DRGs付費(fèi)制度對(duì)推動(dòng)臨床路徑發(fā)展的探析

呂澤欽

摘 要：DRGs付費(fèi)制度的實(shí)施顯著控制了醫(yī)療費(fèi)用高速增長(zhǎng)局面，臨床路徑在保障患者醫(yī)療費(fèi)用降低、獲取較優(yōu)的醫(yī)療水平中起到關(guān)鍵性作用。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革環(huán)境下，DRGs付費(fèi)制度與臨床路徑相互促進(jìn)、共同發(fā)展，DRGs付費(fèi)制度顯著推動(dòng)臨床路徑效益提升、進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑的精細(xì)化水平，二者有機(jī)應(yīng)用在促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面功效卓著，極大優(yōu)化醫(yī)療診斷的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

關(guān)鍵詞：DRGs;付費(fèi)制度;醫(yī)療資源;成本;臨床路徑

診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）在美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用攀升的背景下應(yīng)運(yùn)而生，有效控制了醫(yī)藥費(fèi)用高速增長(zhǎng)、緩解醫(yī)療資源浪費(fèi)問(wèn)題。具體而言，DRGs將具有相似臨床過(guò)程和費(fèi)用消耗的病例劃分至500-600個(gè)診斷相關(guān)組，組內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用相同，基于運(yùn)算模型確定同一組患者的醫(yī)療費(fèi)用。DRGs付費(fèi)制度實(shí)施有效保障了患者、醫(yī)院以及醫(yī)療保險(xiǎn)的共同利益，緩解了醫(yī)療費(fèi)用支付的諸多矛盾。DRGs付費(fèi)制度突出功能在于提升了醫(yī)療服務(wù)透明度、優(yōu)化醫(yī)院績(jī)效、提高醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的管理水平。DRGs是解決醫(yī)療費(fèi)用的有效制度，臨床路徑則是提升醫(yī)療質(zhì)量的治療模式，以解決某一疾病為目標(biāo)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式與程序，以醫(yī)學(xué)證據(jù)為核心生成醫(yī)療診斷方案，具有縮減醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量的作用。信息化醫(yī)療領(lǐng)域，DRGs付費(fèi)制度與臨床路徑各司其職，DRGs付費(fèi)制度呈現(xiàn)顯著的推動(dòng)臨床路徑發(fā)展作用。

一、DRGs付費(fèi)制度推動(dòng)臨床路徑效益的提升

DRGs付費(fèi)制度目的是以定額付費(fèi)為載體，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于診療質(zhì)量、診療效率的重視程度，良好解決政府、醫(yī)院、患者等利益主體間的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)為獲取較高成本效益的治療模式、增強(qiáng)臨床診療效果、優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量，考慮多重影響因素構(gòu)建了臨床路徑治療模式，其優(yōu)點(diǎn)是最大限度提升醫(yī)院診療的成本效益，該治療模式下使用多數(shù)醫(yī)院可執(zhí)行的治療方法治愈的病人在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)復(fù)發(fā)入院，是醫(yī)療診斷領(lǐng)域的一大技術(shù)革新?；谏鲜龇治隹芍珼RGs付費(fèi)制度與臨床路徑的本質(zhì)目標(biāo)吻合，均為激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療管理、改善醫(yī)療質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療資源、提升醫(yī)療診斷的效率與效益。同時(shí)二者核心思想存在差異，DRGs付費(fèi)制度以控制治療費(fèi)用為主，臨床路徑更加重視患者的生命安全，兩種制度實(shí)現(xiàn)了雙向驅(qū)動(dòng)發(fā)展的局面。

在這種驅(qū)動(dòng)發(fā)展機(jī)制中，DRGs付費(fèi)制度對(duì)于臨床路徑的驅(qū)動(dòng)在于提升其經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，首先，DRGs付費(fèi)制度用于評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效。DRGs實(shí)施的前提是對(duì)疾病分組，創(chuàng)造了對(duì)比不同醫(yī)院患者治療費(fèi)用與治療效果的條件，在同一區(qū)域內(nèi)，對(duì)比各個(gè)醫(yī)院患者治療所需的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等因素即可評(píng)估醫(yī)院績(jī)效的優(yōu)劣。當(dāng)前醫(yī)院診療的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)超過(guò)DRGs均值則視為其消耗較大，扣除醫(yī)院績(jī)效分值;反之則增加醫(yī)院績(jī)效分值。醫(yī)院績(jī)效評(píng)估項(xiàng)目與DRGs指標(biāo)的對(duì)應(yīng)關(guān)系如表1所示。為提升醫(yī)院評(píng)估績(jī)效，院方與醫(yī)務(wù)工作人員積極優(yōu)化DRGs指標(biāo)，改善醫(yī)療質(zhì)量、降低患者醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療時(shí)長(zhǎng)，因而從臨床路徑入手降低醫(yī)療成本、優(yōu)化臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量，從臨床路徑層面提升了經(jīng)濟(jì)收益、獲得較高的患者滿(mǎn)意度，因而其經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益得到提升。上述描述形成了DRGs付費(fèi)制度提升臨床路徑效益的作用機(jī)制，如圖1所示。

其次，DRGs付費(fèi)制度驅(qū)動(dòng)臨床路徑效益提升在諸多實(shí)踐中得到證實(shí)，如，姚超等人在《與DRGs結(jié)合的臨床路徑管理效果評(píng)價(jià)》研究中以2014年和 2015年醫(yī)院實(shí)際臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以DRGs評(píng)估指標(biāo)中的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)為依據(jù)將患者劃分為四個(gè)類(lèi)別，以精準(zhǔn)評(píng)估臨床路徑管理效果[7]，最終得出如下結(jié)果：和2014年相比，2015年約80%科室中的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)均低的患者數(shù)量增多，從醫(yī)院患者總例數(shù)角度分析，這類(lèi)患者比重增多的規(guī)律仍然成立，因此，臨床路徑與DRGs付費(fèi)制度結(jié)合之后，治療同等類(lèi)型、同等難度病例醫(yī)院總體效用大幅減少，有效縮短患者住院時(shí)間、優(yōu)化醫(yī)療診斷效率。DRGs付費(fèi)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向效率高、低成本趨勢(shì)努力，切實(shí)提升了臨床路徑的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。

二、DRGs付費(fèi)制度進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑的精細(xì)化水平

醫(yī)療費(fèi)用研究領(lǐng)域，雖然醫(yī)療科技革新、人口老齡化、疾病譜變化等因素導(dǎo)致了國(guó)家整體醫(yī)療費(fèi)用的上升，但是基于醫(yī)療服務(wù)層面而言，醫(yī)療付費(fèi)制度在醫(yī)療費(fèi)用水平上其決定性作用。DRGs付費(fèi)制度應(yīng)運(yùn)而生，有效解決了國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用高、醫(yī)療資源浪費(fèi)的問(wèn)題。DRGs 付費(fèi)制度根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例實(shí)施精細(xì)化分組，具體基于患者基本信息、診斷情況將患者分成數(shù)個(gè)DRGs病例組合，基本信息包括：性別、年齡、體重等信息。診斷情況包括：患者是否有合并癥或并發(fā)癥，醫(yī)生對(duì)患者主要診斷、次要診斷以及住院期間對(duì)患者實(shí)施的各類(lèi)手術(shù)治療、操作等。圖2描述了詳細(xì)的DRGs病例分組結(jié)構(gòu)。

基于DRGs病例精細(xì)化分組結(jié)構(gòu)可知，醫(yī)院實(shí)行DRGs付費(fèi)制度與臨床路徑制度過(guò)程中，臨床路徑配合DRGs付費(fèi)制度必須細(xì)化診療內(nèi)容、診療方式以及診療目標(biāo);此外，為保障醫(yī)院盈利狀態(tài)，需要細(xì)化醫(yī)療成本支出;為提升醫(yī)療質(zhì)量，需加強(qiáng)臨床路徑精細(xì)化管理，其中患者管理精細(xì)化如下：對(duì)于已經(jīng)入徑病例要嚴(yán)格執(zhí)行路徑診療標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)確保應(yīng)入徑病例及早納入路徑，記錄并深入分析尚未入徑患者以及產(chǎn)生變異中斷臨床路徑的患者原因，將臨床路徑工作細(xì)化并落到實(shí)處。嚴(yán)格掌控變異患者和退出患者指標(biāo)：對(duì)不干擾路徑執(zhí)行的患者標(biāo)記其變異信息，但無(wú)需退出，以備后續(xù)繼續(xù)進(jìn)行臨床路徑診療;精簡(jiǎn)臨床路徑執(zhí)行節(jié)點(diǎn)切實(shí)減少變異與退出人員占比、增加入徑人員占比。為營(yíng)造良好的DRGs付費(fèi)制度實(shí)施環(huán)境、獲取良好的實(shí)施效果，臨床路徑配合DRGs病例精細(xì)化分組工作，著重加強(qiáng)其程序化、規(guī)范化、精細(xì)化水平，由此彰顯了DRGs付費(fèi)制度對(duì)于用臨床路徑的精細(xì)化驅(qū)動(dòng)作用。

三、結(jié)束語(yǔ)

本文具體研究了DRGs付費(fèi)制度如何推進(jìn)臨床路徑發(fā)展，驅(qū)動(dòng)臨床路徑提升效益、加強(qiáng)精細(xì)化水平，對(duì)于提高醫(yī)療提供機(jī)構(gòu)的診療效率、保障醫(yī)療安全具有重要價(jià)值。未來(lái)醫(yī)院體制優(yōu)化進(jìn)程中，DRGs 付費(fèi)與臨床路徑有機(jī)結(jié)合是重點(diǎn)發(fā)展方向，在國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)支持下，我國(guó)實(shí)施DRGs 付費(fèi)與臨床路徑結(jié)合制度需要根據(jù)具體國(guó)情、醫(yī)療狀況加以調(diào)整，探究二者結(jié)合的契合點(diǎn)，逐步形成有益于我國(guó)醫(yī)療事業(yè)、國(guó)民健康的醫(yī)療模式。

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