新型城鎮(zhèn)化形勢(shì)下的流感防控

潘慶春，湯正好，余永勝，奚敏，臧國(guó)慶

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院感染病科， 上海 200233

自1918年起，流行性感冒(簡(jiǎn)稱(chēng)流感)已經(jīng)在地球上肆虐了超過(guò)100年。最近的一次全球流感大流行出現(xiàn)在2009年，由甲型H1N1流感病毒引起并導(dǎo)致 18 500 人死亡[1]。2019年3月，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布全球流感防控戰(zhàn)略，警告稱(chēng)新的流感大流行“無(wú)可避免”，且現(xiàn)在和未來(lái)仍然是全球最重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一[2]。2017—2018年和2018—2019年，在中國(guó)大陸連續(xù)兩年春節(jié)期間出現(xiàn)的兇猛流感疫情給人們留下了深刻印象。

城市是人類(lèi)流感傳播的主要地區(qū)[3]。我國(guó)城鎮(zhèn)化的核心是農(nóng)村人口轉(zhuǎn)移至城市，實(shí)現(xiàn)分散居住的農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)規(guī)?；奂痆4]。2019年4月，國(guó)家發(fā)改委印發(fā)的《2019年新型城鎮(zhèn)化建設(shè)重點(diǎn)任務(wù)》要求積極推進(jìn)城市落戶(hù)政策，快速增加城市人口規(guī)模。而城市化的兩個(gè)主要指標(biāo)——人口比例和國(guó)際交通被認(rèn)為是流感大流行的主要因素[5]。

在城鎮(zhèn)化新形勢(shì)下，我國(guó)城鎮(zhèn)人口快速增加，而醫(yī)療衛(wèi)生公共資源卻增長(zhǎng)緩慢，醫(yī)療衛(wèi)生公共資助位居全球最貧困國(guó)家之列[6]，公共衛(wèi)生供給總量明顯不足。新型城鎮(zhèn)化建設(shè)帶來(lái)人口的城市化差異，體現(xiàn)在農(nóng)民工主要落戶(hù)于小城市的市民化差異、城鎮(zhèn)化過(guò)程中形成的數(shù)億城市流動(dòng)人口與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)人口的差異。流動(dòng)人口是我國(guó)特有的弱勢(shì)群體，獲得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)有限[7]；農(nóng)民工主要落戶(hù)于小城市，而我國(guó)城市化結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀是優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生公共資源大量集中在大城市和特大城市，許多小城市和小城鎮(zhèn)缺乏令人滿(mǎn)意的配套公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施[8]，公共衛(wèi)生供給結(jié)構(gòu)失衡。目前我國(guó)的流感防控應(yīng)對(duì)的側(cè)重點(diǎn)是大城市和特大城市，對(duì)于新型城鎮(zhèn)化后城市人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化而涌現(xiàn)的大量中、小城市，流感防控應(yīng)對(duì)措施和經(jīng)驗(yàn)均比較薄弱。因此，新型城鎮(zhèn)化將給我國(guó)現(xiàn)行的流感防控體系帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。本文就新形勢(shì)下流感防控和診治的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 流感疫情監(jiān)測(cè)與報(bào)告

持續(xù)加強(qiáng)流感監(jiān)測(cè)是防控流感和應(yīng)對(duì)流感大流行的基礎(chǔ)。處理非典型肺炎和高致病性禽流感的經(jīng)驗(yàn)，促使我國(guó)提高了應(yīng)對(duì)流感和新發(fā)傳染病的能力，傳染病監(jiān)測(cè)、信息傳播和反應(yīng)能力都得到了切實(shí)改善[9]。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(Chinese Center for Disease Control and Prevention，CDC)通過(guò)多種策略監(jiān)測(cè)流感活動(dòng)狀況。我國(guó)創(chuàng)建的疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)是目前世界上最大的在線(xiàn)、實(shí)時(shí)病例報(bào)告系統(tǒng)。中國(guó)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共有408家網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室和554家哨點(diǎn)醫(yī)院，哨點(diǎn)醫(yī)院和網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室覆蓋中國(guó)內(nèi)地所有地級(jí)市和部分縣級(jí)區(qū)域，99%的流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室具備核酸檢測(cè)能力，94%具備病毒分離能力，哨點(diǎn)醫(yī)院包括綜合性醫(yī)院和兒童醫(yī)院[10]。中國(guó)國(guó)家流感中心也成為全球第5家、發(fā)展中國(guó)家中唯一被WHO任命的流感參比和研究合作中心[10]。哨點(diǎn)醫(yī)院每周報(bào)告流感活動(dòng)情況，采集門(mén)急診流感樣疾病(influenza-likely illness，ILI)標(biāo)本，送檢至網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，由網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行亞型檢測(cè)和病毒分離；省級(jí)流感參比中心開(kāi)展流感病毒變異監(jiān)測(cè)、抗原性分析和耐藥監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)控哨點(diǎn)醫(yī)院中嚴(yán)重呼吸道感染(特別是重型肺炎)的住院病例，統(tǒng)計(jì)重癥流感病例和流感相關(guān)死亡率。國(guó)家流感中心發(fā)布《流感監(jiān)測(cè)周報(bào)》，動(dòng)態(tài)觀察流感樣病例報(bào)告數(shù)，評(píng)估流感疫情暴發(fā)的可能性和規(guī)模，對(duì)具有導(dǎo)致流感大流行風(fēng)險(xiǎn)的病毒及時(shí)發(fā)出預(yù)警，并通過(guò)“中國(guó)流感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)”報(bào)告疫情[10-11]。通過(guò)上述機(jī)制，成功應(yīng)對(duì)了2009年甲型H1N1流感大流行和2013年H7N9禽流感等疫情。

盡管如此，監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和整體公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施仍然存在弱點(diǎn)。新型城鎮(zhèn)化加劇了公共衛(wèi)生供給的城際差異。除部分大城市外，多數(shù)中、小城市監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施在快速城鎮(zhèn)化過(guò)程中資金投入不足，以致技術(shù)能力有限、人力資源短缺，對(duì)潛在新型病毒的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)能力有待提高[10]。顯著的例子是對(duì)高致病性禽流感暴發(fā)的反應(yīng)，即為了限制H7N9病毒的廣泛傳播，大規(guī)模關(guān)閉活禽交易市場(chǎng)，限制了人們進(jìn)行社會(huì)互動(dòng)的場(chǎng)所并削弱了傳統(tǒng)貿(mào)易的價(jià)值，顯示管理層面對(duì)新型病毒暴發(fā)流行時(shí)傾向于采取應(yīng)對(duì)而不是預(yù)防的形式[12]。在中國(guó)，流感病毒的活躍期恰逢農(nóng)歷新年，借助于城鎮(zhèn)化構(gòu)建的密集交通網(wǎng)絡(luò)，全國(guó)范圍內(nèi)會(huì)出現(xiàn)短期、快速的數(shù)億人次大遷徙，顯著增加了流感病毒的傳播風(fēng)險(xiǎn)。如果流感暴發(fā)的源頭在小城鎮(zhèn)，由于哨點(diǎn)醫(yī)院缺失，監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)將無(wú)法在流感流行的早期及時(shí)進(jìn)行預(yù)警，加上小城鎮(zhèn)人力、醫(yī)療資源相對(duì)短缺，易導(dǎo)致疫情暴發(fā)流行。大城市的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)設(shè)施也存在局限性，城市地區(qū)流感檢測(cè)需要更好的基于病原體的基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)設(shè)施，需要對(duì)流感暴發(fā)做出更快的反應(yīng)，以確保在人口密度高的地區(qū)將傳播風(fēng)險(xiǎn)降至最低[13]。因此，新型城鎮(zhèn)化形勢(shì)下，在加強(qiáng)小城鎮(zhèn)基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)設(shè)施建設(shè)的同時(shí)還應(yīng)優(yōu)化大城市的流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。

流感暴發(fā)流行的主要因素是抗原性轉(zhuǎn)換和抗原性漂移[14]。所以，在疾病流行期間，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的重點(diǎn)首先是盡快獲得流行毒株基因組、抗原性和耐藥性的信息，了解其與目前疫苗是否匹配。其次是及時(shí)、真實(shí)地監(jiān)測(cè)流感相關(guān)性重癥病例。由于臨床機(jī)構(gòu)病原學(xué)檢測(cè)未普及開(kāi)展，且流感疫情期間病例報(bào)告負(fù)擔(dān)加重，以及死因登記習(xí)慣未將流感并發(fā)癥引發(fā)的死亡歸因于流感，使得相當(dāng)部分的流感相關(guān)性嚴(yán)重病例報(bào)告因診斷不符而少報(bào)及漏報(bào)[11]，流感的罹患率和嚴(yán)重性可能被低估。因此進(jìn)一步強(qiáng)化流感相關(guān)性嚴(yán)重病例的法定報(bào)告要求和根本死因判定與報(bào)告機(jī)制是必要的。

2 流感疫苗應(yīng)用

流感疫苗接種是預(yù)防流感的最有效途徑[15]，是降低流感病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)、減少相關(guān)發(fā)病率/病死率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵手段。流感疫苗接種可降低個(gè)體感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高群體免疫力，對(duì)于人口數(shù)量大、人群高度聚集化的城市，是阻斷流感暴發(fā)流行的重要手段。目前，我國(guó)人群普遍缺乏對(duì)流感及其并發(fā)癥危害的正確認(rèn)識(shí)，且近年來(lái)對(duì)疫苗的有效性和安全性大多存在擔(dān)憂(yōu)，人群總體接種率低。我國(guó)平均每年流感疫苗的接種率僅約為2%[16-18]，不及美國(guó)的1/20，原因可能包括人群接種意愿低和流感流行季疫苗產(chǎn)能不足。城市流動(dòng)人口缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)，將有限的可支配的資源用于醫(yī)療保健的意愿較低，故流動(dòng)人口及其子女疫苗接種的覆蓋率低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的報(bào)告顯示，我國(guó)目前的城鎮(zhèn)化率接近60%，約有8億城鎮(zhèn)人口。但流感疫苗年批簽發(fā)量?jī)H約 3 000萬(wàn)～5 000 萬(wàn)劑次，目前只有17家流感疫苗生產(chǎn)商，年產(chǎn)疫苗約1億劑次[18]，能提供的疫苗數(shù)量難以滿(mǎn)足疫情暴發(fā)時(shí)的需求，導(dǎo)致城市流感的免疫覆蓋率不能形成有效保護(hù)人群的免疫屏障，流感暴發(fā)流行的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[19]。需要指出的是，在我國(guó)，作為高危人群之一的醫(yī)務(wù)人員，每年流感疫苗接種率中位數(shù)也僅為15.2%，明顯低于其他國(guó)家(中位數(shù)46.7%)[20]。城鎮(zhèn)化過(guò)程中，不同認(rèn)知層次的人群對(duì)流感的重視和預(yù)防存在差異。如何在流感季節(jié)來(lái)臨前普及流感疫苗接種的必要性，提高不同認(rèn)知層次人群的接種意愿，構(gòu)建方便、經(jīng)濟(jì)、規(guī)范的疫苗接種服務(wù)體系是落實(shí)流感防控第1道防線(xiàn)的前提。

雖然疫苗接種是抵抗流感的最佳防線(xiàn)，但基于流感病毒多種亞型的存在，以及病毒表面糖蛋白血凝素(hemagglutinin，HA)和神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase，NA)的高度可變性，流感病毒高頻率的基因變異和片段重組，導(dǎo)致疫苗與流行季流感病毒的某些組分不匹配，使疫苗的有效性每年都發(fā)生變化[21-22]。所以，WHO每年都要根據(jù)全球的監(jiān)測(cè)結(jié)果預(yù)測(cè)下一季的流行毒株并指導(dǎo)疫苗組分的配置[22]。另外，疫苗接種后獲得的免疫力隨時(shí)間的延長(zhǎng)而衰減，最佳效力期約為4個(gè)月[22]。因此，流感疫苗需要逐年接種。即便當(dāng)季疫苗可能與流行毒株不完全匹配，但由于流感暴發(fā)期間的毒株與WHO推薦制定疫苗的毒株之間存在共享免疫表位，疫苗接種仍可以激發(fā)部分免疫反應(yīng)，盡管持續(xù)時(shí)間很短，然而也可在流感新的大流行的早期階段給予接種者重要保護(hù)[23]。更為重要的是，對(duì)于群體而言，流感季前的疫苗接種可以通過(guò)上述機(jī)制在非流行期模仿流感傳播，積累人群免疫力，提高對(duì)人群的直接和間接保護(hù)并調(diào)節(jié)本季流感流行的強(qiáng)度[3]，這對(duì)于城市預(yù)防和控制流感疫情的暴發(fā)流行具有顯著意義。

另外，流感疫苗組分配置策略錯(cuò)誤也會(huì)帶來(lái)麻煩，如在2017—2018年流感流行季，廣泛使用的三價(jià)疫苗不包含乙型流感的Yamagata系抗原，導(dǎo)致乙型Yamagata系流感暴發(fā)，凸顯了當(dāng)前疫苗配置策略中組分的缺失可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果。因此，針對(duì)全球疫苗的下一步策略是改進(jìn)現(xiàn)有的疫苗，并最終開(kāi)發(fā)出一種“通用”流感疫苗。文獻(xiàn)顯示，改進(jìn)的“通用”疫苗已取得令人興奮的進(jìn)展，它們可以作為能產(chǎn)生廣泛保護(hù)性和激發(fā)持久免疫力的模板，對(duì)抗新出現(xiàn)的流感病毒株并防止重點(diǎn)人群出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[15，24]。這對(duì)于快速城鎮(zhèn)化的城市建立全人群保護(hù)(通過(guò)群體免疫力)具有相當(dāng)積極的意義。

3 重點(diǎn)場(chǎng)所疫情的防控與暴發(fā)的應(yīng)對(duì)

能否有效控制人群聚集場(chǎng)所和公共交通的疫情是防止流感暴發(fā)流行最重要的環(huán)節(jié)之一。數(shù)據(jù)表明，我國(guó)超過(guò)85%的流感暴發(fā)疫情發(fā)生在中、小學(xué)和幼托機(jī)構(gòu)[17]。盡管學(xué)校和幼托機(jī)構(gòu)實(shí)施晨檢和缺課病因追查與登記制度，對(duì)疫情能做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處置；但隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，以及應(yīng)對(duì)提高人口教育質(zhì)量需求而創(chuàng)辦的社會(huì)辦學(xué)和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)日益增多，人員流動(dòng)性增強(qiáng)，同時(shí)缺乏緊密的行政監(jiān)管，不同校際間的疫情信息難以共享，這可能成為目前新形勢(shì)下控制疫情暴發(fā)流行的一個(gè)潛在盲區(qū)。

醫(yī)療和看護(hù)機(jī)構(gòu)也是需要高度注意的疫情防控場(chǎng)所。流感流行期間，醫(yī)務(wù)人員不僅面臨感染風(fēng)險(xiǎn)，而且可能成為流感暴發(fā)流行的新傳染源。城鎮(zhèn)化建設(shè)中，子女落戶(hù)城市的老年人因養(yǎng)老而進(jìn)入看護(hù)機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致養(yǎng)老看護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量激增。老年群體是流感病毒感染的重點(diǎn)人群。流感可在老年人群中形成快速交叉感染，又極易通過(guò)看護(hù)人員的傳播促使疫情暴發(fā)。因此，做好醫(yī)務(wù)人員、患者和看護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)，給重點(diǎn)人群接種疫苗，控制流感病毒在醫(yī)療和看護(hù)機(jī)構(gòu)的傳播是降低院內(nèi)感染和傳播風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

邊境隔離是防控流感跨區(qū)域傳播的有效手段。流感流行期間在機(jī)場(chǎng)、車(chē)站、口岸等人口密度大、流動(dòng)性強(qiáng)的區(qū)域?qū)嵤┏Ｒ?guī)體溫監(jiān)測(cè)，對(duì)ILI患者實(shí)施登記、監(jiān)測(cè)、隔離、隨訪是減少流感廣泛傳播的重要舉措。一項(xiàng)析因研究顯示，交通頻率增加是流感大流行發(fā)生的兩個(gè)關(guān)鍵因素之一[5]。隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)的推進(jìn)，交通網(wǎng)絡(luò)愈加龐大、快速，一旦出現(xiàn)流感疫情，上述場(chǎng)所的管控會(huì)變得更加困難。因此，做好重點(diǎn)場(chǎng)所的防控工作是遏制疫情蔓延、擴(kuò)散的主要措施。

預(yù)防比治療更好，更具成本效益[25]。NA抑制劑具有一定的抗流感預(yù)防作用，對(duì)于并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高且無(wú)法(或尚未)接種疫苗的接觸者，應(yīng)考慮使用NA抑制劑進(jìn)行暴露后預(yù)防。流感暴發(fā)期間，在人員間有密切接觸的住宅設(shè)施，如家庭環(huán)境、老年護(hù)理院、監(jiān)獄、學(xué)生宿舍等，可對(duì)未感染的接觸者實(shí)施化學(xué)預(yù)防[22]。然而，化學(xué)預(yù)防不應(yīng)被視為疫苗接種的替代方案，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致耐藥流感毒株的出現(xiàn)[26]。

4 醫(yī)療救治

典型流感的治療通常包括病原治療和支持治療。病原治療主要在于對(duì)流感病毒的早期檢測(cè)，因?yàn)榱鞲械氖装l(fā)癥狀無(wú)顯著特征，而特異性抗病毒治療則在疾病早期的48 h內(nèi)最有效[27]，因此，早期識(shí)別、檢測(cè)流感病毒是實(shí)施病原治療的關(guān)鍵。在流感季節(jié)，WHO建議所有高危及有嚴(yán)重呼吸道癥狀的患者可在無(wú)需等待實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的情況下盡早進(jìn)行抗病毒治療[28]。對(duì)于出現(xiàn)流感相關(guān)呼吸衰竭的患者，即便癥狀發(fā)作超過(guò)48 h，病原治療仍然有效。目前使用有效的流感抗病毒藥物是NA抑制劑(奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋)，另一類(lèi)抗病毒藥物金剛烷衍生物因流感病毒對(duì)其廣泛耐藥而很少使用[22]。一種通過(guò)選擇性抑制流感病毒內(nèi)切核酸酶活性的抗流感病毒新藥——巴洛沙韋已在部分國(guó)家獲批上市，因只需單次口服，故臨床應(yīng)用便利且前景廣闊[29]。

抗病毒藥物和醫(yī)療資源獲取的可及性和便利性是城鎮(zhèn)化形勢(shì)下流感暴發(fā)流行期間民眾最關(guān)注的問(wèn)題。盡早獲得抗病毒藥物可以減輕癥狀、縮短病程和有效減少局部傳播。據(jù)新聞媒體報(bào)道，在2017—2018年和2018—2019年流感流行季，我國(guó)多地曾出現(xiàn)奧司他韋一藥難求的局面，顯示醫(yī)療資源的儲(chǔ)備不足和(或)分配不均衡[30-31]。為了應(yīng)對(duì)流感大暴發(fā)，部分國(guó)家保留了高達(dá)人口總數(shù)80%的抗病毒藥物庫(kù)存[32]。但是，藥物庫(kù)存帶來(lái)了高額的成本。所以，合理使用接近有效期的庫(kù)存藥物治療季節(jié)性流感可以最大限度地利用資源[33]。如在流感流行期間除了免費(fèi)為患者提供藥物治療，流感高危人群也應(yīng)獲得相應(yīng)藥物。另外也可將藥物提供給ILI患者的密切接觸者，以減少家庭、社區(qū)傳播的概率。與此同時(shí)，個(gè)人防護(hù)設(shè)備、病床和其他用于支持治療的醫(yī)療用品也會(huì)供不應(yīng)求。城鎮(zhèn)化導(dǎo)致人口更趨于集中，當(dāng)城市流感暴發(fā)流行，單位時(shí)間內(nèi)就醫(yī)人數(shù)暴增，對(duì)抗流感藥物和相關(guān)醫(yī)療資源的需求可在短期內(nèi)達(dá)到飽和或超過(guò)負(fù)荷。如何有效、合理配置藥物和醫(yī)療資源，做到既能在就診高峰時(shí)確保民眾的需求，又能切實(shí)降低非流行期上述醫(yī)療資源的閑置與浪費(fèi)，這就需要發(fā)揮我國(guó)的制度優(yōu)勢(shì)。在流行期，通過(guò)政府主導(dǎo)的區(qū)域醫(yī)療資源調(diào)配，最大限度地緩解城市疫情暴發(fā)地區(qū)的醫(yī)療資源短缺；而在非流行期，維持城市人口合理的流感免疫覆蓋率，構(gòu)建全人群免疫屏障。這些在國(guó)家的應(yīng)急預(yù)案中應(yīng)有充分考慮。

5 挑戰(zhàn)與思考

城鎮(zhèn)化是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的必然過(guò)程。伴隨著農(nóng)村人口向城市流動(dòng)的結(jié)構(gòu)性改變，新型城鎮(zhèn)化不單是城鎮(zhèn)數(shù)目的增多和城市人口規(guī)模的擴(kuò)大，而必須同時(shí)實(shí)現(xiàn)居民公共服務(wù)的均等化。因此，在城鎮(zhèn)化過(guò)程中如何解決公共衛(wèi)生問(wèn)題是推動(dòng)新型城鎮(zhèn)化高質(zhì)量發(fā)展的重要方面。流感是目前全球感染人數(shù)最多的一種疾病，數(shù)次全球流感大流行給人類(lèi)帶來(lái)了深重災(zāi)難。近年來(lái)連續(xù)數(shù)年暴發(fā)的季節(jié)性流感和極有可能發(fā)生的新流感大流行對(duì)我國(guó)不斷推進(jìn)的新型城鎮(zhèn)化的公共衛(wèi)生建設(shè)提出了巨大挑戰(zhàn)。

城鎮(zhèn)化建設(shè)中迅速擴(kuò)大的城市圈和不斷增高的人口密度，可能成為流感病毒傳播的推力倍增器[34]，對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)生負(fù)面影響。人口集中、高密度生活和人與人之間的密切接觸增加了城市流感的傳播風(fēng)險(xiǎn)。在城鎮(zhèn)化建設(shè)過(guò)程中出現(xiàn)的環(huán)境衛(wèi)生條件較差的擁擠地區(qū)，人與流感病毒接觸的風(fēng)險(xiǎn)更高，感染者在交通網(wǎng)絡(luò)中的流動(dòng)，導(dǎo)致流感在人員工作場(chǎng)所與家庭住處之間快速傳播；此外，新型城鎮(zhèn)化建設(shè)構(gòu)建的城鄉(xiāng)一體化交通網(wǎng)絡(luò)在提高城市交通和連通性的同時(shí)，增加了病毒在城際間和向海外傳播的可能性[4]，說(shuō)明城市生活的密集程度可能會(huì)引發(fā)全球的健康危機(jī)。城鎮(zhèn)流感患病率更高的另一個(gè)原因是公共衛(wèi)生管理沒(méi)有跟上人口擴(kuò)增和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，新型城鎮(zhèn)化形勢(shì)下，這一現(xiàn)象尤為突出。城鎮(zhèn)化建設(shè)過(guò)程中產(chǎn)生的大量流動(dòng)人口構(gòu)成了高風(fēng)險(xiǎn)群體，因?yàn)槌擎?zhèn)化造成的社會(huì)不平等和錯(cuò)位(如2009年珠江三角洲地區(qū)，80%的外來(lái)人口沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)[35])，阻止了人們尋求預(yù)防性治療，甚至在感染后延誤治療，增加了流感傳播的風(fēng)險(xiǎn)。這些問(wèn)題表明，高密度城市地區(qū)的醫(yī)療保健需求超過(guò)了現(xiàn)有公共衛(wèi)生的保障能力，進(jìn)一步的城市規(guī)劃需考慮新型城鎮(zhèn)化對(duì)我國(guó)快速發(fā)展的城市人群疾病預(yù)防和控制的影響。

在新型城鎮(zhèn)化的形勢(shì)下完善流感監(jiān)測(cè)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)傳染病防控關(guān)口前移，是流感監(jiān)測(cè)面臨的新課題。目前，流感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在檢測(cè)和驗(yàn)證新型/重現(xiàn)流感病毒并對(duì)未來(lái)疫情暴發(fā)做出快速反應(yīng)仍有改進(jìn)的空間[13]。除了加強(qiáng)和優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)設(shè)施外，系統(tǒng)和定期培訓(xùn)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效處理流感暴發(fā)的衛(wèi)生工作者同樣刻不容緩。特別是在小城市和農(nóng)村，接受過(guò)專(zhuān)業(yè)流行病學(xué)培訓(xùn)，能夠快速甄別、診斷和治療流感的衛(wèi)生人員相當(dāng)短缺，不能滿(mǎn)足新型城鎮(zhèn)化形勢(shì)下對(duì)此類(lèi)人才的需求。同時(shí)，影響疾病監(jiān)測(cè)和報(bào)告的另一個(gè)重要因素是臨床醫(yī)生，受限于醫(yī)療價(jià)值觀和繁重的工作，他們更關(guān)注的是疾病的治療而非預(yù)防，導(dǎo)致流感的檢測(cè)和報(bào)告不足[11]。疫情監(jiān)測(cè)的關(guān)口前移， 需要臨床醫(yī)生與各級(jí)CDC之間的有效溝通和信息共享，疾病報(bào)告程序才能變得更加準(zhǔn)確、流暢[9]，因?yàn)榧皶r(shí)、高效的疾病報(bào)告和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)于監(jiān)測(cè)潛在的流感威脅至關(guān)重要。

一般來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)化意味著人群更加集中、聯(lián)系更加緊密，城市相比農(nóng)村具有更高的基礎(chǔ)傳播風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)一步惡化疫情[5]。然而近期的一項(xiàng)研究似乎在顛覆這一認(rèn)知——在流感季節(jié)，越大的城市疫情的嚴(yán)重程度似乎越低。這項(xiàng)研究顯示：規(guī)模較小的城市疫情發(fā)展往往較快，集中在較短的時(shí)間窗口暴發(fā)，而大城市的流感疫情在時(shí)間上更為分散[3]。因此接種疫苗無(wú)論在何種策略中都至關(guān)重要。流感疫苗接種可以減少流感病毒基因重組的可能性[27]。但流感病毒基因突變率高，可以在人、禽、豬等不同物種間交換基因片段而逃避免疫，使得基于疫苗的緩解策略可能面臨效果減弱或徹底無(wú)效。所以，流感病毒能跨越種屬屏障，具有高度不可預(yù)測(cè)性，持續(xù)對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成威脅，成為眾人面臨的最大難題。研發(fā)可中和所有類(lèi)型流感病毒的“通用”疫苗是未來(lái)流感防控策略中最有希望的替代方案[24]，因?yàn)榱鞲械念A(yù)防總是優(yōu)于治療，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)比被動(dòng)應(yīng)對(duì)暴發(fā)更經(jīng)濟(jì)、高效。

重點(diǎn)場(chǎng)所流感的防控難點(diǎn)在于，新型城鎮(zhèn)化建設(shè)構(gòu)建的城鄉(xiāng)一體化交通網(wǎng)絡(luò)在提高出行效率和便利性的同時(shí)，極大加劇了流感的傳播風(fēng)險(xiǎn)，提高了切斷傳播途徑的門(mén)檻。只有各地CDC協(xié)同預(yù)警，實(shí)行車(chē)站、機(jī)場(chǎng)、碼頭聯(lián)防聯(lián)控，在預(yù)計(jì)流感暴發(fā)前做好重點(diǎn)場(chǎng)所及重點(diǎn)人群的主動(dòng)免疫，流感流行期間在上述區(qū)域做好檢疫查驗(yàn)和患者隔離，使防控關(guān)口前移，才能將疫情控制在盡可能小的范圍內(nèi)。

醫(yī)療救治的挑戰(zhàn)在于如何更快、更準(zhǔn)確地檢測(cè)流感病毒并早期合理使用抗病毒藥物，以及在疫情高峰時(shí)期調(diào)配病床、呼吸機(jī)等處于飽和使用狀態(tài)的相關(guān)醫(yī)療資源。流感暴發(fā)流行時(shí)的醫(yī)療資源合理配置需要國(guó)家全盤(pán)考慮，公共衛(wèi)生、醫(yī)療和應(yīng)急管理部門(mén)應(yīng)充分溝通信息，按照《國(guó)家流感大流行應(yīng)急預(yù)案》，評(píng)估相關(guān)醫(yī)療物資的需求，做好疫苗、抗病毒藥物及其他醫(yī)療資源的應(yīng)急研發(fā)、生產(chǎn)、儲(chǔ)備、調(diào)運(yùn)等工作，加強(qiáng)應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備和規(guī)范應(yīng)急處置工作[36]。

2009年流感大流行暴露了各國(guó)面對(duì)公眾的風(fēng)險(xiǎn)溝通能力存在的不足[36]。流感暴發(fā)流行期間，無(wú)論是普通民眾還是專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，都需要準(zhǔn)確和最新的信息。為了防止恐懼和謠言蔓延，公認(rèn)的、值得信賴(lài)的消息來(lái)源十分重要。CDC應(yīng)充分利用廣泛的新媒體和自媒體(如微信、門(mén)戶(hù)網(wǎng)站等)傳播重要的流感信息，如早期治療的重要性、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和疫苗接種的相關(guān)信息等。

盡管科技高速發(fā)展，但人類(lèi)對(duì)流感的認(rèn)知水平依然有限，科學(xué)界目前在面對(duì)病毒變異時(shí)仍束手無(wú)策。但是，人類(lèi)沒(méi)有停止探索的步伐，谷歌已將終端用戶(hù)搜索記錄大數(shù)據(jù)應(yīng)用于特定的數(shù)學(xué)模型，通過(guò)分析人們的搜索記錄來(lái)判斷這些人是否患上了流感，從而預(yù)測(cè)流感的傳播，判斷流感的源頭、傳播版圖，甚至計(jì)算傳播速率，克服了疫情暴發(fā)時(shí)期公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)官方數(shù)據(jù)的滯后，似乎能更有效、更及時(shí)地了解流感信息[37]。而人類(lèi)，或?qū)⒃谙乱淮瘟鞲衼?lái)襲的時(shí)候，擁有更好的預(yù)測(cè)工具。

總之，新型城鎮(zhèn)化形勢(shì)下的流感防控，防是重點(diǎn)，控是難點(diǎn)。防控有機(jī)結(jié)合，才能更有利于消除未來(lái)的流感威脅。