全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建

黃月嬌，許妹仔，譚永花，李佳鳳，陳 丹

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518033)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是臨床上廣泛應(yīng)用的治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病的有效手段?？焖倏祻?fù)外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是指基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用圍手術(shù)期優(yōu)化措施，減輕圍手術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而更好地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥并加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)可有效縮短患者住院時(shí)間，顯著提高患者生活質(zhì)量和滿意，增加經(jīng)濟(jì)效益[2]。臨床護(hù)理路徑(Clinical nursing pathway，CNP)是協(xié)助護(hù)理人員有計(jì)劃、有目的、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作的工具，包括入院、檢查、治療與用藥、圍術(shù)期和出院等多個(gè)環(huán)節(jié)，健康教育貫穿始終，在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中使患者對(duì)健康教育的需求可以得到滿足[3]，配合各項(xiàng)治療與護(hù)理，提升依從性，從而達(dá)到最佳的治療和護(hù)理效果。本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)診療護(hù)理環(huán)節(jié)中，構(gòu)建髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑，以期規(guī)范護(hù)理行為和提升護(hù)理質(zhì)量，為進(jìn)一步促進(jìn)骨科快速康復(fù)的發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究成立了包括骨科學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)學(xué)和麻醉學(xué)在內(nèi)的9名醫(yī)療護(hù)理專家(其中正高職稱2人，副高職稱3人，中級(jí)職稱1人、初級(jí)職稱2人)的臨床護(hù)理路徑核心小組，主要任務(wù)是文獻(xiàn)查閱，在文獻(xiàn)回顧、證據(jù)分析等基礎(chǔ)上，制定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑條目框架，編制專家咨詢表，遴選函詢專家，回收問(wèn)卷，數(shù)據(jù)分析，整理并提取意見。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2臨床護(hù)理路徑構(gòu)建方法

1.2.1文獻(xiàn)回顧：本研究以“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)” “快速康復(fù)”“臨床路徑”“臨床護(hù)理路徑”及其同義名詞等的中英文單詞為關(guān)鍵詞，通過(guò)檢索CNKI、萬(wàn)方、維普、PubMed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)中2009年～2019年的相關(guān)文獻(xiàn)，篩選并閱讀大量文獻(xiàn)，以循證為基礎(chǔ)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)性文獻(xiàn)和較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果為主，同時(shí)重點(diǎn)參考國(guó)家衛(wèi)健委頒布的2019年版的骨科臨床路徑中的“股骨頭壞死人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑”及相關(guān)臨床路徑[4]；參考2016年版《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》等[5]和2018年版《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南》[1]，及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)學(xué)會(huì)(ERAS)發(fā)布的《2019年ERAS建議：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全系關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理共識(shí)聲明》[6]等。在循證的基礎(chǔ)上通過(guò)文獻(xiàn)回顧和證據(jù)分析篩選出質(zhì)量等級(jí)較高的證據(jù)，作為構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑中條目池的參考依據(jù)。

1.2.2病歷回顧：系統(tǒng)回顧分析2018年1月～2018年12月收治于我院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者48例，從中提取患者基本情況、診療護(hù)理項(xiàng)目(醫(yī)囑項(xiàng)目和非醫(yī)囑項(xiàng)目)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)前等待天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息，作為制定臨床護(hù)理路徑住院天數(shù)和醫(yī)療與護(hù)理項(xiàng)目的依據(jù)。

1.2.3確定專家小組成員:專家遴選遵循代表性和權(quán)威性原則，專家入選標(biāo)準(zhǔn)：① 就職于三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，有豐富的骨科、外科、護(hù)理管理等臨床工作經(jīng)驗(yàn)；② 在與骨科相關(guān)的臨床醫(yī)療或護(hù)理領(lǐng)域工作15年以上；③專業(yè)技術(shù)職稱在中級(jí)及以上；④具有本科及以上學(xué)歷；⑤愿意參與配合本研究。本課題選取深圳、廣州、佛山共 15 位專家進(jìn)行咨詢。入選專家包括骨科、關(guān)節(jié)科、康復(fù)、麻醉科主任共6名、大外科、骨科、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)共6名、骨科、康復(fù)科、麻醉科醫(yī)生共3名。咨詢專家中男性5人(33.3%)，女性10人(66.7%)，平均年齡為46.0±5.25歲；其中博士5名(33.3%)，碩士5名(33.3%)，本科5名(33.3%)；高級(jí)職稱6人(40%)，副高級(jí)職稱6人(40%)，中級(jí)職稱3人(20%)。

1.2.4編制專家咨詢問(wèn)卷：專家咨詢問(wèn)卷內(nèi)容包括：①第一部分：簡(jiǎn)要說(shuō)明研究背景、目的、填表說(shuō)明及要求。②第二部分：THA患者快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑條目池，分為6個(gè)一級(jí)指標(biāo)，24個(gè)二級(jí)指標(biāo)，61個(gè)三級(jí)指標(biāo)。要求專家按照 Likert 5級(jí)評(píng)分，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性程度進(jìn)行判定，判定等級(jí)為非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要，分別賦予 1～5 分。同時(shí)設(shè)置“修改意見”欄、“需要增加的指標(biāo)”欄 和“專家建議”欄，請(qǐng)專家予以說(shuō)明。③第三部分：專家情況調(diào)查表，由專家基本情況、包括學(xué)歷、職稱及專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)等內(nèi)容。熟悉程度分為：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉，分別賦值 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷依據(jù)按大、中、小三個(gè)等級(jí)依次賦值為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5、0.4、0.3)，理論分析(0.3、0.2、0.1)，國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)(0.1、0.1、0.1)，主觀判斷(0.1、0.1、0.1)。

1.2.5專家咨詢：采用德爾菲專家咨詢法，通過(guò)E-mail、微信或發(fā)放和回收紙質(zhì)問(wèn)卷征求專家意見?；厥盏谝惠喿稍儐?wèn)卷后，根據(jù)咨詢結(jié)果，結(jié)合專家意見，經(jīng)課題組成員討論后調(diào)適、刪除或增加條目，編制成第二輪咨詢問(wèn)卷發(fā)放給專家，收回問(wèn)卷后對(duì)結(jié)果再次進(jìn)行整理與分析，通過(guò)輪回征詢及反饋，直至專家意見基本趨于一致時(shí)結(jié)束調(diào)查。本研究共完成兩輪專家咨詢。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用專家積極系 數(shù)、權(quán)威系數(shù)、專家意見的協(xié)調(diào)程度檢驗(yàn)函詢的可靠性。以重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)、Kendall's協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)：兩輪函詢均發(fā)放函詢問(wèn)卷15份，回收 15 份，均為有效問(wèn)卷，有效回收率為100%，表明專家對(duì)函詢內(nèi)容有較高的積極性。本研究中專家的熟悉程度系數(shù)為0.88，判斷依據(jù)系數(shù)為0.84，權(quán)威系數(shù)為0.86。變異系數(shù)反映專家對(duì)某一條目評(píng)判意見的一致性，本研究?jī)奢喿稍兏骷?jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)，見表1。協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家對(duì)全部條目評(píng)價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度，專家咨詢意見協(xié)調(diào)程度結(jié)果見表2。

表1 專家咨詢指標(biāo)的重要性賦值及變異系數(shù)

表2 專家咨詢意見協(xié)調(diào)程度

2.2專家咨詢結(jié)果：第1輪有12名專家(80%)提出修改意見和建議，第 2 輪有 2名專家(13%)提出3條修改意見或建議。按照同意率>75%的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見，查找文獻(xiàn)，經(jīng)臨床路徑研究小組成員討論后，總結(jié)專家觀點(diǎn)，修正原有觀點(diǎn)，對(duì)條目進(jìn)行修改、刪除和增加。第1輪咨詢：1 級(jí)指標(biāo) 6個(gè)，2 級(jí)指標(biāo) 24 個(gè)，3 級(jí)指標(biāo) 61 個(gè)。1 級(jí)指標(biāo)無(wú)變化；2 級(jí)指標(biāo)刪除條目8條，修改條目9條，增加條目4條，包含醫(yī)囑管理、健康宣教、藥物管理、安全管理、護(hù)理措施和康復(fù)指導(dǎo)六大模塊；3 級(jí)指標(biāo)中住院第 1天護(hù)理處置中增加 1 條；術(shù)前日健康宣教增加 3 條；手術(shù)日在促進(jìn)康復(fù)刪除 2 條，患者安全中修改 1 條，增加 2 條；術(shù)后第 2～3 天促進(jìn)康復(fù)增加2 條；術(shù)后 3～5 d 營(yíng)養(yǎng)刪除 1 條，增加 1 條，導(dǎo)管護(hù)理修改1條，增加 2 條；術(shù)后 5～8 d 促進(jìn)康復(fù)修改 1 條，增加 3 條；術(shù)后 9～15 d 患者安全刪除 1 條，健康宣教增加 1 條，出院日護(hù)理評(píng)估修改 1 條，增加 1 條，康復(fù)指導(dǎo)增加 2 條，健康教育增加 1 條。第 2 輪咨詢：有專家提出營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)細(xì)化，包括每天蛋白質(zhì)攝入的量化指導(dǎo)；指導(dǎo)正確的姿勢(shì)和活動(dòng)應(yīng)具體為預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的姿勢(shì)和活動(dòng)方法；需復(fù)診的特殊情況應(yīng)具體寫清楚。確定后的臨床護(hù)理路徑1級(jí)指標(biāo)6個(gè)，2 級(jí)指標(biāo)26個(gè)，3 級(jí)指標(biāo)64個(gè)。

3 討論

3.1函詢結(jié)果的科學(xué)性：醫(yī)療護(hù)理工作者經(jīng)驗(yàn)的合理綜合以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的利用是臨床護(hù)理路徑設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié)[7]。本研究采用文獻(xiàn)研究、病歷回顧、專家共識(shí)等方法構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑，嚴(yán)格把控專家函詢實(shí)施質(zhì)量，專家涉及醫(yī)療、護(hù)理、管理等多專業(yè)領(lǐng)域，較好地避免了因主觀性、專業(yè)限制等因素而產(chǎn)生的偏倚。兩輪專家函詢回收率均為100%，專家的熟悉程度系數(shù)為0.88，判斷依據(jù)系數(shù)為0.84，權(quán)威系數(shù)為0.86，均>0.70，表明專家積極程度、權(quán)威性較高，有較好的可接受信度[8]。兩輪變異系數(shù)波動(dòng)范圍分別為 0.12～0.19、0.07～0.13，均<0.25，說(shuō)明專家意見趨向集中[9]。協(xié)調(diào)系數(shù)在0～l之間，W值越接近 1，提示專家協(xié)調(diào)程度越好，對(duì)函詢條目認(rèn)同程度越高[10]。本研究?jī)奢喓儗＜覅f(xié)調(diào)程度分別為0.33～0.57、0.47～0.64，具有較好的協(xié)調(diào)程度，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家可信程度較高。

3.2構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者快速康復(fù)的臨床護(hù)理路徑的必要性：隨著老齡化社會(huì)的加速，老年人股骨頭壞死、股骨頸骨折的發(fā)生率逐年上升，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)已成為老年人治療髖部骨關(guān)節(jié)損傷的主要治療手段。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，如疼痛控制不理想及康復(fù)鍛煉不到位，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)效果受到嚴(yán)重影響[11]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的入院、圍手術(shù)期及至出院的診療、護(hù)理環(huán)節(jié)中的全程健康宣教和康復(fù)管理顯得尤為重要。近十余年來(lái)，我國(guó)對(duì)加速康復(fù)外科的理念及其路徑普及和應(yīng)用有了較為迅速的發(fā)展[1]。研究顯示，采用快速康復(fù)路徑可使髖膝關(guān)節(jié)置換患者實(shí)現(xiàn)手術(shù)后0～3 d出院，能夠有效降低患者應(yīng)激水平，減少術(shù)后并發(fā)癥、減輕患者疼痛程度，加快患者康復(fù)[12-14]。臨床護(hù)理路徑有助于規(guī)范護(hù)理行為，是促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的管理手段。同時(shí)臨床護(hù)理路徑使診療護(hù)理的程序性得到強(qiáng)化，加強(qiáng)護(hù)理規(guī)范，使護(hù)士有預(yù)見性地完成各項(xiàng)工作，具有積極的引導(dǎo)作用[15]。研究顯示，快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑能夠有效提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)效果[16]。因此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)研究，病歷回顧以及參考指南證據(jù)，基于德爾菲專家咨詢結(jié)果，規(guī)范地構(gòu)建了基于快速康復(fù)理念的全髖關(guān)節(jié)置換患者的臨床護(hù)理路徑，為促進(jìn)快速康復(fù)理念在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理應(yīng)用提供實(shí)踐依據(jù)。

綜上所述，本研究構(gòu)建的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)臨床護(hù)理路徑涵蓋內(nèi)容全面、規(guī)范、詳細(xì)、簡(jiǎn)便、易操作，可為快速康復(fù)理念在臨床骨科護(hù)理應(yīng)用提供科學(xué)指導(dǎo)和參考。但本研究仍屬于探索階段，有待進(jìn)一步開展應(yīng)用研究，不斷完善本研究路徑，為進(jìn)一步規(guī)范骨科快速康復(fù)臨床護(hù)理行為提供參考。