《碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌感染預(yù)防與控制技術(shù)指引》解讀

陳翔，高曉東

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032

碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant Gram-negative organism，CRO)，主要包括碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)、碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)和碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa，CRPA)3種類型，是近年來(lái)被廣泛關(guān)注的多重耐藥菌。全球的CRO感染形勢(shì)日益嚴(yán)峻，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和美國(guó)疾病預(yù)防控制中心均把CRO的危險(xiǎn)級(jí)別確定為首要等級(jí)[1]，倡導(dǎo)實(shí)施積極、有效的CRO感染防控措施，保障患者安全。我國(guó)的CRO感染形勢(shì)亦不容樂(lè)觀，中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)十年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示， 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)耐藥率已超20%[2]。

2017年，WHO發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE、CRAB和CRPA預(yù)防和控制指南》[3]，中國(guó)政府代表參加了WHO多重耐藥菌工作會(huì)議。為了遏制細(xì)菌耐藥，世界各國(guó)都在積極行動(dòng)，為此，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)院感染控制分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染管理質(zhì)量控制分會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)院感染管理專業(yè)質(zhì)控中心聯(lián)合編寫(xiě)了《中國(guó)碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌(CRO)感染預(yù)防與控制技術(shù)指引》(下文簡(jiǎn)稱《指引》)，并于2019年5月31日在第15屆上海國(guó)際醫(yī)院感染控制論壇暨第3屆東方耐藥與感染聯(lián)合會(huì)議上首次發(fā)布。本文對(duì)《指引》進(jìn)行解讀，期望對(duì)醫(yī)院防控工作人員有所幫助。

1 集束化措施

CRO可以通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手、污染的器械和物體表面引起耐藥菌廣泛傳播[4]，給感染防控帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)?！吨敢窂?qiáng)調(diào)，任何單獨(dú)一項(xiàng)防控措施均不足以阻斷CRO的院內(nèi)傳播，執(zhí)行集束化(bundles)措施來(lái)阻斷耐藥菌在院內(nèi)的傳播是極其重要的。此外，為保障集束化措施的有效實(shí)施，多部門(mén)協(xié)作機(jī)制對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)也是不可或缺的。

2 合理使用抗菌藥物

2.1 減少不合理抗菌藥物的使用

研究表明，碳青霉烯類抗菌藥物的過(guò)度使用與CRKP感染的發(fā)生率密切相關(guān)[5]，且不合理使用容易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥及蔓延[6-7]。因此，《指引》提出要強(qiáng)化替加環(huán)素、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)和醫(yī)師處方權(quán)管理。

《指引》建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化抗菌藥物品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)將青霉素類等既能控制感染又不容易誘導(dǎo)耐藥經(jīng)典抗菌藥物(如哌拉西林/他唑巴坦等)納入供應(yīng)目錄。目前我國(guó)青霉素等經(jīng)典藥物的使用水平偏低，2019年3月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的9號(hào)令指出：應(yīng)鼓勵(lì)規(guī)范使用并逐步提高其使用比例，達(dá)到或接近國(guó)際水平[8]。

杜絕使用不符合藥物代謝動(dòng)力學(xué)/藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)原理的藥物。

做好抗菌藥物應(yīng)用管理工作并非易事，需要結(jié)合我國(guó)國(guó)情，促進(jìn)多學(xué)科合作，充分發(fā)揮感染病學(xué)、感控、藥學(xué)和微生物學(xué)等臨床相關(guān)專業(yè)和部門(mén)的技術(shù)支撐作用。此外，還可以參考抗菌藥物管理項(xiàng)目(Antimicrobial Stewardship Programs，ASPs)[9]。

2.2 規(guī)范采集、送檢，正確解讀微生物檢測(cè)報(bào)告

《指引》指出，應(yīng)選擇在抗菌藥物治療前采集標(biāo)本，盡量采集無(wú)菌部位標(biāo)本并正確解讀微生物報(bào)告，排除污染和定植，避免不必要的抗菌藥物使用。臨床采集的微生物檢測(cè)標(biāo)本，應(yīng)盡量及時(shí)處理。因此，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立具備24 h接收、處理微生物標(biāo)本的能力。

2.3 CRO感染的治療原則

《指引》中詳細(xì)介紹了常見(jiàn)CRO感染抗菌藥物治療選擇推薦，本文不再贅述。特別值得注意的是，CRO的抗菌藥物治療時(shí)機(jī)必須是在已初步排除定植菌污染及感染灶中存在的伴隨菌之后。

3 手衛(wèi)生

手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法，可顯著降低CRO感染發(fā)生率，如流動(dòng)水洗手池、非接觸式水龍頭、洗手液、干手設(shè)施、速干手消毒劑和相關(guān)圖示等措施均可降低CRO的定植率[10-12]。在正確的時(shí)機(jī)進(jìn)行正確的手衛(wèi)生，營(yíng)造良好的手衛(wèi)生文化。

研究表明，洗手池及其周圍環(huán)境污染嚴(yán)重[13]，是CRO的重要污染源。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視診療區(qū)域內(nèi)洗手池設(shè)置位置的清潔、消毒及其管理，宜有防噴濺措施，且不可做他用。在有CRO感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，宜對(duì)洗手池開(kāi)展采樣，檢測(cè)CRO。如發(fā)現(xiàn)CRO污染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行徹底清潔、消毒，或者更換部件。

4 主動(dòng)監(jiān)測(cè)

有癥狀的定植患者可成為潛在的傳染源，主動(dòng)篩查的意義在于早期識(shí)別CRO定植患者，以便于及時(shí)采取隔離措施，降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。WHO的指南建議，病區(qū)中一旦新檢出1例CRO，則需要對(duì)該病區(qū)所有的患者進(jìn)行無(wú)癥狀的CRO定植篩查。然而，綜合考慮我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，WHO的建議實(shí)施尚有難度。因此，《指引》提出：在暴發(fā)或流行期間，對(duì)病區(qū)內(nèi)所有出入院患者及與感染患者密切接觸者進(jìn)行主動(dòng)篩查，不建議對(duì)感染病例的家屬和其所在病區(qū)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行常規(guī)篩查。有條件的醫(yī)院，可以對(duì)特定的高風(fēng)險(xiǎn)人群(如接受器官移植的患者)進(jìn)行常規(guī)的主動(dòng)篩查[14]。

糞便是主動(dòng)篩查的最佳標(biāo)本，如果不易獲取，則取直腸拭子。如果患者既往明確有CRO感染，應(yīng)再次篩查感染部位的標(biāo)本。首次篩查陽(yáng)性的患者，住院≤30 d的患者不需要再篩查；住院>30 d的，1個(gè)月篩查1次。首次篩查陰性者則需定期篩查，可每周或每2周篩查1次，也可1周篩查2次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)暴發(fā)的嚴(yán)重程度自行決策。

5 接觸預(yù)防

與CRO 感染/定植者接觸的醫(yī)務(wù)人員、家屬和陪護(hù)人員均應(yīng)正確執(zhí)行接觸預(yù)防措施，包括穿戴個(gè)人防護(hù)用品、設(shè)備專用、限制患者轉(zhuǎn)運(yùn)和規(guī)范管理醫(yī)療廢物等[15-17]?！吨敢诽岢?，CRO 感染/定植者可通過(guò)家屬及陪護(hù)人員的間接接觸，引起 CRO 的廣泛傳播。因此，CRO的接觸預(yù)防不能僅限于醫(yī)務(wù)人員，還需要對(duì)家屬及陪護(hù)人員做好防控知識(shí)的宣教，并在探視/陪護(hù)期間限制活動(dòng)范圍。

6 患者隔離

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)所有CRO感染/定植者實(shí)施隔離,隔離不僅指物理空間屏障的建立,還應(yīng)包括嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施的行為[18]。

6.1 單間隔離

優(yōu)先考慮將CRO定植/感染者置于單人病房(最好有獨(dú)立的廁所)。如果單間數(shù)量不足應(yīng)優(yōu)先考慮傳播風(fēng)險(xiǎn)大的患者(如大小便失禁、傷口持續(xù)有分泌物的患者)。

6.2 集中安置

當(dāng)單人病房供不應(yīng)求時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行集中安置。將相同的CRO感染/定植者安置在同一病房或隔離區(qū)域，保證與其他患者有足夠的床間距。

6.3 隔離性床單元

床邊隔離的有效性存在爭(zhēng)議，在不得已的情況下，可對(duì)患者床單元進(jìn)行隔離，保證與非感染患者的床間距(至少1.5 m)。同時(shí)不應(yīng)將CRO感染/定植者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或免疫功能低下的易感患者安置在同一區(qū)域。

6.4 分組護(hù)理

對(duì)于隔離患者，應(yīng)安排專門(mén)的護(hù)理工作人員，特別是在CRO患者增多或CRO感染暴發(fā)期間[19]。

7 環(huán)境清潔消毒

環(huán)境清潔消毒亦是控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)措施之一，規(guī)范、有效的環(huán)境清潔消毒，如何強(qiáng)調(diào)都不過(guò)分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔消毒主要參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》(WS/T 512—2016)[20]。

7.1 清潔消毒原則

切實(shí)做好CRO感染/定植者病房的日常清潔與消毒，尤其要關(guān)注高頻接觸的表面；暴發(fā)期間，應(yīng)加強(qiáng)整個(gè)病區(qū)的環(huán)境清潔與消毒工作。

做好終末清潔與消毒，必要時(shí)在常規(guī)清潔與消毒的基礎(chǔ)上，增加紫外線照射、過(guò)氧化氫氣霧消毒等措施[21]。

執(zhí)行“清潔單元”的原則，對(duì)使用過(guò)或有污染的清潔工具，推薦采用機(jī)械清洗、熱力消毒、機(jī)械干燥、裝箱備用的處置方式。清潔工具(抹布、地巾等)進(jìn)行顏色編碼,分區(qū)域使用。

由于環(huán)境清潔消毒工作很大一部分由保潔人員完成，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保潔人員通常流動(dòng)性大、文化程度不高，因此，為保證環(huán)境清潔與消毒的規(guī)范和有效，《指引》指出，不僅要開(kāi)展全體醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)保潔人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)環(huán)境清潔與消毒的執(zhí)行力。

7.2 日常的清潔與消毒

有明顯污染的情況下，應(yīng)先去污，再實(shí)施消毒；沒(méi)有明顯污染的可直接進(jìn)行擦拭消毒，推薦采用清潔-消毒“一步法”產(chǎn)品[22]，如一次性消毒濕巾。

應(yīng)有序進(jìn)行清潔與消毒流程，應(yīng)先安排非隔離的病房或區(qū)域，后安排隔離病房與區(qū)域。

隔離病房與區(qū)域的日常清潔與消毒頻率每日不得少于2次。高頻接觸的表面可每隔4 h進(jìn)行1次清潔消毒。發(fā)現(xiàn)污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔。保持病房環(huán)境清潔、干燥。

在實(shí)施CRO隔離病房清潔與消毒措施時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。

7.3 終末清潔與消毒

病區(qū)終末清潔與消毒的順序依次是空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、患者居住區(qū)域、衛(wèi)生間。應(yīng)先清除物品，然后由上而下、由輕污染到重污染、由里到外有序進(jìn)行。

可采用含有效氯或具有同等消毒作用的消毒溶液進(jìn)行擦拭消毒[23]。

CRO感染/定植者隔離病房?jī)?nèi)醫(yī)療衛(wèi)生用品應(yīng)徹底清潔與消毒。

應(yīng)更換CRO感染/定植者床邊的隔簾，表面有可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)徹底清除。更換所有床上織物[24]，推薦使用可擦拭消毒或壓力蒸汽消毒的寢具(如床墊、棉被、枕芯等)。

7.4 清潔質(zhì)量的監(jiān)測(cè)與反饋

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展清潔和消毒質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員和保潔人員清潔與消毒程序、流程，并及時(shí)糾正不規(guī)范使用清潔工具和不當(dāng)清潔行為[25]。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可選擇感官審視及熒光凝膠標(biāo)記、腺嘌呤核苷三磷酸、微生物學(xué)等檢測(cè)技術(shù)，有計(jì)劃、定期和不定期地開(kāi)展清潔質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)將檢測(cè)結(jié)果反饋給相關(guān)科室與人員。

8 結(jié)語(yǔ)

《指引》的發(fā)布，使我國(guó)多重耐藥菌防控工作有了更加明確的目標(biāo)和依據(jù)，同時(shí)也與國(guó)際接軌，與WHO《醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE、CRAB和CRPA預(yù)防和控制指南》相呼應(yīng)，參與全球遏制耐藥行動(dòng)，使我國(guó)多重耐藥菌防控工作更上一個(gè)層次。