孤獨(dú)譜系障礙兒童社交、執(zhí)行及推理能力分析

陳光強(qiáng)，陳遠(yuǎn)嶺

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院心身障礙科，浙江 溫州 325000)

在廣泛性發(fā)育障礙中，孤獨(dú)癥是一種臨床常見(jiàn)病，且往往是一種終身性疾病，具有發(fā)病年齡早、預(yù)后差等特點(diǎn)，對(duì)患者日常生活、社交能力及生活質(zhì)量等方面造成極大的影響，加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患兒出現(xiàn)心理推理能力和執(zhí)行能力障礙[2]，但有關(guān)這些能力障礙的發(fā)生對(duì)患兒社會(huì)交往能力影響的相關(guān)研究報(bào)道并不多見(jiàn)。為此，本文通過(guò)分析孤獨(dú)癥患兒社會(huì)交往能力發(fā)展與心理推理能力、執(zhí)行能力的相關(guān)性，旨在為研究孤獨(dú)癥的臨床干預(yù)方法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院53例孤獨(dú)癥患兒為研究對(duì)象，男38例，女15例，年齡6～17歲，平均(10±2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：孤獨(dú)癥的診斷參照《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅴ)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)學(xué)齡兒童情感障礙和精神分裂癥問(wèn)卷調(diào)查提示無(wú)共同存在的嚴(yán)重精神病，即無(wú)嚴(yán)重精神共患病[3]；可配合進(jìn)行臨床相關(guān)檢查和量表評(píng)估；所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性疾病、腦損傷；存在遺傳性代謝疾病或遺傳缺陷造成的綜合征；脆性X綜合征、雷特綜合征；出現(xiàn)聽(tīng)力障礙、視力障礙、感覺(jué)障礙或運(yùn)動(dòng)障礙；伴有傳染性疾病等。

1.2 方法

1.2.1社交能力的評(píng)估

社交反應(yīng)量表包括孤獨(dú)癥行為、社交動(dòng)機(jī)、社交認(rèn)知、社交知覺(jué)及社交溝通5個(gè)部分，包含65個(gè)條目，由患兒的家屬根據(jù)真實(shí)情況進(jìn)行填寫(xiě)，評(píng)分越高，說(shuō)明受試者社交障礙程度越高[4]。

1.2.2執(zhí)行能力的評(píng)估

執(zhí)行能力評(píng)估包括：①言語(yǔ)流暢性測(cè)試：需要受測(cè)者在2min內(nèi)盡可能說(shuō)出動(dòng)物種類的名字，記錄第1min正確數(shù)、第2min正確數(shù)及正確總數(shù)[5]；②連線測(cè)試：由A和B兩個(gè)試驗(yàn)組成，A試驗(yàn)是將數(shù)字1～25隨機(jī)分布于1張紙上，受測(cè)者依據(jù)數(shù)字的大小順序進(jìn)行連線；B試驗(yàn)是采用交替的形式連接字母和數(shù)字，分別記錄受測(cè)者數(shù)字連線錯(cuò)誤數(shù)、數(shù)字連線時(shí)間、數(shù)字字母連線錯(cuò)誤數(shù)及數(shù)字字母連線時(shí)間[6]；③Stroop色詞測(cè)試：包括第1試(漢字閱讀)、第2試(色塊命色)、第3試(色字命字)、第4試(色字命色)，受測(cè)者需準(zhǔn)確且快速地進(jìn)行閱讀和命名，分別記錄第1、2、3、4試錯(cuò)誤數(shù)和耗時(shí)、字義干擾時(shí)(第4試用時(shí)與第2試用時(shí)的差值)、顏色干擾時(shí)(第3試用時(shí)與第1試用時(shí)的差值)[7]；④Rey復(fù)雜圖形記憶測(cè)試：包括即時(shí)記憶細(xì)節(jié)和結(jié)構(gòu)分、延時(shí)記憶細(xì)節(jié)和結(jié)構(gòu)分[8]。受測(cè)者觀察指定圖形30s后作畫(huà)，評(píng)分者分別依據(jù)受測(cè)者所畫(huà)圖形的結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)構(gòu)分0～6分，細(xì)節(jié)分0～36分，評(píng)分越高說(shuō)明受測(cè)者對(duì)圖形結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)的掌握能力越強(qiáng)，即工作記憶能力越強(qiáng)。

1.2.3心理推理能力的評(píng)估

包括一級(jí)錯(cuò)誤信念(意外位置任務(wù))、二級(jí)錯(cuò)誤信念(意外內(nèi)容任務(wù))，分別考查受測(cè)者對(duì)理解他人錯(cuò)誤信念的能力、對(duì)他人有關(guān)另一人信念的推斷或認(rèn)知能力(對(duì)他人心理活動(dòng)的遞推性思維)。若控制問(wèn)題和測(cè)試問(wèn)題回答正確則計(jì)1分，錯(cuò)誤則為0分[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孤獨(dú)癥患兒社交反應(yīng)量表的測(cè)試結(jié)果

本研究53例孤獨(dú)癥患兒社交反應(yīng)量表的測(cè)試結(jié)果見(jiàn)表1，總分為(88±23)分。

表1 孤獨(dú)癥患兒社交反應(yīng)量表的測(cè)試結(jié)果分)

2.2 孤獨(dú)癥患兒執(zhí)行功能的測(cè)試結(jié)果

本研究孤獨(dú)癥患兒執(zhí)行功能的測(cè)試結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 孤獨(dú)癥患兒執(zhí)行功能的測(cè)試結(jié)果

2.3 孤獨(dú)癥患兒心理推理能力與社交反應(yīng)情況比較

心理推理能力方面，一級(jí)錯(cuò)誤信念未通過(guò)17例(32.08%)，通過(guò)36例(67.92%)，一級(jí)錯(cuò)誤信念未通過(guò)與通過(guò)的患兒社交反應(yīng)量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。二級(jí)錯(cuò)誤信念未通過(guò)18例(33.96%)，通過(guò)35例(66.04%)，二級(jí)錯(cuò)誤信念未通過(guò)與通過(guò)的患兒社交反應(yīng)量表評(píng)分比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 孤獨(dú)癥患兒執(zhí)行功能與社交反應(yīng)情況的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示，①言語(yǔ)流暢性測(cè)試、連線測(cè)試結(jié)果與社交反應(yīng)量表評(píng)分并無(wú)顯著相關(guān)性(均P>0.05)；②Stroop色詞命名測(cè)試方面：第1試錯(cuò)誤數(shù)與社交反應(yīng)量表中社交認(rèn)知因子評(píng)分具有正相關(guān)關(guān)系(r=0.40，P<0.05)，而其他任務(wù)與社交反應(yīng)量表評(píng)分并無(wú)密切相關(guān)性(均P>0.05)；③Rey復(fù)雜圖形記憶方面：即時(shí)記憶細(xì)節(jié)分、延時(shí)記憶細(xì)節(jié)分與社交反應(yīng)量表中的孤獨(dú)癥行為因子評(píng)分均具有正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.35、0.34，均P<0.05)，即時(shí)記憶結(jié)構(gòu)分與孤獨(dú)癥行為、社交動(dòng)機(jī)因子評(píng)分均具有正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.39、0.31，均P<0.05)，延時(shí)記憶結(jié)構(gòu)分與孤獨(dú)癥行為評(píng)分、總分均具有正相關(guān)關(guān)系(r值分別為0.43、0.40，均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表3 一級(jí)錯(cuò)誤信念通過(guò)與否的孤獨(dú)癥患兒社交反應(yīng)量表評(píng)分情況比較分)

表4 二級(jí)錯(cuò)誤信念通過(guò)與否的孤獨(dú)癥患兒社交反應(yīng)量表評(píng)分情況比較分)

表5 孤獨(dú)癥患兒執(zhí)行功能的測(cè)試結(jié)果與社交反應(yīng)量表評(píng)分的相關(guān)性分析(r)

3 討論

3.1 孤獨(dú)癥患兒社交能力障礙與快速閱讀能力和即時(shí)注意能力下降有關(guān)

孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)主要在于交流障礙、社會(huì)交往障礙、重復(fù)、刻板、狹窄的興趣和行為等，其中社會(huì)交往障礙是其最核心的癥狀，因此深入研究患兒社會(huì)交往障礙的發(fā)病機(jī)制和干預(yù)方法對(duì)患兒預(yù)后狀況的改善具有重要的臨床意義。本研究經(jīng)相關(guān)性分析顯示，Stroop色詞命名測(cè)試中第1試錯(cuò)誤數(shù)與社交認(rèn)知因子評(píng)分具有正相關(guān)關(guān)系。結(jié)果表明，孤獨(dú)癥患兒快速閱讀能力、即時(shí)注意能力與社交能力缺陷存在密切關(guān)系，表現(xiàn)在快速閱讀能力、即時(shí)注意能力越低，患兒社交能力障礙越明顯。分析其原因，可能在于當(dāng)孤獨(dú)癥患兒快速閱讀能力、即時(shí)注意能力降低時(shí)，患兒對(duì)周圍環(huán)境中與社交相關(guān)信息的注意和感知隨之降低?；純簾o(wú)法即時(shí)感知周圍環(huán)境與社交事件，無(wú)法對(duì)這些信息作出反饋，進(jìn)而使其與周圍人群的接觸造成障礙，引起社交能力的缺陷。

3.2 孤獨(dú)癥患兒社交能力障礙與視覺(jué)工作記憶能力較強(qiáng)有關(guān)

本研究顯示，Rey復(fù)雜圖形記憶方面，即時(shí)記憶細(xì)節(jié)分、延時(shí)記憶細(xì)節(jié)分與社交反應(yīng)量表中的孤獨(dú)癥行為因子評(píng)分均具有正相關(guān)關(guān)系，即時(shí)記憶結(jié)構(gòu)分與孤獨(dú)癥行為、社交動(dòng)機(jī)因子評(píng)分均具有正相關(guān)關(guān)系，延時(shí)記憶結(jié)構(gòu)分與孤獨(dú)癥行為、總分均具有正相關(guān)關(guān)系。結(jié)果表明，孤獨(dú)癥患兒的視覺(jué)工作記憶能力與社交能力障礙密切相關(guān)，表現(xiàn)在視覺(jué)工作記憶能力越強(qiáng)，患兒社交障礙越嚴(yán)重。究其原因，可能在于孤獨(dú)癥患兒視覺(jué)工作記憶能力提高，說(shuō)明此類患兒可能普遍過(guò)度關(guān)注視覺(jué)細(xì)節(jié)，而影響其關(guān)注社交過(guò)程中對(duì)信息的反應(yīng)，進(jìn)而影響社交，此觀點(diǎn)與既往研究報(bào)道略有不同[10]。原因可能在于本研究與以往研究所采用的方法并不相同，本研究采用神經(jīng)心理測(cè)試而以往研究是通過(guò)父母評(píng)定量表以評(píng)估孤獨(dú)癥患兒的工作記憶。雖不同量表和測(cè)試方法均可在不同維度評(píng)估患兒執(zhí)行能力，但均有可能未能客觀、真實(shí)反映孤獨(dú)癥患兒的實(shí)際水平。

3.3 孤獨(dú)癥患兒社交能力障礙與思維流暢性和認(rèn)知靈活性可能無(wú)密切關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，言語(yǔ)流暢性測(cè)試、連線測(cè)試結(jié)果與社交反應(yīng)量表評(píng)分并無(wú)密切相關(guān)性。結(jié)果表明，孤獨(dú)癥患兒的思維流暢性、認(rèn)知靈活性(定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力)與社交能力可能并無(wú)顯著相關(guān)性。而有研究認(rèn)為，孤獨(dú)癥患兒的重復(fù)、刻板行為與其神經(jīng)認(rèn)知中的靈活選擇障礙存在密切關(guān)系[11]，但本研究未得出類似的結(jié)論，其原因可能在于以下幾點(diǎn)：①不同研究報(bào)道所采用的認(rèn)知靈活性評(píng)估工作和方法有所不同，不同任務(wù)測(cè)試工具的敏感度不同，使其反映的認(rèn)知靈活性缺陷程度存在差異；②本研究入選病例數(shù)相對(duì)較少，因此可能未能真實(shí)顯現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒認(rèn)知靈活性與社交能力的相關(guān)性，今后需擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步研究。

綜上所述，無(wú)嚴(yán)重精神共患病的學(xué)齡期孤獨(dú)癥患兒社交能力與心理推理能力可能無(wú)密切關(guān)系，但與患兒執(zhí)行能力的關(guān)系密切。