行數(shù)字減影血管造影術(shù)并發(fā)股神經(jīng)軸索損傷1例護(hù)理

馮素美 顧曉琴

【關(guān)鍵詞】數(shù)字減影血管造影術(shù);股神經(jīng)軸索損傷;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】672-3783（2020）08-0170-02

數(shù)字減影血管造影術(shù)（Digital Subtraction Angiography，DSA）是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，可以明確腦卒中病變部位，動(dòng)態(tài)觀察腦血流和側(cè)支循環(huán)，并可同期完成介入治療，是其他檢查手段如CT、MRI等無法替代的方法。但是DSA屬創(chuàng)傷性操作，且推注大量造影劑，可能出現(xiàn)造影劑過敏，穿刺處皮下血腫、腦血管痙攣等并發(fā)癥。本文主要講述行DSA過程中出現(xiàn)股神經(jīng)軸索損傷的案例及護(hù)理。

1 臨床資料

患者女，61歲，于2018年12月初出現(xiàn)頭暈，伴惡心無嘔吐，頭暈與體位變化無關(guān)，后因頭暈持續(xù)，頭顱磁共振：左側(cè)椎動(dòng)脈末端梭形擴(kuò)大，予2月13日入神經(jīng)內(nèi)科，診斷：后循環(huán)缺血。入院神清，四肢肌力正常，主訴：頭暈。為進(jìn)一步明確病因，予2月22日行DSA檢查。術(shù)前常規(guī)消毒，術(shù)中以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，分別插管至主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈開口，行造影顯影。術(shù)中患者無特殊主訴，術(shù)畢拔除導(dǎo)管，同時(shí)穿刺處動(dòng)脈壓迫器壓迫，搬離操作床時(shí)訴右下肢無力，查體右下肢肌力下降為3級(jí)，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，余肢體肌力正常。立查頭顱磁共振無異常，無新發(fā)腦梗死。制動(dòng)結(jié)束后肌電圖檢查示：右側(cè)股神經(jīng)軸索損害，予地塞米松靜滴抗炎減輕水腫，維生素B1、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，奧美拉唑護(hù)胃治療。2月26日開始每日康復(fù)師行手法肌肉關(guān)節(jié)訓(xùn)練，并行低頻脈沖電療法配合關(guān)節(jié)活動(dòng)。3月10日停用地塞米松，加用強(qiáng)的松口服。3月14日右下肢肌力4級(jí)。3月18日右下肢肌力4+級(jí)。3月25日停用強(qiáng)的松。4月2日肌電圖示右股神經(jīng)近段軸索損害明顯好轉(zhuǎn)，右下肢肌力5-級(jí)。予4月25日出院。

2 觀察與護(hù)理

2.1 神經(jīng)軸索定義 有髓神經(jīng)纖維是由軸索、髓鞘和神經(jīng)膜組成。神經(jīng)軸索為神經(jīng)元的軸突和感覺神經(jīng)元的長樹突，是神經(jīng)纖維的一部分，連接神經(jīng)元，起到神經(jīng)興奮的傳遞作用。

2.2 病情觀察與護(hù)理 （1）術(shù)前評(píng)估危險(xiǎn)因素[2] 詳細(xì)詢問并記錄患者基礎(chǔ)病及各種危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、心肺疾病等。（2）術(shù)前準(zhǔn)備[1] 飲食宣教：患者清醒，常規(guī)不限制飲食。藥物調(diào)整：長期服用抗凝藥，先暫停，通常在術(shù)前5天左右停用華法林;降糖藥：腎功能正常，術(shù)前可不停用二甲雙胍，術(shù)后停用后2-3天。評(píng)估穿刺肢體：測量雙側(cè)大腿腿圍，予標(biāo)記，觸摸雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)，予標(biāo)記。留置淺靜脈針（一般選擇左上肢）。完善檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、頭顱血管造影等檢驗(yàn)檢查。心理支持：患者稍有緊張，但同意檢查，給予疾病講解和同伴教育，多鼓勵(lì)支持。床上訓(xùn)練：術(shù)前2天指導(dǎo)患者練習(xí)床上飲水、進(jìn)食、翻身、排尿排便等。

2.3 術(shù)中配合 （1）定位：首選右側(cè)股動(dòng)脈。（2）嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)至?xí)幉?。?）局部麻醉 利多卡因?qū)ζつw（外口）和股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)（內(nèi)口）皮下注射局麻。（4）置入導(dǎo)絲和動(dòng)脈鞘管置鞘，肝素生理鹽水沖洗。（5）密切心電監(jiān)測、記錄生命體征變化、嚴(yán)密觀察意識(shí)情況，如10分鐘呼喚病人一次。（6）拔管時(shí)，首先對(duì)內(nèi)口進(jìn)行按壓，后對(duì)出口處按壓，應(yīng)用動(dòng)脈血管壓迫器，固定牢固。

2.4 術(shù)后配合：（1）取平臥位，動(dòng)脈壓迫器壓迫6-8h，同側(cè)肢體制動(dòng)24h。觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每15分鐘1次，持續(xù)2h，觀察穿刺點(diǎn)有無出血及血腫，患肢皮膚溫度，顏色和肢體功能情況。（2）嚴(yán)密觀察病情 給予心電監(jiān)護(hù)，生命體征、瞳孔、神志、有無頭暈、頭痛、嘔吐、肌力下降等癥狀。（3）短期強(qiáng)化飲水[3] 1、 2、3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)飲水400-500ml，以后正常飲水，24小時(shí)總量不少于2000ml，結(jié)合靜脈輸入生理鹽水促進(jìn)造影劑排出。（4）飲食 術(shù)后即可進(jìn)食，但應(yīng)避免食用甜湯、雞蛋，以防脹氣。（5）防止腹壓增高動(dòng)作 如劇烈咳嗽和用力排便等，指導(dǎo)咳嗽時(shí)要用雙手加壓動(dòng)脈穿刺部位，緩解動(dòng)脈壓力。（6）觀察記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，并記錄用藥效果，調(diào)整舒適的體位。

2.5 并發(fā)癥觀察 （1）穿刺部位出血、血腫形成 是血管內(nèi)穿刺插管最常見的合并癥，多由于壓迫不當(dāng)、止血后患肢移動(dòng)及肝素與抗凝藥物應(yīng)用引起。有出血或有血腫出現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行按壓和包扎。（2）高灌注綜合征 對(duì)于高度狹窄血管，支架置入后，可能會(huì)導(dǎo)致灌注區(qū)的急性過度灌注，典型的臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的偏頭痛、驚厥及顱內(nèi)出血，也可出現(xiàn)面部及眼痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、高血壓及局限性神經(jīng)體征?？刂蒲獕菏穷A(yù)防此綜合征的關(guān)鍵，術(shù)后必須把血壓控制在120-130∕60-80mmhg ，一旦出現(xiàn)高灌注損傷應(yīng)及時(shí)處理。（3）下肢血栓形成 觀察穿刺下肢足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況、有無減弱或消失，腳趾活動(dòng)情況以及皮膚的溫度和色澤，有無疼痛和感覺障礙。預(yù)防措施為每1～2h可進(jìn)行1次被動(dòng)肢體按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。當(dāng)患趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍提示有股動(dòng)脈栓塞的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（4）腦血管痙攣及腦栓塞 應(yīng)用預(yù)防血管痙攣的藥物、抗凝劑、血管擴(kuò)張劑等綜合的措施進(jìn)行預(yù)防及治療。（5）肺栓塞 是一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥與下肢的制動(dòng)有關(guān)，主要預(yù)防措施是下肢要盡早被動(dòng)活動(dòng)，制動(dòng)期結(jié)束，鼓勵(lì)患者小幅度的活動(dòng)肢體。

2.6 股神經(jīng)軸索損傷處理 （1）藥物 立即給予激素類藥物消除水腫，減輕神經(jīng)受壓，口服和靜脈應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。針對(duì)激素的副作用給予預(yù)防性應(yīng)用抑酸護(hù)胃藥物。隨著肌力逐漸恢復(fù)，激素藥物應(yīng)逐漸減量，避免立即停藥引起反跳作用。（2）功能鍛煉 安排專業(yè)康復(fù)師，對(duì)患肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法，每日兩次，每次20min;低頻脈沖電治療，每天一次，每次20min;針灸、紅外線理療每天一次。鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。（3）心理支持 因肢體活動(dòng)受限，患者在心理上存在焦慮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)關(guān)心，及時(shí)尋求最有力的措施進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。

3 小結(jié)

在臨床實(shí)際工作中，為腦血管疾病患者行數(shù)字減影血管造影術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的治療和護(hù)理，醫(yī)、護(hù)、患應(yīng)共同分析、全面考慮。DSA檢查屬創(chuàng)傷性操作，有一定的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在檢查前充分評(píng)估患者的配合度，術(shù)前加強(qiáng)飲食、藥物、床上訓(xùn)練的宣教，積極與患者進(jìn)行交流溝通，幫助消除緊張、恐懼情緒。術(shù)中穿刺時(shí)，首先對(duì)穿刺部位進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，密切注意患者癥狀和體征變化，當(dāng)患者出現(xiàn)肌力下降，立即配合完善磁共振檢查并做好穿刺處壓迫器的有效固定。肢體制動(dòng)結(jié)束，立即完善肌電圖、體表B超檢查，進(jìn)一步排查肌力下降原因。明確診斷后，加強(qiáng)激素藥物效果觀察和不良反應(yīng)預(yù)防。做好并發(fā)癥的觀察，積極指導(dǎo)患者主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉，同時(shí)給予低頻脈沖電刺激的康復(fù)干預(yù)措施。因?yàn)樯窠?jīng)軸索損傷恢復(fù)較慢，做好疾病指導(dǎo)，細(xì)心、耐心、鼓勵(lì)患者，樹立信心，增加治療的配合程度，促進(jìn)肢體功能早日恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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