議法，對通過循證研究擬定的基于移動醫(yī)療的孕期盆底肌訓練方案草案進行論證，以完善干預方案的內(nèi)容，提高孕婦的依從性，使其更符合我國的臨床實際，更具針對性、實用性和可操作性。

1 資料與方法

1.1 專家遴選標準 本研究根據(jù)專家會議法要求，根據(jù)所涉及的知識領(lǐng)域，按照代表性和權(quán)威性相結(jié)合的原則，確定專家遴選標準：（1）從事婦產(chǎn)科、康復科、泌尿外科的醫(yī)療及臨床護理、護理管理、護理教育專家等；（2）具有10年及以上工作經(jīng)驗；（3）醫(yī)療領(lǐng)域碩士及以上學歷，護理領(lǐng)域本科及以上學歷；（4）具有中級及以上職稱。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組 小組成員共10名，由醫(yī)療、護理、康復專家、軟件工程師及研究生組成。其中高級職稱3名（包括產(chǎn)科專家1名、護理專家1名、康復專家1名）、中級職稱3名、初級職稱4名。課題小組主要負責文獻檢索、質(zhì)量評價、擬定干預方案草案。

1.2.2 干預方案的構(gòu)建過程及內(nèi)容 由4名研究生查閱文獻，檢索策略為：檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library英文數(shù)據(jù)庫并輔以參考文獻追溯、手工檢索等方法，檢索自建庫以來至2018年12月公開發(fā)表的關(guān)于孕期盆底肌訓練研究的文獻。PubMed檢索 詞 為（"pelvic floor muscle exercises"［All Fields］OR "pelvic floor muscle training"［All Fields］） AND"pregnancy"［All Fields］）；Web of Science 和 Cochrane Library 檢索詞均為（［"pelvic floor muscle training" OR"pelvic floor muscle exercise"］ AND "pregnancy"）；提取信息，課題小組采用頭腦風暴法完成干預方案草案的構(gòu)建。經(jīng)課題小組討論，確立了基于移動醫(yī)療的孕期盆底肌訓練方案的框架結(jié)構(gòu)。

1.2.3 組織召開專家會議，進行專家論證

1.2.3.1 會議資料編制 在初步擬定的干預草案基礎(chǔ)上，設計專家會議資料，內(nèi)容包括：（1）會議說明，介紹研究背景、研究目的、填表說明及要求；（2）專家一般情況調(diào)查表，主要包括年齡、性別、學歷、職稱、工作年限、工作領(lǐng)域及專家對內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度；（3）基于移動醫(yī)療的孕期盆底肌訓練草案文本；（4）其他資料，如研究小組前期循證研究匯總的證據(jù)等。會議前征得專家的同意，通過電子郵件的方式將會議材料發(fā)送給專家，使其熟悉討論內(nèi)容，提高會議討論效果。

1.2.3.2 會議過程 研究小組負責人向參會專家介紹課題背景，明確本次會議主要討論內(nèi)容為以下三個方面：（1）確定基于移動醫(yī)療的孕期盆底肌訓練方案的結(jié)構(gòu)是否合理；（2）確定方案的各項內(nèi)容是否合適，有無需要修改的內(nèi)容；（3）APP功能設計是否合理，有無需要修改的內(nèi)容。在專家閱讀完相關(guān)材料后，研究小組負責人組織專家對方案進行討論，認真聽取并記錄專家意見，對不清楚的地方及時與專家確認，確保專家意見的準確性。在會議最后由課題小組成員現(xiàn)場統(tǒng)計專家意見結(jié)果，之后公布處理結(jié)果，再由專家討論、發(fā)表意見，最后舉手表決通過。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用頻數(shù)、百分率對專家一般情況進行描述性分析，采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻調(diào)研結(jié)果 共檢索到1 032篇文獻，其中PubMed 102 篇，Web of Science 28 篇，Cochrane Library 902篇，刪除重復文獻，閱讀題目和摘要后，文獻總數(shù)為88篇。閱讀全文后最終納入10篇文獻［8-17］。納入文獻的基本特征見表1。

2.2 孕期盆底肌訓練方案草案與框架 課題小組成員初步確定的孕期盆底肌訓練方案草案主要由四部分組成：知識宣講，盆底肌訓練的周期、頻率，情感支持和定期監(jiān)督。采用課題小組頭腦風暴法確定知識宣講的具體內(nèi)容，共5個方面的內(nèi)容；初步擬定孕期盆底肌訓練方式供專家討論選擇，見表2，訓練周期為每組動作重復8次，3組/d，5 d/周，持續(xù)3個月。

2.3 專家的基本情況 參加專家會議的專家共11名，其中男性1名（9.1%）、女性10名（90.9%）；年齡34～49歲，平均年齡（39.5±5.1）歲；工作年限為10～30年，平均（17.0±6.2）年；博士2名（18.2%），碩士5名（45.4%），本科4名（36.4%）；高級職稱6名（54.5%），中級職稱5名（45.5%）。專家一般情況見表3。

2.4 專家的權(quán)威程度 Cr由專家對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)（Ca）與熟悉程度（Cs）決定，計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。一般認為Cr≥0.7為可接受信度，＞0.8表示專家權(quán)威程度高。專家判斷依據(jù)及熟悉程度結(jié)果見表4～5。經(jīng)計算得出Ca為0.918，Cs為0.890，Cr為0.904，表明專家權(quán)威程度高。

2.5 專家論證結(jié)果

2.5.1 關(guān)于孕期盆底肌訓練方案的結(jié)構(gòu) 專家一致認可孕期盆底肌訓練內(nèi)容的設計，但維度的分配需稍做調(diào)整，重新調(diào)整過的孕期盆底肌訓練方案更有利于醫(yī)務人員統(tǒng)一實施健康教育和干預，也能提高孕婦對孕期盆底肌訓練的接受度。課題小組經(jīng)討論后采納專家的意見。

2.5.2 關(guān)于孕期盆底肌訓練方案的各項內(nèi)容 專家指出，每項干預應該在干預前和干預后做出評估，評估的指標應客觀量化，如評估孕婦活動耐力可使用六分鐘步行試驗，評估孕婦訓練依從性可使用盆底肌鍛煉自我效能量表。盆底肌訓練要循序漸進、由易到難，最好設置階段化訓練供用戶選擇以提高其訓練依從性和效果。專家提出，干預內(nèi)容不能完全依賴文獻調(diào)研，需結(jié)合目前的臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀進行完善，考慮到人種特征的差別，建議課題小組不能只調(diào)研國外指南和文獻，也應該結(jié)合國內(nèi)指南和國情進行修正。針對專家意見論證結(jié)果，最終孕期盆底肌訓練方案見表6。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies

表2 盆底肌訓練方式Table 2 The mode of pelvic floor muscle training in the draft program

表3 專家一般情況Table 3 General information of experts

表4 專家判斷依據(jù)自評結(jié)果〔n（%）〕Table 4 The self-assessment of the criteria for experts' evaluation

表5 專家熟悉程度自評結(jié)果〔n（%）〕Table 5 The self-assessed experts' familiarity

表6 基于移動醫(yī)療的孕期盆底肌訓練方案具體內(nèi)容Table 6 Contents of mobile health-based intra-pregnancy pelvic floor muscle trainning

2.5.3 關(guān)于APP功能及軟件實現(xiàn) 專家表示利用移動醫(yī)療的理念提高孕婦的依從性從而防治孕期尿失禁的發(fā)生這一設想合乎當前的需求并順應時代發(fā)展。由于臨床工作繁忙，醫(yī)務人員無法集中精力關(guān)注患者院外的生活方式，通過移動醫(yī)療，可以實現(xiàn)遠程干預，及時得到患者的信息，方便醫(yī)務人員進行管理，也方便醫(yī)患之間的交流。專家建議從使用者角度出發(fā)，了解患者真正的需求和興趣點，吸引患者持續(xù)使用：APP頁面設置應簡介明確，程序應簡便易操作，同時應號召相關(guān)醫(yī)務人員協(xié)助宣傳與指導，提高用戶使用積極性。應用APP內(nèi)定時提醒、短信提醒的方式等提醒用戶使用APP進行學習和鍛煉，還可以用激勵制度提高患者的依從性，比如提供預約就診、攢積分換禮品等。

經(jīng)課題小組討論，與會專家與課題小組達成共識，確定搭載盆底肌訓練的APP需具備注冊登錄、信息錄入、滿意度評價、互動圈、消息提醒、簽到打卡等功能，醫(yī)護端應具備欄目管理、推送信息管理、定時提醒管理、互動圈管理、用戶權(quán)限管理、統(tǒng)計分析管理等功能。

專家會議后，正式進行APP的設計與開發(fā)，目前APP已構(gòu)建完成，正在進行調(diào)試，調(diào)試完畢后正式進行臨床試驗研究，而孕期盆底肌訓練方案將在APP上以文字、圖片、視頻、動畫、線上咨詢師形式實現(xiàn)。

3 討論

3.1 構(gòu)建基于移動醫(yī)療的孕期盆底肌方案的意義 孕期尿失禁雖然不會危及生命，但給孕婦帶來了難言的痛苦［18-19］，還增加了其產(chǎn)后及遠期罹患尿失禁的風險［20-21］。本研究構(gòu)建的孕期盆底肌訓練方案以移動醫(yī)療APP作為搭載平臺，為臨床治療創(chuàng)造了一個新途徑，不僅能為患者提供生活方式的指導、治療提醒，還能解決依從性不高的問題［22-24］。因此，結(jié)合我國臨床現(xiàn)狀，制定基于移動醫(yī)療的系統(tǒng)化和個性化的孕期盆底肌訓練方案有利于引起醫(yī)務人員和患者對孕期盆底保健的重視，進而實現(xiàn)早期預防、早期治療，減少孕期及產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生，提高孕婦治療依從性和生活質(zhì)量。

3.2 基于移動醫(yī)療的孕期盆底肌訓練方案具有較高的可靠性 本研究以循證方法為構(gòu)建基礎(chǔ)，進行文獻檢索和質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)提取與匯總，在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實踐，初步擬定盆底肌訓練方案，保證了方案設置的可靠性。通過專家會議對方案進行論證，保證了方案的科學性和可操作性。本次與會專家在學歷、工作年限、職稱、專業(yè)方向等方面均有一定的代表性，涉及婦產(chǎn)科、泌尿外科、康復科、護理、教育、管理等各個領(lǐng)域，對孕期盆底肌訓練方案內(nèi)容的熟悉程度較高，Cr為0.904，表明與會專家具有較高的權(quán)威性，能對孕期盆底肌訓練方案內(nèi)容進行判斷及提出建設性意見。方案的討論建立在扎實的理論分析和豐富的臨床實踐上，具有較高的科學性和可行性。

3.3 基于移動醫(yī)療的孕期盆底肌訓練方案具有較強的針對性 本研究制定的方案內(nèi)容既能提前預防也能及時干預盆底功能障礙，有利于防治孕期及產(chǎn)后盆底功能障礙。文獻指出，并非所有的婦女都能主動去獲取或?qū)ふ遗c盆底功能相關(guān)的知識［25］，因此，對孕婦進行盆底相關(guān)知識宣講十分重要。本研究制定的方案對干預前后評估、干預內(nèi)容、干預頻率有詳細可量化的描述和指標，干預模塊簡潔清晰，有利于指導臨床規(guī)范執(zhí)行。動機和社會支持是刺激健康行為改變的因素［26］，因此，醫(yī)務人員及孕婦家屬需提供情感支持，鼓勵并督促患者進行訓練。此外，盆底肌訓練是防治尿失禁的有效手段［27］，HAHN等［28］對170例壓力性尿失禁患者進行盆底肌鍛煉，隨訪中發(fā)現(xiàn)僅有15%的尿失禁患者按醫(yī)囑堅持執(zhí)行盆底肌鍛煉，針對依從性這一關(guān)鍵問題，本課題小組利用移動醫(yī)療的優(yōu)點，對有針對性的操作設置定時提醒、短信提醒等。本研究采取進階式的訓練方案，孕婦能根據(jù)自身情況自由選擇，有利于提高其鍛煉的信心和依從性。

4 小結(jié)

本研究通過分析國內(nèi)外文獻的臨床證據(jù)，結(jié)合專家的臨床經(jīng)驗，最終通過專家小組會議法構(gòu)建了基于移動醫(yī)療的孕期盆底肌訓練方案，干預內(nèi)容主要包括知識宣講、功能評估、盆底肌訓練和情感支持、定期監(jiān)督五大方面內(nèi)容，為孕期盆底肌管理提供了較為科學且有針對性的參考依據(jù)。但由于時間和研究水平等限制，在循證研究中可能存在疏漏之處，對內(nèi)容的討論和分析可能存在偏差。未來課題小組將進一步開展臨床對照試驗，以驗證該方案的臨床效果，并結(jié)合臨床具體情況對方案內(nèi)容進行調(diào)整，以使方案更具操作性和實用性。

作者貢獻：陳曉敏、蔡文智進行文章的構(gòu)思與設計；陳曉敏、胡英杰、張焱、黃舒蓉負責文獻的檢索及資料提取；陳曉敏、胡英杰組織專家小組會議；陳曉敏負責論文的撰寫、修訂；陳玲進行研究的可行性分析；蔡文智負責文章的質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。