血漿腦利鈉肽與心臟彩超聯(lián)合應(yīng)用對(duì)老年性心力衰竭的診斷及預(yù)后評(píng)估意義

朱小鳳，楊麗玫

心力衰竭(heart failure，HF)指的是由多種原因造成的心臟疾病的終末期，為一組復(fù)雜的臨床癥候群[1]。心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重等引起初始心肌損傷[2]，心肌結(jié)構(gòu)功能出現(xiàn)變化，導(dǎo)致心室泵血及充盈功能低下[3]。心肌損傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的興奮性增高[4]，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子被激活[5]，進(jìn)一步加重心肌損傷。目前心力衰竭的臨床診斷及預(yù)后評(píng)估中，血漿腦利鈉肽(N-terminal pro-brain natriuretic pepide, NT-proBNP)已成為國(guó)際公認(rèn)的診斷心力衰竭的血漿標(biāo)志物[6]，敏感性和特異性高。心臟超聲可檢測(cè)出心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血流狀態(tài)及心臟局部/整體功能[7]，對(duì)心臟的病理變化及時(shí)作出診斷。NT-proBNP與心臟彩超聯(lián)合應(yīng)用對(duì)老年性心力衰竭的臨床診斷、預(yù)后評(píng)估的報(bào)道尚不多見(jiàn)。本研究旨在評(píng)估NT-proBNP聯(lián)合心臟彩超在診斷心衰、預(yù)測(cè)心衰患者預(yù)后中的臨床應(yīng)用價(jià)值，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南京市紅十字醫(yī)院心內(nèi)科2016年12月至2018年12月收治的120例老年心力衰竭患者為受試對(duì)象，其中：男68例，女52例；年齡(70.16±7.52)歲，年齡范圍60～80歲；心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)29例(Ⅰ級(jí)，體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不感疲勞、心悸、氣促；Ⅱ級(jí)，體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)引起疲勞、心悸、氣促；Ⅲ級(jí)，體力活動(dòng)明顯受限，稍活動(dòng)即感心悸、氣促；Ⅳ級(jí)，無(wú)法進(jìn)行任何體力活動(dòng)，即使在休息狀態(tài)下也感心悸、氣促)。各心功能分級(jí)患者間年齡、性別、原發(fā)病、病程等基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心力衰竭臨床表現(xiàn)，符合心力衰竭臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并為首次診斷；(2)年齡60～80歲；(3)心功能NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)；(4)血漿NT-proBNP>450 ng/L；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝腎功能異常者；(2)存在風(fēng)濕性心臟病、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟疾病者；(3)存在精神、心理異?；蚱渌麩o(wú)法配合完成資料收集者；(4)存在惡性腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核者；(5)拒絕參與研究，不能完成隨訪者。

1.3 方法 (1)血漿NT-proBNP檢測(cè)：患者入院后次日，取清晨空腹血3 ml，離心分離血漿，以廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)有限公司的飛測(cè)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用ELISA法檢測(cè)血漿NT-proBNP含量。配套試劑購(gòu)自廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行操作。(2)心臟彩超檢測(cè)：采用西門(mén)子ACUSON X600超聲診斷系統(tǒng)檢測(cè)。以S4探頭測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較不同心功能分級(jí)患者血漿NT-proBNP水平。(2)比較不同心功能分級(jí)患者心臟彩超指標(biāo)。(3)觀察NT-proBNP、心臟彩超指標(biāo)與心源性不良事件發(fā)生的相關(guān)性。隨訪記錄患者心源性不良事件的發(fā)生情況，包括再發(fā)心力衰竭、心肌梗死、惡性心律失常、猝死等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件包，進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示。正態(tài)分布資料的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料選擇Spearman相關(guān)系數(shù)。P<0.05表示差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能分級(jí)患者血漿NT-proBNP水平比較 不同心功能分級(jí)患者血漿NT-proBNP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者血漿NT-proBNP水平均高于心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)患者。心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者血漿NT-proBNP水平均高于心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)患者。心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)患者血漿NT-proBNP水平高于心功能Ⅲ級(jí)患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同心功能分級(jí)患者血漿NT-proBNP水平(x±s)

2.2 不同心功能分級(jí)患者心臟彩超結(jié)果比較 不同心功能分級(jí)患者心臟彩超LVEDD、LVEF、FS、LVESD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者LVEDD、LVESD高于心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者。心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者LVEF低于心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者(P<0.05)。心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)患者LVESD高于心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)患者。心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)患者LVEF低于心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)患者(P<0.05)。心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)患者FS低于心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同心功能分級(jí)患者心臟彩超結(jié)果比較(x±s)

2.3 NT-proBNP、心臟彩超指標(biāo)與心功能分級(jí)的相關(guān)性 NT-proBNP、LVEDD、LVESD與心功能分級(jí)存在正相關(guān)(P<0.01)。LVEF、FS與心功能分級(jí)成負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 NT-proBNP、心臟彩超指標(biāo)與心功能分級(jí)的相關(guān)性

2.4 NT-proBNP、心臟彩超指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性 NT-proBNP、LVEDD、LVESD與心源性不良事件的發(fā)生存在正相關(guān)(P<0.05或0.01)。LVEF、FS與心源性不良事件的發(fā)生成負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 NT-proBNP、心臟彩超指標(biāo)與預(yù)后的相關(guān)性

3 討論

心力衰竭患者多存在心肌結(jié)構(gòu)功能變化，導(dǎo)致心室泵血功能、充盈功能下降[7]。心力衰竭的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心肌重構(gòu)在心衰中具有重要影響[8]。初始的心肌損傷后，交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子被激活，促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷[9]，心肌損傷激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子例如血管緊張素Ⅱ、BNP等[10]。

NT-proBNP作為心源性神經(jīng)激素，是BNP激素原分裂后無(wú)活性的N-末端片段，可反映BNP通路的激活[11]。BNP與心臟代償功能密切相關(guān)，主要通過(guò)排鈉利尿、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，拮抗糖皮質(zhì)激素，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放、交感神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)釋放，抑制縮血管活性肽的產(chǎn)生，促進(jìn)血管松弛，從而發(fā)揮利尿、利鈉、擴(kuò)血管的作用[12]。我國(guó)心力衰竭診斷及治療指南推薦將血液NT-proBNP及BNP水平作為心力衰竭診斷與預(yù)后的指標(biāo)，但NT-proBNP易受年齡、性別、肥胖等多種因素影響[13]，限制了其臨床中的應(yīng)用。

心臟彩超可客觀測(cè)量、評(píng)估心臟的收縮肌舒張功能，是可動(dòng)態(tài)顯示心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)、心臟波動(dòng)、血液流動(dòng)的儀器。有研究顯示[12]，心臟彩超可通過(guò)準(zhǔn)確提供各心腔大小變化，心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況，輔助診斷充血性心力衰竭。本研究中，LVEDD、LVEF、FS、LVESD在不同心功能分級(jí)間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LVEDD、LVESD與心功能分級(jí)呈正相關(guān)，這與Husebye等[14]的研究結(jié)果類似，說(shuō)明心臟超聲心功能指標(biāo)對(duì)評(píng)估NYHA心功能分級(jí)具有重要的臨床意義。NT-proBNP檢測(cè)同時(shí)結(jié)合心臟彩超，可提高心力衰竭分級(jí)的準(zhǔn)確性。在心力衰竭患者中，血漿NT-proBNP與LVEDD、LVESD呈現(xiàn)同步升高的現(xiàn)象，而LVEF、FS出現(xiàn)同步下降，說(shuō)明兩者聯(lián)合應(yīng)用可相互驗(yàn)證心力衰竭發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，可用于老年心力衰竭的預(yù)后評(píng)估中。

綜上所述，本研究初步證實(shí)了NT-proBNP與心臟彩超聯(lián)合可用于評(píng)估老年心力衰竭病變程度及預(yù)后，但研究中收集符合研究標(biāo)準(zhǔn)的樣本120例，不同心功能分級(jí)的樣本例數(shù)有限，未進(jìn)行大規(guī)模多種形式的檢測(cè)。下一步需增加樣本量，同時(shí)進(jìn)行血漿NT-proBNP與心臟彩超聯(lián)合檢測(cè)，以獲得更準(zhǔn)確結(jié)論。