醫(yī)用口罩質(zhì)量控制與應(yīng)急管理

李寶林

河北省藥品醫(yī)療器械檢驗(yàn)研究院，河北石家莊 050200

當(dāng)前市場(chǎng)上的口罩種類繁多，隨著不同形式的民用、醫(yī)用以及進(jìn)口口罩的供應(yīng)，在適用范圍方面也出現(xiàn)了一些偏離。不規(guī)范的產(chǎn)品名稱、規(guī)格表述，也給使用者帶來(lái)識(shí)別、選擇的困惑，在當(dāng)前防疫中也出現(xiàn)了不合理的推介、使用現(xiàn)象。貨源緊缺也使新制造商建線投產(chǎn)的積極性得到鼓勵(lì)。認(rèn)識(shí)醫(yī)療器械管理的醫(yī)用口罩的種類、適用范圍、性能指標(biāo)以及生產(chǎn)監(jiān)管基本要求，了解目前生產(chǎn)與需求面臨的實(shí)際情況，以加強(qiáng)醫(yī)用口罩的質(zhì)量管理，促進(jìn)其有序發(fā)展、保障市場(chǎng)供應(yīng)。

1 口罩和醫(yī)用口罩

1.1 口罩類型

1.1.1 按原理分類 面罩/口罩按工作原理可分為供氣式、空氣過(guò)濾式。供氣式是指將氣源通過(guò)（如空壓機(jī)、壓縮氣瓶）動(dòng)力裝置，經(jīng)管路、面罩送到面部供呼吸，通常加工為面罩的形式，可用于低氧環(huán)境下?？諝膺^(guò)濾式是指氣體通過(guò)濾料過(guò)濾后再被吸入/呼出，通?？梢悦嬲?、口罩的形式提供，只適用于供氧充足的環(huán)境中（如氧氣濃度大于18%）佩戴。

1.1.2 按結(jié)構(gòu)分類 根據(jù)覆蓋面部的范圍，面罩分為如半面型（覆蓋口鼻）、全面型（覆蓋口、鼻和眼睛）；根據(jù)結(jié)構(gòu)半面型面罩又分為免保養(yǎng)型（濾材不可更換）、保養(yǎng)型（部件可換，須保養(yǎng)）。

1.1.3 自吸過(guò)濾式口罩 在日常環(huán)境中使用的口罩和醫(yī)用口罩為自吸過(guò)濾式半面型口罩，即利用自主呼吸克服過(guò)濾材料兩側(cè)壓力差的口罩。

1.2 結(jié)構(gòu)形式

1.2.1 佩戴方式 口罩按照佩戴方式可分為耳掛式、綁帶式或頭帶式。

1.2.2 外形 常用過(guò)濾式口罩按照口罩體形狀可分為平面式、平面折疊式、折疊式、有腔式（杯罩式、鴨嘴式、豬拱式）等。醫(yī)用口罩多采用平面折疊式、折疊式。

1.2.3 結(jié)構(gòu)組成 醫(yī)用口罩通常由口罩帶、鼻夾、口罩體組成；口罩帶常采用綁帶或彈性耳掛帶；鼻夾位于口罩上部夾層中；口罩體采用多層非織造布組合的形式，從結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上能夠覆蓋口、鼻、下頜部位，并保證與佩戴者面部良好貼合。

1.3 醫(yī)用口罩材料要求

1.3.1 耳帶 口罩帶通常采用彈性耳帶、非織造布綁帶等，要求有一定的固定強(qiáng)度和牢固度，以便于摘戴并保障與佩戴者面部具有良好的密合性能。

1.3.2 鼻夾 鼻夾可采用金屬條、復(fù)合材料制成，如鋁塑條。要求既具有一定的可塑性又有一定的強(qiáng)度，起定形作用以保證密合性能。

1.3.3 口罩體 口罩體通常使用不同性能的非織造布（也稱無(wú)紡布）加工，如聚丙烯非制造布、熔噴聚丙烯非制造布。醫(yī)用口罩既要有一定的阻隔性能、密合性能，又要保障通氣順暢，對(duì)口罩體加工材料的選擇應(yīng)重點(diǎn)考慮材料的阻隔、過(guò)濾性能以及工藝要求。外層通常要求具有一定的阻水或阻隔液體的性能，主要阻隔外來(lái)的顆粒、液滴、飛沫、血液、飛濺物等，如抗液體穿透能力。內(nèi)層貼合佩戴者面部（口、鼻、下頜），用于過(guò)濾佩戴者呼出的氣體及其攜帶物；為了便于識(shí)別和區(qū)分內(nèi)層、外層，外層通常采用有色材料，如藍(lán)色、綠色。中間層為過(guò)濾層，是基本性能的保障層，通常采用一層或多層不同材質(zhì)、不同性能的組合材料和（或）復(fù)合非織造布，如熔噴非制造布，要求應(yīng)具有一定阻隔能力和過(guò)濾性能，如顆粒過(guò)濾效率、細(xì)菌過(guò)濾效率、通氣阻力等。

1.3.4 關(guān)鍵材料與性能 口罩體中層材料是發(fā)揮過(guò)濾效率的關(guān)鍵，主要通過(guò)碰撞沉積、篩濾截留、靜電吸附等原理起作用。若僅依靠機(jī)械作用無(wú)法兼顧過(guò)濾效率和通氣性能，靜電效應(yīng)可顯著增強(qiáng)材料的過(guò)濾效率，如經(jīng)駐極化工藝處理過(guò)的熔噴聚丙烯駐極體非織造材料。醫(yī)用口罩所用材料除應(yīng)滿足其物理強(qiáng)度、過(guò)濾性能、通氣性能等基本要求外，還必須經(jīng)生物相容性評(píng)價(jià)，選用對(duì)人體無(wú)刺激性、無(wú)致敏性的材料。此外，醫(yī)用口罩材料的選擇應(yīng)滿足加工工藝的要求，而對(duì)材料固有性能不能有顯著影響，如對(duì)滅菌加工的耐受性能，以保證醫(yī)用口罩的有效性。

2 質(zhì)量要求

2.1 防顆粒物呼吸面罩/口罩

2.1.1 適用范圍 在市場(chǎng)上常出現(xiàn)被多種修飾詞命名的口罩。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為《呼吸防護(hù)自吸過(guò)濾式防顆粒物呼吸器》GB 2626-2006[1]，適用于阻隔顆粒物的呼吸防護(hù)；不適用于有害氣體、蒸汽、缺氧環(huán)境、水下作業(yè)、逃生、消防的呼吸防護(hù)。

2.1.2 分類 按過(guò)濾類別分為KN和KP兩類，KN類適用于過(guò)濾非油性顆粒物，KP類適用于過(guò)濾油性和非油性顆粒物，按過(guò)濾級(jí)別又分為90、95、100；如隨棄式面罩、可調(diào)換式半面罩分為KN90、KN95、KN100，KP90、KP95、KP100；全面罩 KN95、KN100，KP95、KP100；其標(biāo)記方式如：GB 2626-2006KN95。

2.1.3 主要技術(shù)指標(biāo) 過(guò)濾效率KN90/KP90≥90.0%，KN95/KP95≥ 95.0%，KN100/KP100≥ 99.97%；總吸氣阻力≤350Pa，總呼氣阻力≤250Pa；氣密性≤100Pa；此外規(guī)定了死腔、清洗消毒、鏡片、視野、泄漏率、連接件等要求。

2.1.4 新標(biāo)準(zhǔn)要求 其修訂版GB 2626-2019[2]將于2020-07-01實(shí)施。按類別調(diào)整了呼吸阻力等技術(shù)要求，如隨棄式無(wú)呼吸閥面罩的吸氣、呼氣阻力：KN90/KP90 ≤ 170Pa，KN95/KP95≤ 210Pa，KN100/KP100≤250Pa；增加了適用性指標(biāo)，即在模擬條件下檢驗(yàn)口罩的基本要求和鏡片的要求。

2.2 日常用口罩/普通口罩

2.2.1 適用范圍 為日常生活用口罩，能安全牢固地護(hù)住口鼻，便于摘戴。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)《日常防護(hù)型口罩技術(shù)規(guī)范》GB/T 32610-2016[3]，適用于日常生活中空氣污染環(huán)境下濾除顆粒物，不適用于缺氧環(huán)境、水下作業(yè)、逃生、消防、醫(yī)用、工業(yè)防塵，不適用于嬰幼兒、兒童呼吸防護(hù)。

2.2.2 分類 按防護(hù)效果由高至低的次序分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)，各級(jí)別口罩在相對(duì)應(yīng)的空氣污染環(huán)境下應(yīng)能使可吸入的顆粒物（PM2.5）濃度降低至≤75μg/m3。

2.2.3 主要技術(shù)指標(biāo) 吸氣阻力≤175Pa，呼氣阻力≤145Pa；（鹽性介質(zhì)）過(guò)濾效率Ⅰ級(jí)≥99%，Ⅱ級(jí)≥95%，Ⅲ級(jí)≥90%，（油性介質(zhì)）過(guò)濾效率Ⅰ級(jí)≥99%，Ⅱ級(jí)≥95%，Ⅲ級(jí)≥80%；防護(hù)效果A級(jí)≥90%，B級(jí)≥85%，C級(jí)≥75%，D級(jí)≥65%；A級(jí)口罩過(guò)濾效率應(yīng)達(dá)到Ⅱ級(jí)及以上，B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)口罩過(guò)濾效率應(yīng)達(dá)到Ⅲ級(jí)及以上。此外，口罩下方視野等指標(biāo)。

2.3 一次性使用醫(yī)用口罩

2.3.1 適用范圍 佩戴好后應(yīng)能罩住佩戴者的鼻、口至下頜，一次性使用。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)《一次性使用醫(yī)用口罩》YY 0969-2013[4]，用于普通醫(yī)療環(huán)境中佩戴、阻隔口腔和鼻腔呼出或噴出污染物，不適用于醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用外科口罩。

2.3.2 主要性能指標(biāo) 細(xì)菌過(guò)濾效率≥95%；兩側(cè)面氣體交換的通氣阻力≤49Pa/cm2；控制微生物限度或無(wú)菌要求。

2.4 醫(yī)用外科口罩

2.4.1 適用范圍 佩戴好后能罩住佩戴者的鼻、口至下頜，一次性使用。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)用外科口罩》YY 0469-2011[5]，適用于臨床醫(yī)務(wù)人員在有創(chuàng)操作過(guò)程中佩戴。

2.4.2 主要性能指標(biāo) 口罩兩側(cè)面氣體交換壓力差≤49Pa；微生物限度或無(wú)菌要求；阻燃性能5s；細(xì)菌過(guò)濾效率≥95%，顆粒過(guò)濾效率（對(duì)非油性顆粒）≥30%；合成血液穿透：不應(yīng)出現(xiàn)滲透。

2.5 醫(yī)用防護(hù)口罩

2.5.1 適用范圍 我國(guó)醫(yī)用防護(hù)口罩標(biāo)準(zhǔn)于2003-04-29首次發(fā)布并實(shí)施，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)為《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》GB 19083-2010[6]，適用于在醫(yī)療工作環(huán)境下佩戴，過(guò)濾空氣中顆粒物，阻隔飛沫、血液、體液、分泌物等自吸過(guò)濾式醫(yī)用防護(hù)口罩。

2.5.2 結(jié)構(gòu)分類 佩戴好后覆蓋佩戴者的口鼻部，應(yīng)有良好的面部密合性，不應(yīng)有呼吸閥。按過(guò)濾效率分為 1、2、3 級(jí)。

2.5.3 主要技術(shù)指標(biāo) 過(guò)濾效率（對(duì)非油性顆粒）：1級(jí)≥95%，2級(jí)≥99%，3級(jí)≥99.97%；吸氣阻力≤343.2Pa；表面抗?jié)裥?級(jí)；微生物限度或無(wú)菌要求；合成血液穿透：不應(yīng)出現(xiàn)滲透；適合因數(shù)≥100。

2.6 其他醫(yī)用口罩

2.6.1 國(guó)外口罩標(biāo)準(zhǔn) 歐盟《醫(yī)用口罩要求和試驗(yàn)方法》EN 14683：2014[7]，適用于在手術(shù)室和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)過(guò)程中，主要用于保護(hù)患者不受感染，保護(hù)佩戴者免受潛在污染液體侵害。

2.6.2 分類及性能指標(biāo) 按細(xì)菌過(guò)濾效率分為Ⅰ、Ⅱ型，Ⅱ型又按阻隔飛濺能力分ⅡR型。主要性能指標(biāo)：細(xì)菌過(guò)濾效率Ⅰ型≥95%，Ⅱ型≥98%，ⅡR型≥98%；壓力差Ⅰ型/Ⅱ型＜29.4Pa/cm2，ⅡR型＜49.0Pa/cm2；穿透阻力Ⅰ型/Ⅱ型/ⅡR型≥16.0kPa；微生物限度≤30cfu/g。修訂版EN 14683：2019+AC：2019[8]標(biāo)準(zhǔn)按不同類型修訂了壓力差指標(biāo)，Ⅰ型/Ⅱ型＜40Pa/cm2，ⅡR型＜60Pa/cm2。

2.6.3 其他說(shuō)明 不同國(guó)家和地區(qū)根據(jù)各自的實(shí)情進(jìn)行管理，從適用范圍、使用要求、性能控制、生產(chǎn)承諾方面可能多有不同，此處不作對(duì)比。

2.7 醫(yī)用口罩主要性能異同

2.7.1 通氣阻力 一次性使用醫(yī)用口罩兩側(cè)面氣體交換的通氣阻力≤49Pa/cm2，醫(yī)用外科口罩兩側(cè)面氣體交換的壓力差≤49Pa；采用的測(cè)試方法相同，取樣面積均為直徑25mm，二者控制要求相同，表述不同。醫(yī)用防護(hù)口罩由于使用環(huán)境廣，阻隔、密合性要求較高，考慮所用過(guò)濾材料的特性，氣流阻力在氣流流量（85±2）L/min條件下測(cè)試，吸氣阻力≤343.2Pa。

2.7.2 過(guò)濾效率 一次性使用醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩的細(xì)菌過(guò)濾效率相同，醫(yī)用口罩可能接觸的顆粒物多為中性，過(guò)濾效率僅針對(duì)非油性顆粒（鹽性介質(zhì)，如NaCl）；醫(yī)用外科口罩在手術(shù)室中使用，操作空間有一定的潔凈度要求，顆粒過(guò)濾效率在氣流流量（30±2）L/min條件下測(cè)試，≥30%；醫(yī)用防護(hù)口罩應(yīng)用范圍較廣，過(guò)濾效率采用在氣流流量（85±2）L/min條件下測(cè)試，按級(jí)別要求1級(jí)≥95%，2級(jí)≥99%，3級(jí)≥99.97%。

2.7.3 合成血液穿透 用于評(píng)價(jià)當(dāng)醫(yī)護(hù)人員臉部暴露于可傳播疾病的血液或體液情況下的阻隔能力。醫(yī)用防護(hù)口罩在測(cè)試中采用10.7kPa的噴射壓力，醫(yī)用外科口罩采用16.0kPa的噴射壓力，顯然醫(yī)用外科口罩用于有創(chuàng)操作，選擇了正常血壓的高值壓力進(jìn)行測(cè)試。醫(yī)用防護(hù)口罩要求與面部較好地密合，適合因數(shù)≥100。

2.7.4 微生物指標(biāo) 我國(guó)3種醫(yī)用口罩均控制微生物限度，標(biāo)識(shí)“無(wú)菌”的產(chǎn)品需要無(wú)菌檢驗(yàn)，此前上市供應(yīng)的醫(yī)用口罩極少?zèng)]有“無(wú)菌”標(biāo)識(shí)的。EN 14683標(biāo)準(zhǔn)中不同型號(hào)的口罩只規(guī)定了微生物限度，沒(méi)有提出無(wú)菌檢驗(yàn)要求。不同類別口罩技術(shù)指標(biāo)的比較見(jiàn)表1 ～ 2。

3 醫(yī)用口罩的管理要求

3.1 分類管理

3.1.1 非醫(yī)用管理 在我國(guó)，日常防護(hù)型口罩、防顆粒物口罩為非醫(yī)用防護(hù)用品，不作為醫(yī)療器械管理。市場(chǎng)上常用的棉布口罩、脫脂棉紗布口罩也未列入醫(yī)療器械管理范疇。

3.1.2 醫(yī)療器械管理 目前，我國(guó)按醫(yī)療器械管理的口罩有一次性使用醫(yī)用口罩、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩3種，均按第二類醫(yī)療器械管理。

3.1.2.1 醫(yī)用口罩/一次性使用醫(yī)用口罩 由口罩體、鼻夾和口罩帶組成。產(chǎn)品經(jīng)滅菌，以無(wú)菌形式提供，一次性使用。適用于患者及醫(yī)務(wù)人員，阻隔血液、體液和飛濺物。歸屬類別14-13-04，即注輸、護(hù)理和防護(hù)器械中的手術(shù)室感染控制用品。

3.1.2.2 醫(yī)用外科口罩/一次性使用醫(yī)用外科口罩 由口罩體、鼻夾和口罩帶組成。以無(wú)菌形式提供，一次性使用。供臨床醫(yī)務(wù)人員在有創(chuàng)操作過(guò)程中佩戴，為防止體液、顆粒物、微生物等的直接透過(guò)提供物理屏障。產(chǎn)品性能指標(biāo)可采用YY 0469標(biāo)準(zhǔn)。歸屬類別14-13-04，即注輸、護(hù)理和防護(hù)器械中的手術(shù)室感染控制用品。

3.1.2.3 醫(yī)用防護(hù)口罩 由口罩體、鼻夾、口罩帶組成。供在醫(yī)療工作環(huán)境下，過(guò)濾空氣中的顆粒物、阻隔飛沫、血液、體液、分泌物等。產(chǎn)品性能指標(biāo)可采用GB 19083標(biāo)準(zhǔn)。歸屬類別14-14-01，即注輸、護(hù)理和防護(hù)器械中的醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品。

3.2 醫(yī)用口罩注冊(cè)要求

3.2.1 注冊(cè)查詢 作為醫(yī)療器械管理的醫(yī)用口罩，須按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》[9]《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》[10]規(guī)定經(jīng)藥品監(jiān)管部門(mén)注冊(cè)，須取得醫(yī)療器械注冊(cè)證和醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證方可生產(chǎn)、銷售。已注冊(cè)的醫(yī)用口罩可于國(guó)家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（http：//www.nmpa.gov.cn）查詢相關(guān)注冊(cè)人、注冊(cè)證編號(hào)、型號(hào)規(guī)格、組成、適用范圍等信息。

3.2.2 注冊(cè)證號(hào) 醫(yī)用口罩注冊(cè)證編號(hào)方式為：（省市簡(jiǎn)稱）+械注準(zhǔn)+年號(hào)（4位）+管理類別（2）+分類編碼（“64”或“14”）+序號(hào)（4位）；當(dāng)前的分類編碼為14（手術(shù)室感染控制用品），例如：京械注準(zhǔn)2019214****。2017-08-31，原食品藥品監(jiān)管總局發(fā)布醫(yī)療器械新分類目錄[11]，自2018-08-01實(shí)施，此前批準(zhǔn)的醫(yī)用口罩注冊(cè)證上的分類編碼為64（手術(shù)用品），例如：滬械注準(zhǔn)2017264****。

3.2.3 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 在我國(guó)上市的醫(yī)療器械應(yīng)符合經(jīng)注冊(cè)核準(zhǔn)的產(chǎn)品技術(shù)要求（其編號(hào)與產(chǎn)品注冊(cè)證編號(hào)相同）。申請(qǐng)上述醫(yī)用口罩注冊(cè)應(yīng)提交醫(yī)療器械產(chǎn)品技術(shù)要求，主要包括醫(yī)用口罩的性能指標(biāo)和檢驗(yàn)方法。

3.3 生產(chǎn)管理要求

3.3.1 管理體系 生產(chǎn)醫(yī)用口罩應(yīng)當(dāng)建立與研制、生產(chǎn)有關(guān)的醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理體系，保持有效運(yùn)行，以保證醫(yī)用口罩符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)療器械產(chǎn)品技術(shù)要求。

3.3.2 工藝控制 制造商應(yīng)按注冊(cè)管理辦法和《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》[12]要求明確生產(chǎn)工藝的關(guān)鍵工序、特殊過(guò)程，特殊過(guò)程須進(jìn)行確認(rèn)，并保存確認(rèn)方案、確認(rèn)方法、操作人員、結(jié)果評(píng)價(jià)、再確認(rèn)等實(shí)施記錄；對(duì)設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)的更改應(yīng)進(jìn)行識(shí)別，必要時(shí)進(jìn)行評(píng)審、驗(yàn)證和確認(rèn)。滅菌工藝屬于特殊過(guò)程，《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范附錄無(wú)菌醫(yī)療器械》[13]要求評(píng)價(jià)滅菌工藝與所生產(chǎn)產(chǎn)品的適宜性，明確滅菌方法、工藝參數(shù)和無(wú)菌保證水平，提供滅菌確認(rèn)報(bào)告。產(chǎn)品、滅菌設(shè)備、工藝參數(shù)等發(fā)生變化應(yīng)對(duì)滅菌過(guò)程進(jìn)行再確認(rèn)。

3.3.2.1 工藝與生產(chǎn)環(huán)境 醫(yī)用口罩生產(chǎn)工藝通常包括裁切、折疊、縫制、裝鼻夾、上耳帶、內(nèi)包裝、外包裝、滅菌/解析。醫(yī)用口罩通常在潔凈室內(nèi)生產(chǎn)，如裁切、折疊、縫制、裝鼻夾、上耳帶、內(nèi)包裝等工序。

3.3.2.2 工藝特點(diǎn) 縫制、裝鼻夾、上耳帶等工藝常采用超聲波熱合、縫紉等方式。其中超聲波熱合工藝易于機(jī)械化，可達(dá)到較高自動(dòng)化水平，實(shí)現(xiàn)一體化生產(chǎn)。

3.3.2.3 滅菌控制 滅菌工藝需根據(jù)是否提供無(wú)菌上市產(chǎn)品而定，標(biāo)識(shí)無(wú)菌的醫(yī)用口罩需采用經(jīng)過(guò)確認(rèn)的滅菌工藝加工。目前絕大多數(shù)采用環(huán)氧乙烷熏蒸法滅菌，此工藝中環(huán)氧乙烷劑量、溫度、濕度、真空度、作用時(shí)間、樣品量和裝載方式是影響滅菌效果的主要因素[14]，需要對(duì)這些工藝參數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證、確認(rèn)并按確認(rèn)結(jié)果進(jìn)行日?？刂?。需要對(duì)環(huán)氧乙烷的解析進(jìn)行驗(yàn)證，控制其殘留量。其解析時(shí)間因初始污染菌、所用設(shè)備、工藝控制以及包裝材料不同而不同。

3.4 產(chǎn)品放行

3.4.1 放行審核 醫(yī)用口罩應(yīng)按文件化的成品放行程序[15]批準(zhǔn)放行，如對(duì)工藝流程、生產(chǎn)記錄、質(zhì)量控制（原料、過(guò)程、成品檢驗(yàn)）、產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全過(guò)程、法規(guī)要求等方面的審核。

3.4.2 禁止放行 不得出現(xiàn)不滿足質(zhì)量控制要求的放行，如關(guān)鍵工序的中間品、成品質(zhì)量未控制而轉(zhuǎn)入下一流程；未對(duì)特殊過(guò)程參數(shù)確認(rèn)或未按確認(rèn)結(jié)果實(shí)施控制；成品檢驗(yàn)未覆蓋經(jīng)注冊(cè)的產(chǎn)品技術(shù)要求規(guī)定等。

4 生產(chǎn)現(xiàn)狀與應(yīng)急困難

4.1 需求劇增與工藝控制

4.1.1 滅菌/解析周期 醫(yī)療中使用的醫(yī)用口罩日常需求量相對(duì)穩(wěn)定，供需基本平衡，企業(yè)自主生產(chǎn)，原料和成品庫(kù)存量小。我國(guó)已取得產(chǎn)品注冊(cè)的生產(chǎn)企業(yè)，多數(shù)采用環(huán)氧乙烷滅菌工藝，經(jīng)注冊(cè)批準(zhǔn)以無(wú)菌形式供應(yīng)。由于環(huán)氧乙烷眾所周知的毒性，滅菌后須進(jìn)行有效地解析至殘留量控制限度以下。各制造商滅菌設(shè)備和控制參數(shù)不同，解析時(shí)間長(zhǎng)短不一，如有的長(zhǎng)達(dá)2周。雖然滅菌、真空、充氮循環(huán)操作一體的設(shè)備操作周期短，但價(jià)格不菲，多數(shù)企業(yè)規(guī)模小，配備者少。而且變更工藝會(huì)影響產(chǎn)品質(zhì)量，須進(jìn)行驗(yàn)證/確認(rèn)，影響環(huán)氧乙烷滅菌效果的因素也有相關(guān)報(bào)道[16]。顯然，醫(yī)用口罩本身的吸附性能也是其不易滅菌、難解析、周期長(zhǎng)的原因，在實(shí)踐中絕大多數(shù)制造商采用了這種工藝，也有其現(xiàn)實(shí)的考慮，比如可自行控制。

4.1.2 滅菌放行 標(biāo)識(shí)“無(wú)菌”的醫(yī)用口罩，無(wú)菌檢驗(yàn)周期也較長(zhǎng)。目前，無(wú)菌檢驗(yàn)通常列入出廠檢驗(yàn)項(xiàng)目，產(chǎn)品放行條件包括完成出廠檢驗(yàn)項(xiàng)目且符合規(guī)范的要求。對(duì)于滅菌這一特殊過(guò)程，雖然經(jīng)過(guò)有效的確認(rèn)，但采用參數(shù)放行的情況也極少，制造商往往會(huì)在各項(xiàng)稽查活動(dòng)中需要提供無(wú)菌檢驗(yàn)合格報(bào)告書(shū)。制造商選擇檢驗(yàn)合格再出廠，也是周期長(zhǎng)的原因之一。

4.1.3 適用范圍與應(yīng)用 使用醫(yī)用口罩前首先應(yīng)查看說(shuō)明書(shū)。有的產(chǎn)品名稱為醫(yī)用口罩，適用范圍指明“供醫(yī)療單位非有創(chuàng)操作時(shí)防護(hù)用”“用于佩戴者在不存在體液和噴濺風(fēng)險(xiǎn)的普通醫(yī)療環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理”；另有一次性使用口罩帽、醫(yī)用口罩帽子，其適用范圍為“在不存在體液和噴濺風(fēng)險(xiǎn)的普通醫(yī)療環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理”“適用于非傳染病房的醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過(guò)程中使用”等，使用中應(yīng)加以區(qū)分，在給定的適用范圍內(nèi)使用。另一種超范圍使用的現(xiàn)象是基于醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩等低呼吸阻力和高阻隔性能的優(yōu)點(diǎn)而用于非醫(yī)用需求的場(chǎng)合，以及在沒(méi)有無(wú)菌要求的操作中廣泛使用標(biāo)識(shí)“無(wú)菌”的醫(yī)用口罩，也造成不必要的浪費(fèi)。

4.1.4 增產(chǎn)受制約 醫(yī)用口罩生產(chǎn)具有對(duì)原材料性能要求高、可選面小，實(shí)際加工控制嚴(yán)、周期長(zhǎng)（滅菌、解析）的特點(diǎn)。面對(duì)醫(yī)用口罩乃至各類口罩用量的突然劇增，受到原料供應(yīng)、生產(chǎn)控制的明顯制約。若為了加速生產(chǎn)而改變滅菌工藝，存在諸如材料選擇、工藝改造、操作控制上的難點(diǎn)。

4.2 更換原料與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4.2.1 原料變更的評(píng)估 《醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定“當(dāng)選用的材料、零件或者產(chǎn)品功能的改變可能影響到醫(yī)療器械產(chǎn)品安全性、有效性時(shí)，應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)因改動(dòng)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)采取措施將風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受水平，同時(shí)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法規(guī)的要求”。

4.2.2 變更的風(fēng)險(xiǎn)控制 經(jīng)注冊(cè)批準(zhǔn)的醫(yī)用口罩從設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)到投產(chǎn)上市，完成了對(duì)原材料選擇、工藝驗(yàn)證、性能評(píng)價(jià)、工藝控制等一系列工作，確保最終滿足性能要求。不僅是法規(guī)要求，原材料的改變會(huì)導(dǎo)致對(duì)產(chǎn)品性能、工藝控制參數(shù)的影響，必須進(jìn)行系統(tǒng)地驗(yàn)證來(lái)重新評(píng)價(jià)產(chǎn)品質(zhì)量。醫(yī)用口罩的原材料應(yīng)有一定的特性（本文1.3），在加工、使用中保護(hù)原材料固有、預(yù)期的性能是不可忽略的，原料變更帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

4.3 基本性能與滅菌工藝

4.3.1 工藝變更的驗(yàn)證 為縮短滅菌解析周期，加速解析是一種方式，但多次加熱、施壓對(duì)醫(yī)用口罩性能的影響程度也需重新驗(yàn)證。此外，可能會(huì)考慮到放射源（60Co-γ）、電子束等輻射滅菌方式的優(yōu)點(diǎn)。GB 18280.1-2015[17]標(biāo)準(zhǔn)陳述了正確執(zhí)行輻射滅菌的相關(guān)過(guò)程，但不能成為“產(chǎn)品無(wú)菌及符合預(yù)定用途的可靠保證”，就滅菌而言，須考慮諸如口罩材質(zhì)、包裝方式、包裝材料、初始污染菌、生產(chǎn)環(huán)境、人員及衛(wèi)生、設(shè)備和過(guò)程控制等因素的影響。GB 16352-1996[18]規(guī)定必須對(duì)輻射滅菌工藝加以確認(rèn)，確定材料的適用性、最低滅菌劑量（微生物數(shù)量、抗輻射性、無(wú)菌保證水平）、裝載模式、劑量分布圖等。

4.3.2 對(duì)材料性能的影響 輻射中高能量射線對(duì)高分子材料性能的影響已得到了廣泛共識(shí)，已有文獻(xiàn)報(bào)道[19]。有關(guān)輻射滅菌的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)均不同程度地強(qiáng)調(diào)應(yīng)將所滅菌材料對(duì)輻射滅菌劑量影響的研究應(yīng)用于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)。如GB 16352-1996明確規(guī)定“用于輻射滅菌的醫(yī)療用品和包裝材料必須以常規(guī)輻射滅菌期間預(yù)期最大劑量照射進(jìn)行測(cè)試，以評(píng)價(jià)材料的輻射物理和輻射化學(xué)穩(wěn)定性和生物適用性，尤其要重視輻射產(chǎn)生的高分子解聚效應(yīng)”。而輻射對(duì)聚丙烯材料的影響較明顯，會(huì)導(dǎo)致降解。

4.3.3 過(guò)濾層的性能和確認(rèn) 醫(yī)用口罩的過(guò)濾層既保持口罩良好的通氣性又要保持其高阻隔性能，過(guò)濾材料的結(jié)構(gòu)以及駐極化工藝處理后的靜電效應(yīng)是發(fā)揮其過(guò)濾效率的關(guān)鍵所在[20]，而任何對(duì)材料性質(zhì)、結(jié)構(gòu)和電荷分布的影響必然導(dǎo)致過(guò)濾性能的下降。60Co-γ、電子束、X射線在對(duì)細(xì)菌進(jìn)行殺滅的過(guò)程中對(duì)材料固有特性也發(fā)揮著同樣的損傷作用，如輻射的高能射線會(huì)破壞聚合物的分子鍵，其作用的大小與材料性質(zhì)有關(guān)。應(yīng)對(duì)輻射滅菌材料原有性能特性進(jìn)行確認(rèn)，作為醫(yī)療器械必須保證有效、安全。

4.3.4 確保性能有效與應(yīng)急管理 從醫(yī)用口罩加工材料的結(jié)構(gòu)、過(guò)濾機(jī)制以及工藝控制對(duì)基本性能的影響可知，在使用前查看制造商提供的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、說(shuō)明書(shū)，了解其推薦的供應(yīng)狀態(tài)、適用范圍、注意事項(xiàng)是極其重要的。從另一角度看，可以說(shuō)國(guó)外口罩不采用標(biāo)識(shí)“sterile”供應(yīng)的方式是出于對(duì)其固有特性的保護(hù)和質(zhì)量的保證。醫(yī)用口罩用于防護(hù)目的，首先應(yīng)當(dāng)保證有效，即阻隔、過(guò)濾性能。有的使用者或建議性文字，采用購(gòu)買(mǎi)某些進(jìn)口產(chǎn)品，臨用前自行滅菌的做法或說(shuō)法，是與制造商的預(yù)期相違背的。無(wú)論何種滅菌方式，無(wú)論是借鑒已有滅菌控制的經(jīng)驗(yàn)，還是依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范的操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)用口罩的滅菌加工必須考慮其材料的耐受性。也正如由衛(wèi)生部門(mén)提出的GB 16383-2014[21]標(biāo)準(zhǔn)所強(qiáng)調(diào)的“所用包裝采料應(yīng)是耐輻射滅菌劑量的材料”，也必然應(yīng)考慮所滅菌產(chǎn)品的材料對(duì)輻射滅菌劑量的阻抗能力。至于擴(kuò)產(chǎn)能，對(duì)沒(méi)有生產(chǎn)醫(yī)療器械經(jīng)歷、應(yīng)時(shí)組建改建的生產(chǎn)線，且不論其生產(chǎn)環(huán)境和質(zhì)量管理體系，如果沒(méi)有對(duì)原材料、加工工藝進(jìn)行有效的驗(yàn)證/確認(rèn)，而評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)控制確實(shí)有極大的困難。這是基于產(chǎn)品有效性方面的考慮。從產(chǎn)品應(yīng)用方面講，畢竟不同行業(yè)的使用目的不同，防護(hù)目標(biāo)不同，技術(shù)要求也就不盡相同。須以口罩的使用目的為主，滿足臨床使用性能要求，一次性使用醫(yī)用防護(hù)服亦是如此。

表1 適應(yīng)范圍、結(jié)構(gòu)比較

4.3.5 使用說(shuō)明與固有性能 由于口罩供應(yīng)的緊缺，出現(xiàn)了考慮使用時(shí)效、節(jié)省而自行消毒處理后繼續(xù)使用的現(xiàn)象或所謂的應(yīng)急經(jīng)驗(yàn)，如噴灑、曬照、加熱、紫外，是不可取的。對(duì)于醫(yī)用口罩，所用材料會(huì)受環(huán)境溫濕度、紫外線、所經(jīng)加工工藝等影響，未按照說(shuō)明書(shū)要求的使用或再處理，均會(huì)影響醫(yī)用口罩的固有性能。

表2 主要性能指標(biāo)比較

4.4 臨床需求與微生物指標(biāo)

4.4.1 環(huán)氧乙烷殘留量控制 在我國(guó)，醫(yī)療器械尤其是高分子產(chǎn)品，選擇環(huán)氧乙烷滅菌的很多，量也比較大?；仡櫢黝惍a(chǎn)品的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其中不同材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、用途的醫(yī)療器械環(huán)氧乙烷殘留量均限定為不得大于“10μg/g”。而依據(jù)GB 16886系列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生物學(xué)評(píng)價(jià)后，若能按照不同接觸方式和使用時(shí)間合理選擇、分類制定限量指標(biāo)，在滿足使用要求的同時(shí)可節(jié)約資源，應(yīng)將成為醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作者努力的方向。

4.4.2 滅菌控制與無(wú)菌需求 制造商為了滿足不同的應(yīng)用場(chǎng)合或需求，往往設(shè)計(jì)為功能多、指標(biāo)嚴(yán)、范圍廣的產(chǎn)品；對(duì)“無(wú)菌”的選擇似乎成為了一種追求或同類產(chǎn)品之間的攀比，而不明了臨床對(duì)“無(wú)菌”要求的必要性。采購(gòu)者也借以方便、安全、價(jià)格等因素崇尚“無(wú)菌”產(chǎn)品。但究其原因，多數(shù)情況下，對(duì)在哪些場(chǎng)合必須使用“無(wú)菌”的，哪些場(chǎng)合也可使用未標(biāo)識(shí)“無(wú)菌”醫(yī)療器械的規(guī)定并不是十分確切，而由使用習(xí)慣自行決定或由可得產(chǎn)品的推薦為主。也導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)無(wú)由名狀地首選“無(wú)菌”。YY/T 0615.1-2007[22]規(guī)定“無(wú)菌”醫(yī)療器械存在微生物的理論概率應(yīng)不超過(guò)1×10-6，即無(wú)菌保證水平10-6。使用此類醫(yī)療器械的主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定必須使用無(wú)菌器械的操作或場(chǎng)合，尤其對(duì)于醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用防護(hù)服一類的防護(hù)器械，從應(yīng)用場(chǎng)所、基本性能等方面不得不將可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)急的因素預(yù)先考慮在內(nèi)。為節(jié)約資源保障供應(yīng)，依據(jù)實(shí)際應(yīng)用要求，提出合理的控制指標(biāo)。醫(yī)用防護(hù)服亦是如此。

4.4.3 注冊(cè)核查與生產(chǎn)能力 在對(duì)醫(yī)療器械產(chǎn)品技術(shù)要求的注冊(cè)核準(zhǔn)中，也應(yīng)充分了解醫(yī)用口罩的不同應(yīng)用場(chǎng)合，分類制定技術(shù)參數(shù)和指標(biāo)。像醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用防護(hù)服等防護(hù)器械日常用量較小，而在應(yīng)用中不可避免會(huì)出現(xiàn)某些應(yīng)急場(chǎng)景，應(yīng)注重生產(chǎn)周期，以保障快速批量生產(chǎn)的控制。在此前的產(chǎn)品生產(chǎn)審批實(shí)踐中，忽視了對(duì)生產(chǎn)效率和應(yīng)急質(zhì)量控制能力的考核。

5 結(jié)果與建議

5.1 儲(chǔ)能備物

醫(yī)用口罩、醫(yī)用防護(hù)服等屬于防護(hù)性醫(yī)療器械，自主生產(chǎn)，市場(chǎng)調(diào)節(jié)的模式，即使能滿足臨時(shí)征用需求，但不利于應(yīng)急管理。應(yīng)建立國(guó)家儲(chǔ)備為主的保障機(jī)制，一旦急需，統(tǒng)一調(diào)度。

5.2 鑒途致用

性能指標(biāo)的確立必須保障臨床使用有效和安全，以臨床使用目的、實(shí)際要求為基點(diǎn)，甄別防護(hù)用醫(yī)療器械預(yù)期用途，按性能要求規(guī)范分類、適用范圍和控制指標(biāo)，如無(wú)菌。

5.3 完工善控

醫(yī)用口罩、醫(yī)用防護(hù)服等防護(hù)用醫(yī)療器械用于日常和應(yīng)急，質(zhì)量控制和快速生產(chǎn)能力是必要的，建議從生產(chǎn)、審批方面考核應(yīng)急情況下的工藝控制、質(zhì)量保證能力，有效發(fā)揮生產(chǎn)效能。