ICU患者口渴干預的研究進展

張小雪，何朝珠

(1.南昌大學第二附屬醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護室； 2.南昌大學護理學院，南昌 330006)

口渴是一種引起人喝水欲望的感覺和主觀感受，是身體失衡的一種表現[1]，是危重癥患者經歷的一種強烈的、痛苦的、普遍的感受[2]。危重患者常常感到極度口渴，PUNTILLO[3]等設計調查10種常見癥狀，171例ICU患者完成405次癥狀評估，結果顯示，70.8%的患者經歷了中等程度以上的口渴，甚至超過了疼痛和焦慮?；颊呖谇桓稍?、唾液分泌減少，菌群失調，細菌大量滋生，容易引起口臭、口腔黏膜繼發(fā)性感染及逆行性肺部感染等發(fā)生，同時口渴引起的焦慮可導致患者睡眠障礙，有研究[4]顯示持續(xù)24 h以上的強烈口渴會增加譫妄的風險。盡管口渴是ICU患者普遍存在的癥狀，但由于許多危重患者存在溝通障礙，無法報告，ICU醫(yī)護人員又忙于重要臟器的治療及搶救，導致對口渴的認識及干預不足[5]。文章從ICU患者口渴發(fā)生的原因及相關危險因素、干預措施等方面進行綜述，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 口渴發(fā)生的機制

口渴主要分為滲透性口渴和低血容量性口渴[6-7]。

1.1 滲透性口渴

滲透性口渴的主要決定因素是血清鈉濃度，正常值為135～145 mmol·L-1，當血清鈉濃度超過正常范圍時，便會引起高鈉血癥，垂體的滲透壓感受器細胞會出現脫水[8]278。血漿滲透壓受到嚴格控制，只要比正常范圍高出1%～2%，就會刺激興奮性輸出的增加，從而觸發(fā)抗利尿激素的釋放和口渴感的產生[9]。

1.2 低血容量性口渴

正常情況下，細胞內外容積維持著平衡狀態(tài)，當這種體液平衡受到干擾時，機體就會通過觸發(fā)負反饋系統(tǒng)引發(fā)口渴信號以恢復這種平衡。低血容量性口渴與血管內容量以及血壓的變化有關，出血、嚴重的嘔吐、腹瀉、利尿等情況下，有效循環(huán)血容量降低，都可引起口渴促發(fā)飲水行為[10]。

1.3 其他口渴

當體液容量及滲透壓正常，各種因素導致口腔唾液分泌減少、口腔黏膜干燥，也會引發(fā)口渴反應[11]。例如：干燥綜合征的患者唾液分泌減少常伴有口渴感[12]；某些抑制腺體分泌的抗膽堿藥也會引發(fā)口渴[13]；經口氣管插管或被迫張口呼吸的患者也常有口干、口渴的癥狀[14]。主要是因為人體的口腔中也分布著一些口咽感受器，這些周圍感受器在體液調節(jié)中發(fā)揮著重要的補充作用。

2 ICU患者口渴的現狀

口渴是人體對水的一種令人難以抗拒的渴望，有研究顯示100例ICU患者中70%的患者有中度至重度口渴[15],36例氣管切開術患者中有80%也有這種感覺[16]。KJELDSEN等[17]對經口氣管插管的清醒患者于拔除插管后1～2 d進行深入訪談，患者表示“從我醒來那一刻，我就覺得口渴，直到我再次睡著”“我的嘴里就像含著沙子”，這與HOLM等[18]的研究結果一致。孫小妹[19]調查發(fā)現，70%的患者機械通氣期間感覺口渴，存在飲水需求。喝水是人類最基本的需求，而危重患者被剝奪了這一需求，患者就會產生飲水渴望。KARLSSON等[20]描述了患者在ICU期間經歷不同飲水的渴望，在最危重的階段，患者不會飲水渴望，但隨著病情的恢復，患者的渴望也在發(fā)生變化。

3 ICU患者口渴的影響因素

危重患者發(fā)生口渴的原因主要分為環(huán)境、疾病、藥物與治療、心理4個方面。

3.1 環(huán)境因素

ICU病房相對濕度以50%～60%為最適宜，濕度太低時，空氣干燥，水分蒸發(fā)快，可引起口干舌燥、咽部疼痛、煩躁口渴等癥狀[21]。ICU為層流病房，患者易出現不顯性失水，口腔黏膜干燥，這些都會增加危重患者口渴的發(fā)生。

3.2 疾病因素

常導致口渴的疾病有：中重度心力衰竭[22]、胃腸道疾病[23]、腎功能衰竭[24-26]、內分泌紊亂[27]等。中重度心力衰竭患者，為了減輕循環(huán)負荷，緩解水鈉潴留，常常在利用利尿劑的基礎上，嚴格限制水鈉攝入。ICU胃腸道疾病多伴有高熱、嘔吐、腹瀉等癥狀，易導致體液丟失，從而引起口渴。腎功能衰竭患者口渴可能與高鈉飲食、唾液流量降低、唾液腺損害、透析過程中脫水過多導致循環(huán)血量不足及合并糖尿病有關[28]。

3.3 藥物與治療因素

有研究[23]顯示，對口渴影響顯著的藥物為阿片類藥物和利尿藥，阿片類藥物每增加50 mg，發(fā)生口渴幾率增加1.26倍；呋塞米每增加30 mg，口渴幾率增加1.4倍。阿片類藥物可部分作用于下丘腦口渴中樞，引起口渴中樞興奮，口渴產生。呋塞米是一種利尿劑，會增加滲透壓，從而引起口渴，但是關于利尿藥如何影響口渴的相關研究較少。此外，抗抑郁藥、抗高血壓藥、抗膽堿能藥物等也與口渴有關。機械通氣是許多危重患者進入ICU病房后的一個治療手段，經口氣管插管患者因其口腔無法閉合，不能經口進食，易造成口腔內水分蒸發(fā)和唾液分泌減少，導致患者口渴，甚至出現口唇干裂[29]?？诳适沁B續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的一個常見并發(fā)癥。危重患者液體管理中出入量負平衡也會增加口渴發(fā)生。

3.4 心理因素

ICU環(huán)境會對患者產生特定的精神壓力而造成口渴[30]。BULTHUIS等[31]研究發(fā)現，當機體恐懼焦慮時，杏仁核-下丘腦-腦干-迷走神經通路興奮，患者唾液流速會下降，易出現口渴。

4 ICU患者口渴的干預措施

4.1 棉簽蘸水

臨床最常用的方法為棉簽蘸水濕潤口唇，由于棉簽表面積是有限的，單次濕潤面積小，濕潤效果不好，常常需要反復多次蘸水才能達到較為滿意的濕潤效果,耗費時間。同時,棉簽很難濕潤咽喉部,濕潤過深易導致惡心。浸泡后棉簽容易棉絮脫落、存在誤食的風險等因素導致棉簽使用效果不理想。用棉簽濕潤口唇，由于口唇沒有角質層，水的蒸發(fā)帶走更多的水分，患者口唇出現越涂越干的癥狀[32]。

4.2 冰棒解渴

CONCHON等[1]對圍術期患者用冰棒緩解口渴，結果顯示，冰棒緩解口渴的效果比常溫水的效果提高了37.8%，冰棒緩解患者術后口渴的效果優(yōu)于常溫水。VAN BELZEN等[33]研究了不同溫度、質地、風味和含糖量的產品緩解口渴的效果，結果顯示，冷固體、調味制品比冷液體和無調味劑產品更能解渴。因為冷固體與口腔接觸時間更長，會增加唾液分泌，低溫可激活TRPM8冷受體，通過冷刺激使得分布在口腔黏膜的M8瞬時受體電位通道激活，此時無需攝入大量水分就會有舒適滿足感，同時口渴不適感也會得到緩解[8]278-286，[34]。冰棒是由固體、低溫和有味道的成分組成的混合物，與其他止渴制品相比，效果更好。但是這種解渴方式還沒有在危重患者中實施，其安全性及可行性還有待研究。

4.3 集束化措施解渴

PUNTILLO等[35]采用“冰棉簽濕潤口唇，冰滅菌水噴霧噴口腔，薄荷醇保濕”對ICU口渴患者進行干預，結果顯示，這種集束化措施可以有效地降低患者的口渴程度。通過噴霧器噴冷水刺激口咽部促進唾液分泌，不需要吞咽液體到胃內的止渴療法更適合禁食及不能吞咽的危重患者。薄荷醇的清涼感會增加吸收性的飽腹感，且薄荷醇的薄荷味可以給人帶來愉悅感。但是機械通氣患者在集束化護理措施中的研究樣本量較小，未來還需要加大樣本量展開多中心研究，以增強集束化措施的可推廣性。

5 小結

目前，盡管口渴是危重患者一種普遍和強烈的癥狀，但口渴改善一直不是研究重點。國內外多是關于訪談類的質性研究，進行干預的研究較少。經口氣管插管患者因其不能表達，易被醫(yī)務人員忽視，難以忍受的口渴又不能通過經口大量飲水得到緩解，如何安全有效地解決口渴成為臨床棘手的問題。今后應開展經口氣管插管口渴患者的專項干預研究，以期緩解患者口渴癥狀，提高患者舒適性。