認(rèn)知行為治療聯(lián)合正念減壓對乳腺癌患者創(chuàng)傷后成長與自尊的影響

包蔚郁 胡玉婷 張 凱 遲 婷▲ 楊碎勝 牛 芳

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院乳腺一科，甘肅蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)哲學(xué)社會學(xué)院，甘肅蘭州 730050；3.甘肅省腫瘤醫(yī)院綜合康復(fù)中心，甘肅蘭州 730050

乳腺癌發(fā)病率已居于女性惡性腫瘤首位[1]，該疾病作為一種創(chuàng)傷事件，容易造成患者生理、心理的雙重傷害[2]，表現(xiàn)低自尊狀態(tài)，降低生活質(zhì)量。認(rèn)知行為療法通過糾正自身的錯誤信念，緩解精神負(fù)擔(dān)。正念減壓是近幾年興起的一種療法，可以引導(dǎo)練習(xí)者向積極狀態(tài)發(fā)展，減輕壓力[3]。二者均為心理治療的方法，在癌癥患者的應(yīng)用中分別產(chǎn)生過積極效應(yīng)[3-4]。因此本研究在乳腺癌患者中聯(lián)合運用兩種療法，探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月1～30日在甘肅省腫瘤醫(yī)院乳腺一科住院治療的、符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的60例女性患者。將其隨機分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組30例，年齡24～60歲，平均（43.3±8.5）歲，小學(xué)及初中9例、高中8例、大專及以上13例；農(nóng)村15例、非農(nóng)村15例；疾病分期Ⅱ期8例、Ⅲ期22例。對照組30例，年齡21～63歲，平均（42.8±8.8）歲，小學(xué)及初中9例、高中10例、大專及以上11例；農(nóng)村18例、非農(nóng)村12例；疾病分期Ⅱ期7例、Ⅲ期23例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；乳腺癌分期為Ⅱ～Ⅲ期者；小學(xué)及以上文化程度；年齡18～65歲；患者知曉病情；治療方案為新輔助化療加手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往精神病史、吸毒史、酒精依賴史者；合并其他嚴(yán)重臟器損傷者。研究過程中，患者因醫(yī)療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或身體不適程度較強的可以隨時退出。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)腫瘤臨床治療和護(hù)理，包括用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、術(shù)前講解、出院宣教等，觀察8周，不進(jìn)行其他心理干預(yù)。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上予以8周、每2周1次的以認(rèn)知行為治療聯(lián)合正念減壓為主題的團(tuán)體心理治療，依據(jù)團(tuán)體心理治療對成員數(shù)量的要求（8～15例）將干預(yù)組隨機分為三組，每組10例。1名心理治療師與1名醫(yī)務(wù)社工加入小組分別擔(dān)任組長（治療實施者）與副組長（志愿者）。要求患者在每次治療結(jié)束后將所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行自我練習(xí)與鞏固，每日至少30min。治療周期內(nèi)研究者定期隨訪，督促患者進(jìn)行練習(xí)并即時解答患者的相關(guān)疑問。兩組患者在干預(yù)前和干預(yù)（8周）后進(jìn)行量表測評。患者獨立完成問卷，研究者負(fù)責(zé)解答困惑與回收。團(tuán)體治療過程如下。（1）第1次：正念呼吸與靜心練習(xí)。①系統(tǒng)講解正念減壓訓(xùn)練的理論和效果，告知患者訓(xùn)練流程和計劃。②指導(dǎo)患者進(jìn)行正念呼吸：要求患者集中注意力，如實地感受自己的一呼、一吸以及呼吸之間小小的停頓。感受氣流經(jīng)過鼻腔的感覺，或者每次呼吸時，胸部或腹部的一起一落。③指導(dǎo)成員進(jìn)行靜心練習(xí)，要求其保持覺察之心，并將注意力聚焦于當(dāng)下，對各種感受進(jìn)行深入、緩慢的體會，逐漸接納包容這一切。（2）第2次：識別思維與正念冥想。①引導(dǎo)患者分享與疾病相關(guān)的基本信念、對疾病的假設(shè)與期望，評估目前存在的問題與情緒狀態(tài)。②解釋認(rèn)知行為治療，指出負(fù)性自動思維對情緒和行為的影響。③普及正念冥想，指導(dǎo)患者采用舒適體位，輕閉雙眼，同時配合正念呼吸，在組長的語令引導(dǎo)下進(jìn)入身心完全放松與沉思狀態(tài)，完全、客觀識別腦海中的情緒。引導(dǎo)被試為自己選擇一個可以注意的對象，可以是一個聲音，或者單詞，或者自己的呼吸、身體感覺、運動感覺；在選擇完注意的對象之后，需要做的是舒服地坐著，閉上眼睛，進(jìn)行一個簡單的腹部呼吸放松練習(xí)（不超過1min）；然后，調(diào)整呼吸，將注意力集中于所選擇的注意對象。（3）第3次：糾正認(rèn)知與身體掃描。①舉例教學(xué)如何識別、評估、改善自己的負(fù)性自動思維，引導(dǎo)組內(nèi)患者相互進(jìn)行該過程，幫助患者建立合理的認(rèn)知模式。②群內(nèi)討論，一起制定積極的應(yīng)對方式?？拱┟餍乾F(xiàn)身說法，向患者介紹抗病經(jīng)驗。③講解身體掃描，在組長的口令指導(dǎo)下，幫助患者逐步建立心理與生理之間的聯(lián)系，使其能夠?qū)Ｐ捏w會各部位的感受，接受軀體不適感，至其逐漸減弱。（4）第4次：回顧鞏固。鞏固之前三次團(tuán)體治療所學(xué)內(nèi)容，指導(dǎo)患者將其融入到目前的生活與治療中。

1.3 研究工具

1.3.1 創(chuàng)傷后成長量表簡化版（the short form of the posttraumatic growth inventory，PTGI-SF） 本研究采用PTGI-SF[5]測量創(chuàng)傷后積極改變與成長水平。該量表源于美國心理學(xué)家Tedeschi和Calhoun于1996年編制的創(chuàng)傷后成長量表（posttraumatic growth inventory，PTGI）[6]，國內(nèi)學(xué)者汪際等[7]翻譯為中文，研究表明該量表在國內(nèi)具有較高的信效度且已廣泛運用于癌癥群體。該量表共有21個條目5個維度，分別為人際關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神改變以及欣賞生活，采用6級評分法，得分越高表明患者的創(chuàng)傷后成長水平越高。簡化版共10個條目，采用維度與評分方法與原表保持一致。

表1 兩組創(chuàng)傷后成長水平比較（ ± s，分）

表1 兩組創(chuàng)傷后成長水平比較（ ± s，分）

組別 人際關(guān)系 新的可能性 個人力量 精神改變 欣賞生活 總分干預(yù)組 干預(yù)前 4.63±1.50 4.37±2.34 4.93±1.41 4.90±1.79 5.10±1.73 23.93±7.29干預(yù)后 5.57±0.74 5.73±0.91 6.67±0.55 6.50±0.68 6.20±0.71 30.67±2.31 t-3.034 -2.981 -6.268 -4.579 -3.220 -4.822 P 0.004 0.004 0.000 0.000 0.002 0.000對照組 干預(yù)前 4.70±1.80 4.03±2.11 5.23±1.68 4.93±1.98 5.30±1.91 24.30±8.01干預(yù)后 4.97±1.61 4.47±1.78 5.63±1.79 5.13±1.79 5.47±1.85 25.83±7.63 t-0.605 -0.861 -0.894 -0.410 -0.343 -0.759 P 0.548 0.393 0.375 0.684 0.733 0.451 t組間干預(yù)前比較 -0.156 0.579 -0.750 -0.068 -0.425 -0.185 P組間干預(yù)前比較 0.877 0.565 0.456 0.946 0.673 0.854 t組間干預(yù)后比較 1.842 3.479 3.023 3.898 2.023 3.321 P組間干預(yù)后比較 0.049 0.001 0.004 0.000 0.048 0.002

1.3.2 自尊量表（the self-esteem scale，SES）[8]該量表由斯滕伯格于1965年編制，中國學(xué)者季益富、于欣在1993年翻譯并修訂了中國版。量表共10個條目，采用4點計分方式，得分越高表明自尊水平越高：10～14分表明自尊水平很低，15～19分表明自尊水平較低，20～29分表明自尊水平正常，30～34分表明患者的自尊水平較好，35～40表明患者的自尊水平很高[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用n表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)傷后成長水平比較

干預(yù)前，干預(yù)組與對照組的創(chuàng)傷后成長水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。8周干預(yù)后，干預(yù)組PTGI-SF量表中欣賞生活、人際關(guān)系、精神改變、個人力量、新的可能性及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與干預(yù)前評分比較，干預(yù)組干預(yù)后的得分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組自尊水平比較

干預(yù)前，干預(yù)組與對照組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。8周干預(yù)后，干預(yù)組SES量表得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與干預(yù)前評分比較，干預(yù)組干預(yù)后的得分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自尊水平比較（x ± s，分）

3 討論

“創(chuàng)傷后成長”（posttraumatic growth，PTG），這一概念由Tedeschi和Calhoun于1996年首次提出，其定義為：與創(chuàng)傷性的負(fù)性生活事件和情境進(jìn)行抗?fàn)幎w驗到的正性心理變化[10]。這些變化包括：素質(zhì)的改變、人際關(guān)系的改變、對生活的向往、個人內(nèi)在力量的提升、新生活的可能以及精神變化[11]?？傮w來說即為：（1）自我感知的變化：覺得自己比先前更強大、更有信心與經(jīng)驗去面對未來的挑戰(zhàn)；（2）人際關(guān)系的改變：與他人關(guān)系變得緊密，更愿意與他人分享與表達(dá)自身需求；（3）精神或生命哲學(xué)觀的改變：更加珍惜自己已經(jīng)擁有的，能夠區(qū)分對自己最重要的是什么[12]。乳腺癌作為一種創(chuàng)傷事件，給患者心理、生理、社會等重要方面帶來嚴(yán)重傷害。

認(rèn)知行為療法的主要功能是提高患者的應(yīng)對能力，美國國家綜合癌癥網(wǎng)《NCCN 癌癥臨床指南：心理痛苦的管理》2018版[13]建議采用認(rèn)知行為療法對腫瘤患者進(jìn)行干預(yù)，緩解患者的心理痛苦，提高患者及家人的生活質(zhì)量。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，大部分乳腺癌患者存在“得了癌癥就會死”“沒了乳房就不是女人了”“生病是因為做了錯事”“年齡大了上手術(shù)臺就下不來了”等歪曲、負(fù)性的不合理認(rèn)知，而認(rèn)知行為治療的核心就是改變不合理認(rèn)知[4]，一旦轉(zhuǎn)變認(rèn)知上的缺陷，患者的不良情緒和行為也會向積極層面發(fā)展[14]。在治療師指導(dǎo)下，患者對負(fù)性情緒及行為產(chǎn)生的原因有了更明確的認(rèn)知，逐漸學(xué)習(xí)并建立了合理的思維模式，對情緒和行為有了較強的自控能力，能夠積極配合醫(yī)生及家屬，從而更好地適應(yīng)疾病。手術(shù)前的治療中，治療師仔細(xì)講解了手術(shù)的每一個過程，并教授了每個階段可以進(jìn)行的自我調(diào)節(jié)方式，大家對于疾病的應(yīng)對方式有了更充分的了解，第三次治療中抗癌明星抗病經(jīng)驗的分享對患者的自我成長也起到了激勵、鼓舞的正向作用。

正念減壓起源于禪宗，其核心思想有“有意識的覺察”“注意當(dāng)下”“不做評價”三點，正念減壓療法認(rèn)為通過靜心練習(xí)、正念呼吸、正念冥想、身體掃描等環(huán)節(jié)可以引導(dǎo)練習(xí)者向積極狀態(tài)發(fā)展，幫助患者舒緩負(fù)性情緒、減輕壓力[3]。此外，MBSR能有效調(diào)節(jié)患者注意力，幫助患者意識到身體體驗及情感特點，接受當(dāng)下，接受改變，促進(jìn)成長[15]。本研究根據(jù)癌癥患者的生理特點、臨床治療周期等對MBSR課程做了合并、修減與調(diào)整?；颊咴谟?xùn)練過程中逐漸學(xué)會控制緊張、焦慮狀態(tài)，隨著練習(xí)深入，恐懼范圍不斷縮小，學(xué)習(xí)接納一切，包括自身的不完美。冥想時，患者學(xué)著用心傾聽，進(jìn)一步覺察自身問題，思考可采取的行動。治療結(jié)束后，患者的自卑、抑郁傾向明顯減弱，許多原本不愿交流的患者逐漸走出病房，加入到晨練隊伍中，與其他病友積極溝通、相互學(xué)習(xí)，對待生活的態(tài)度有所改觀，更加珍視當(dāng)下生活。治療間歇期隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者表示放松方法緩解了化療期的一些副反應(yīng)，如惡心嘔吐、疼痛和失眠，這與其他學(xué)者的類似研究結(jié)果吻合[16-18]，也是進(jìn)一步研究的方向。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療聯(lián)合正念減壓療法可以幫助患者轉(zhuǎn)變糟糕至極、非此即彼的非理性信念，使其樹立合理正向的生活信念。該治療模式亦可以舒緩癌癥這一創(chuàng)傷為患者帶來的一系列負(fù)性情緒與行為，改善患者的人際交往與生活質(zhì)量。在不斷冥想聚焦與實踐鞏固的過程中，患者能夠?qū)ψ晕矣懈嗾虻恼J(rèn)知，在治療期間能夠及時覺察自身的情緒與問題，并運用所學(xué)方法及時疏導(dǎo)，從而逐漸提升了自身的自尊水平，且創(chuàng)傷后成長能力也得到顯著提升。本研究證明，認(rèn)知行為治療聯(lián)合正念減壓對患者的創(chuàng)傷后成長及自尊水平的提升起到了明顯的正向作用，具有良好的應(yīng)用價值。

近年來，在協(xié)同臨床治療開展心理支持工作時，我們深感在多學(xué)科合作的過程中，心理咨詢師好比一個壓力源的中轉(zhuǎn)、過濾系統(tǒng)，患者、家屬、醫(yī)務(wù)工作者逐漸接受和信任這個第三方角色，在心理咨詢師的有效指導(dǎo)下，患者、家屬、醫(yī)務(wù)工作者所面臨的壓力都得到了不同程度的舒緩[19]。此外，社會工作近年來也開始不斷活躍于醫(yī)療領(lǐng)域，在本研究中醫(yī)務(wù)社工也起到了很大作用，在項目開展的過程中，社工負(fù)責(zé)協(xié)助追蹤患者的康復(fù)狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)項目開展過程中存在的問題并進(jìn)行反饋，使問題可以及時得到解決、活動得以更有效地開展。在今后的相關(guān)工作中我們也可以協(xié)同多方力量，更積極地發(fā)揮社工的資源鏈接、陪伴支持等作用，從而幫助患者達(dá)成更高水平的成長。