基于IMB模型的護理干預在腦卒中吞咽障礙患者中的應用

袁 俊，胡婷婷,胡琴艷

(南昌大學護理學院，南昌 330006)

腦卒中是臨床上常見的一種腦血管疾病，已成為我國第一大死因，新診斷患者的數(shù)量每年達250萬[1]。作為腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，吞咽障礙的發(fā)生率近年來迅猛增長，達到51%～73%[2]。腦卒中后吞咽障礙是指吞咽功能受損，導致個體不能正常進食，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、電解質(zhì)失衡，甚至誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者的康復治療和生活質(zhì)量，不但增加了治療護理的難度，而且給患者、家庭和社會造成了嚴重的負擔[3-4]。因此，如何改善吞咽功能、降低并發(fā)癥風險對腦卒中患者極為重要。信息-動機-行為技巧(IMB)模型是一種廣泛應用的行為改變理論模型，可以從多個角度預測研究對象的健康行為，并實施有針對性的行為干預，以促進良好的行為改變來恢復健康和預防疾病[5]。本文探討基于IMB模型的護理干預在腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年3月在南昌大學第四附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診治療的腦卒中后吞咽功能障礙患者80例，按信封法隨機分為對照組和干預組各40例。對照組男29例，女11例；年齡50～78歲，平均(65.32±5.31)歲；平均病程(6.73±5.63)個月。干預組男27例，女13例；年齡48～77歲，平均(63.32±7.81)歲；平均病程(6.47±5.78)個月。2組性別、年齡和平均病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

1)符合2006年中國中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)科專業(yè)委員會制定的腦卒中診斷標準[6]；2)經(jīng)洼田飲水試驗評定為吞咽障礙(3—5級)[7]；3)意識清楚，能正常交流；4)入院后能正常接受洼田飲水試驗的判定；5)沒有其他影響吞咽功能的疾病；6)患者知情且同意參加。

1.2.2 排除標準

1)其他疾病引起的吞咽功能障礙，如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、癡呆、環(huán)咽肌失遲緩癥，心理因素引起的吞咽困難；2)病情加重或有嚴重并發(fā)癥者；3)接受其他吞咽功能障礙治療者；4)中途退出者。

1.3 護理方法

在科室常規(guī)治療的基礎上，對照組接受常規(guī)護理，干預組在對照組基礎上實施基于IMB模型的護理干預，2組均進行4周的護理干預。

1.3.1 常規(guī)護理

患者入院后常規(guī)藥物治療病情穩(wěn)定48 h后進行常規(guī)護理，包括血壓、血糖、血脂等指標的監(jiān)測，健康宣教，飲食指導，培養(yǎng)良好生活習慣，常規(guī)訓練吞咽功能并定期評估。有疑問時責任護士負責解答，責任護士每天查房時口頭督促患者加強訓練。

1.3.2 基于IMB模型的護理

成立IMB管理小組，由護士長擔任組長進行統(tǒng)籌管理，組員包括4名主管護師、2名普通護士及1名醫(yī)生，護士長組織組員以小組討論形式進行培訓，包括腦卒中護理，IMB模型建立，信息、動機及行為技巧的護理干預流程。

1)信息干預：收集患者的相關(guān)信息，包括人口社會學資料和疾病相關(guān)資料，如醫(yī)療保險類型、疾病發(fā)生的原因、康復治療方案、心理狀態(tài)等，并根據(jù)患者情況進行及時地解答。尤其是在訓練之前，需要對患者進行康復訓練教育。

2)動機干預：了解患者的真實康復心理和最真實的需求和動機，建立積極健康的康復視角，穩(wěn)定患者情緒，積極與患者溝通，建立與患者之間的信任；在干預期間為患者制定個性化有效的康復措施，并及時和醫(yī)生反饋康復效果，且不斷調(diào)整以更好地促進患者康復。

3)行為技巧干預：由責任護士全程陪同護理，根據(jù)患者病情進行康復訓練。①準備訓練：坐在椅子或床上，雙手放在腹部前，先深呼吸3次，再左右搖頭轉(zhuǎn)頭各3次，聳肩、放松各3次。②初步訓練：主要是針對攝食有關(guān)的面部、口腔周圍肌肉進行機能訓練。③咳嗽訓練：患者反復咳嗽，清嗓子，促進喉部閉鎖的效果。④發(fā)聲訓練：坐于椅上，雙手支撐椅面做推壓運動，屏氣。然后突然松手，大聲用力發(fā)“a”音，強化聲門功能及軟腭肌力。⑤呼吸訓練：通過延長呼氣吸氣，控制呼吸能力。⑥屏氣吞咽：咀嚼-吸氣-屏住呼吸-吞咽-咳嗽-吞咽。這一訓練可改善進食步驟，進行聲門上吞咽，防止誤咽的發(fā)生。⑦攝食訓練：盡量取坐位或半臥位，初期選取一些糜爛狀食物，采用少食多餐的方法[8]。如果發(fā)生嗆咳，醫(yī)護人員或家屬需及時進行拍打，將食物殘渣排出?？祻陀柧氈v究適當，時間為30 min·次-1，1 次·d-1，5次·周-1，共治療4周，如有異常及不舒適及時通知醫(yī)生，并記錄康復訓練的效果。

1.4 評價指標

1)干預效果：通過洼田飲水試驗評定等級判定治療效果。

洼田飲水試驗評定標準：取坐位，飲溫開水30 mL，記錄將30 mL水飲完的過程和時間。正常1級：患者5 s內(nèi)可將30 mL水順利飲完，且無嗆咳；可疑2級：5 s內(nèi)可將30 mL水飲完，存在嗆咳；輕度異常3級：一次飲完水，用時>5 s，存在嗆咳；中度異常4級：分2次將水飲完，且用時>5 s，存在嗆咳；重度異常5級：多次嗆咳，10 s仍然無法將水飲完。

療效判定標準：治愈，吞咽困難癥狀消失，飲水試驗為1級；有效，吞咽困難癥狀改善，飲水試驗為2級；無效，干預后無明顯變化，飲水試驗3級及以上?？傆行?治愈+有效。

2)吞咽功能：采用經(jīng)口攝食功能量表(FOIS)[9-10]評分判定。

3)生活質(zhì)量：采用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[11]評價。該量表由11個維度中的總共44個條目組成，每個條目從差到好依次賦分值為1～5分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

護理干預后，干預組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較

2.2 2組洼田飲水試驗結(jié)果比較

護理干預前，2組洼田飲水試驗結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理干預后，2組洼田飲水試驗等級均明顯低于護理干預前(P<0.05)，且干預組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組洼田飲水試驗結(jié)果比較 例

2.3 2組FOIS評分比較

護理干預前，2組FOIS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理干預后，2組FOIS評分均明顯高于護理干預前(P<0.01)，且干預組FOIS評分明顯高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組FOIS評分比較 分

2.4 2組SWAL-QOL評分比較

護理干預前，2組SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理干預后，2組SWAL-QOL評分均明顯高于護理干預前(P<0.01)，且干預組SWAL-QOL評分明顯高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組SWAL-QOL評分比較 分

3 討論

3.1 提高腦卒中吞咽障礙患者的治療效果

有研究[12]指出，腦卒中吞咽障礙患者對康復訓練認識不足、心理因素等是影響其護理效果的重要原因。傳統(tǒng)的護理方法在形式和信息傳播方面相對簡單，以灌輸式教育為主，無法及時全面評估溝通?；颊邔鹘y(tǒng)的健康教育接受度較低，護理效果較差。本研究結(jié)果顯示干預組的護理效果高于對照組，與周建儀等[13]的研究結(jié)果一致。IMB模型主要運用于高危群體的行為干預，近年來陸續(xù)被引用于慢性病患者中，可以從不同角度預測受試者的健康行為，并實施有針對性的行為干預，以提高護理效果[14]。

3.2 提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能

本研究結(jié)果顯示，護理干預后干預組患者的洼田飲水試驗分級明顯低于對照組，F(xiàn)OIS評分高于對照組，提示應用IMB模型可以提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能：首先，IMB模型的應用可以提高腦卒中吞咽障礙患者對康復訓練的認知，認知的提高有利于患者吞咽功能的恢復。其次，干預組更加注重個體化護理干預，個性化的信息支持使患者得到針對性的康復訓練，在動機性干預中協(xié)助患者制定個性化的康復訓練目標及計劃，并定期評估和反饋。這與趙丹等[15]的研究中應用特定的穴位按壓提高腦梗死吞咽困難患者康復效果的結(jié)果一致。再次，在行為技巧干預中專人進行行為指導和監(jiān)督，可以降低患者康復訓練的盲目性，及時糾正和調(diào)整，讓腦卒中吞咽障礙患者達到更有效的效果。

3.3 提高腦卒中吞咽障礙患者的生活質(zhì)量

慢性疾病康復治療的主要目標之一是提高患者的生活質(zhì)量，存在吞咽障礙的腦卒中患者也是如此。而吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，患者通常會有不同程度的心理障礙，焦慮、煩躁，加重疾病或阻礙疾病的康復。本研究結(jié)果顯示，基于IMB模型的干預組患者吞咽障礙患者SWAL-QOL評分高于對照組，提示應用IMB模型可以提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。本研究從信息、動機和行為技巧三方面進行整體干預，以患者為中心，從腦卒中患者的康復需求出發(fā)給予信息支持，增強患者康復訓練的動機和信念，并通過系統(tǒng)個性化指導和監(jiān)督確保了康復訓練的有效性，使腦卒中患者可以更積極、更規(guī)范地進行鍛煉，從而促進患者生活質(zhì)量的提高。

3.4 小結(jié)

腦卒中護理干預的目的是減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進疾病的康復，提高患者的生活質(zhì)量[16]。本研究基于IMB模型對腦卒中吞咽障礙患者進行了個性化的護理干預，能改善患者吞咽功能，有效提高患者的護理效果及生活質(zhì)量，具有一定的臨床指導意義。