應(yīng)用自體軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的圍手術(shù)護(hù)理

居貞瑾，朱唯一，項(xiàng)韶暉，曹 琦，方琛君，黃曉華

距骨骨軟骨損傷在足踝部損傷中比較多見(jiàn)，常有踝關(guān)節(jié)外傷史。距骨上連脛腓骨，下接跟骨、舟骨，承載人體全部重量，因此，距骨滑車(chē)關(guān)節(jié)面軟骨易損傷[1-2]。研究表明，關(guān)節(jié)軟骨自身缺乏血液供應(yīng)，一旦損傷后軟骨下骨內(nèi)間質(zhì)細(xì)胞無(wú)法有效進(jìn)入損傷的軟骨部位進(jìn)行修復(fù)[3]，目前治療距骨骨軟骨損傷的手術(shù)方法包括骨髓刺激法、自體骨軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植及異體骨軟骨移植等[4-5]，其中自體骨軟骨移植對(duì)于大面積的距骨軟骨損傷的效果顯著[6-7]。采用自體骨軟骨移植，手術(shù)簡(jiǎn)單，移植后主要以透明軟骨修復(fù)，不會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，術(shù)后軟骨細(xì)胞仍然存活，可用于較大骨軟骨損傷的治療[1，6-9]。筆者對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科行自體軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷的患者實(shí)施圍手術(shù)護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月至2017年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科采取同側(cè)股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面自體骨軟骨移植治療的152例距骨骨軟骨損傷患者為研究對(duì)象，其中：男96例，女56例；年齡范圍18～73歲，平均年齡45.1歲；左足65例，右足87例。將納入的152例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組77例和試驗(yàn)組75例。該研究患者知情同意簽署同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)組與試驗(yàn)組均采用相同的手術(shù)方法。患者全麻醉后采取仰臥位，在患肢大腿根部放置充氣止血帶。手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾，驅(qū)血后充氣上止血帶。損傷距骨接受區(qū)準(zhǔn)備，去除損傷的骨軟骨栓。髕骨關(guān)節(jié)提供區(qū)取正常骨軟骨栓，取同側(cè)股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面自體骨軟骨。將正常的骨軟骨栓植入距骨損傷的區(qū)域[10]。

1.3 常規(guī)組干預(yù)方法

1.3.1 一般護(hù)理 (1)術(shù)前評(píng)估：評(píng)估距骨骨軟骨損傷嚴(yán)重程度及全身情況；(2)完善相關(guān)檢查：包括常規(guī)檢查及雙踝負(fù)重正、側(cè)、踝穴位X線(xiàn)片、患側(cè)踝關(guān)節(jié)MR或CT檢查；(3)營(yíng)養(yǎng)支持：囑患者加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、粗纖維的食物；(4)保證睡眠：術(shù)前晚充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥助眠；(5)手術(shù)告知：術(shù)前10 h禁食、6 h禁飲，告知患者禁煙，有利于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，為手術(shù)麻醉做準(zhǔn)備；(6)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前2 h備皮，范圍上至股骨上1/3，下至足趾并修剪趾甲；(7)其他：為防止患者術(shù)后發(fā)生便秘和尿潴留，術(shù)前1～2 d指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 (1)體位及觀察：①患者術(shù)后安全返回病房后，首先按全身麻醉后的常規(guī)護(hù)理，保持靜脈輸液通暢；②采取醫(yī)院特制的石膏墊枕、薄型海綿墊將患肢部位抬高30°～40°，讓膝關(guān)節(jié)呈功能位狀態(tài)，屈曲15°～20°，有利于靜脈回流、減輕手術(shù)部位腫脹；③責(zé)任護(hù)士及時(shí)觀察患側(cè)肢體的皮膚溫度、感覺(jué)、顏色、活動(dòng)度和肢體末梢毛細(xì)血管充盈情況，出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺以及刺痛等異常情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。(2)手術(shù)切口及踝關(guān)節(jié)支具使用護(hù)理：①軟骨提供、接受區(qū)手術(shù)切口用無(wú)菌棉墊、繃帶加壓包扎，距骨軟骨損傷的接受區(qū)用踝關(guān)節(jié)支具固定；②術(shù)后觀察切口滲血的動(dòng)態(tài)情況，碰到滲血要用記號(hào)筆沿血跡邊緣做標(biāo)記，如在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)血跡邊界范圍擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并做好進(jìn)行處理。(3)手術(shù)后的疼痛評(píng)估及護(hù)理：術(shù)后的疼痛評(píng)估、護(hù)理是骨科手術(shù)后護(hù)理的一大難點(diǎn)。術(shù)后疼痛的主要因素，除了手術(shù)本身引起疼痛外，還與術(shù)后切口加壓包扎、肌筋膜緊張、患肢腫脹、骨膜刺激等有關(guān)。進(jìn)行自體軟骨移植手術(shù)的患者因需要進(jìn)行軟骨提供、接受區(qū)兩處手術(shù)，故疼痛表現(xiàn)較為劇烈，術(shù)后當(dāng)天尤其嚴(yán)重。此外，術(shù)后疼痛會(huì)刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致肌肉血管收縮，不利于切口愈合[11]，并且容易使患者產(chǎn)生過(guò)激情緒，影響醫(yī)患關(guān)系，給護(hù)理工作增加難度。因此手術(shù)疼痛的評(píng)估與管理尤為重要，需足夠重視。在術(shù)后1～2 d內(nèi)，每12 h給予術(shù)后患者使用環(huán)氧合酶-2(COX-2)特異性抑制劑進(jìn)行鎮(zhèn)痛。并應(yīng)用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)[12]：0～10表示不同程度的疼痛。0為無(wú)痛；1～3為輕度疼痛，表現(xiàn)是注意時(shí)有察覺(jué)，疼痛不影響睡眠；4～6為中度疼痛，表現(xiàn)有察覺(jué)、可以忍受，不影響生活；7～9為重度疼痛，表現(xiàn)是感覺(jué)明顯、對(duì)生活有影響，不能入睡或睡眠中痛醒；10為劇痛，表現(xiàn)為疼痛不能忍受。責(zé)任護(hù)士需每班對(duì)患者的疼痛主訴進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估并記錄于在院評(píng)估單及生命體征記錄單中，根據(jù)記錄單的疼痛曲線(xiàn)，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。評(píng)估鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，排除其他致痛因素且疼痛仍大于4，可遵醫(yī)囑加用曲馬多、鹽酸哌替丁等鎮(zhèn)痛藥物。所隨訪的患者術(shù)后疼痛管理均良好。

1.4 試驗(yàn)組干預(yù)方法

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加上心理護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理、靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)預(yù)防護(hù)理以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，形成圍手術(shù)期一體化護(hù)理、康復(fù)策略。

1.4.1 心理護(hù)理 術(shù)前焦慮是距骨骨軟骨損傷后常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，首先責(zé)任護(hù)士應(yīng)面對(duì)不同患者采取不同的心理干預(yù)措施，與之建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼，使其在最佳心理狀態(tài)下接受、配合手術(shù)、治療、護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練，從而達(dá)到良好的治療效果。

1.4.2 專(zhuān)科護(hù)理 術(shù)前1～2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行以下功能鍛煉練習(xí)，有利于術(shù)后早期康復(fù)：(1)踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)。腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持10 s，再腳尖緩緩下壓，至最大限度時(shí)保持10 s，然后放松，休息片刻后再進(jìn)行下一組，反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)，每日3～4次，每次5～10次。(2)直腿抬高練習(xí)。膝關(guān)節(jié)先用力伸直并抬高，離開(kāi)床面20～30 cm，同時(shí)維持5～10 s，然后放松膝關(guān)節(jié)平放于床面5～10 s，抬高放下為一組訓(xùn)練，反復(fù)練習(xí)，每日3～4次，每次5 min。(3)股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)。囑患者腿伸直，足做上勾和下踩動(dòng)作，交替練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5～10 s。(4)根據(jù)患者的身高指導(dǎo)合理使用助步器，并在術(shù)前1 d依據(jù)患肢大小選擇合適的踝關(guān)節(jié)支具，訓(xùn)練行走，為術(shù)后早期下床活動(dòng)，預(yù)防VTE做準(zhǔn)備。

1.4.3 預(yù)防VTE VTE是骨科住院患者常見(jiàn)并發(fā)癥，其包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)兩種，一旦發(fā)生也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因之一。對(duì)于VTE的干預(yù)，目前認(rèn)為圍手術(shù)期基礎(chǔ)預(yù)防，如多飲水，多粗纖維食物，戒煙，避免高膽固醇飲食，主動(dòng)進(jìn)行肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)，早翻身，早期下床活動(dòng)等；物理預(yù)防：穿彈力襪，使用下肢壓力泵；藥物預(yù)防：使用低分子肝素等抗凝藥物。這些措施對(duì)于預(yù)防VTE具有重要意義[13-15]，其中早期的康復(fù)鍛煉更是骨科護(hù)理重要環(huán)節(jié)之一。首先患者入院后根據(jù)患者的年齡、現(xiàn)病史、既往病史及用藥史等給予VTE評(píng)估，Caprini評(píng)分≥3分為中高危患者，應(yīng)用物理及藥物預(yù)防措施，穿戴抗血栓彈力襪及應(yīng)用低分子肝素，術(shù)后積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期、正確的康復(fù)訓(xùn)練，最終本回顧性研究的152例患者均未發(fā)生VTE。

1.4.4 康復(fù)訓(xùn)練 應(yīng)用循序漸進(jìn)、主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合的原則，根據(jù)患者個(gè)體制定康復(fù)計(jì)劃，其中包括肌力的練習(xí)、關(guān)節(jié)的活動(dòng)和行走練習(xí)等。(1)術(shù)后第1周內(nèi)：①術(shù)后24 h即可指導(dǎo)患者做足趾的被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，此活動(dòng)方法可增加肢體末梢靜脈血液回流，減輕局部腫脹。②距骨手術(shù)部位穿戴踝關(guān)節(jié)行走支具，使用支具固定的肢體應(yīng)當(dāng)做肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉，以防止肌肉萎縮、肌腱的粘連。③鍛煉患肢的其他關(guān)節(jié)、肌肉的主動(dòng)活動(dòng)。股四頭肌的等長(zhǎng)收縮，每2～3 h做5～10次；直腿抬高，每天3次，每次3～5組；髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每天3～4次，每次5 min[16-17]；踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉。④術(shù)后1周內(nèi)避免膝關(guān)節(jié)屈膝大于90°的屈伸活動(dòng)，以免引起供區(qū)切口出血及腫脹。(2) 術(shù)后1周起：術(shù)區(qū)在非負(fù)重情況下被動(dòng)、主動(dòng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、旋轉(zhuǎn)。訓(xùn)練方法：患足足趾尖用力向上勾起，維持5～10 s后放松片刻，再將患足足趾尖用力下壓，維持5～10 s后放松片刻，勾起、下壓為1組訓(xùn)練，每日3～5次，每次5～10 min。此期間在患肢不負(fù)重情況下，使用助步器行走。(3)術(shù)后2周：①供區(qū)手術(shù)切口愈合后可增加膝關(guān)節(jié)的屈伸，活動(dòng)可大于90°。②受區(qū)繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)煉，加大踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力訓(xùn)練。(4)術(shù)后6周：門(mén)診復(fù)查攝X線(xiàn)片，依據(jù)骨愈合生長(zhǎng)情況，穿踝關(guān)節(jié)支具輔助下逐漸負(fù)重行走。(5)術(shù)后3個(gè)月、門(mén)診復(fù)查攝X線(xiàn)片，骨痂形成后不需穿踝關(guān)節(jié)支具完全負(fù)重行走。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)對(duì)患者分別進(jìn)行一次評(píng)價(jià)，應(yīng)用國(guó)際膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)價(jià)表(IKDC)、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評(píng)分及簡(jiǎn)明健康狀況量表SF36，評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月機(jī)體功能情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)組與試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)價(jià)表評(píng)分比較

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月常規(guī)組與試驗(yàn)組在膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)價(jià)表(IKDC)評(píng)分上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月2組膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)組與試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)價(jià)表評(píng)分比較(分，x±s)

2.2 常規(guī)組與試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月踝與后足評(píng)分比較

術(shù)前常規(guī)組與試驗(yàn)組在踝與后足評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3個(gè)月常規(guī)組與試驗(yàn)組在踝與后足評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組在踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)中要優(yōu)于常規(guī)組。見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)組與試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月踝與后足評(píng)分比較(x±s)

2.3 常規(guī)組與試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月簡(jiǎn)明健康狀況量表SF36比較

術(shù)前常規(guī)組與試驗(yàn)組簡(jiǎn)明健康狀況量表SF36比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后3個(gè)月常規(guī)組與試驗(yàn)組簡(jiǎn)明健康狀況量表SF36得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組在簡(jiǎn)明健康狀況SF36評(píng)價(jià)中要優(yōu)于常規(guī)組。見(jiàn)表3。

表3 常規(guī)組與試驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月簡(jiǎn)明健康狀況量表SF36得分比較(分，x±s)

3 討論

關(guān)節(jié)軟骨是組成活動(dòng)關(guān)節(jié)面的彈性負(fù)重組織，在骨科領(lǐng)域其缺損的修復(fù)一直是難點(diǎn)之一[18]。由于關(guān)節(jié)軟骨缺少神經(jīng)支配和血供，創(chuàng)傷性的缺損以及骨關(guān)節(jié)炎引起的軟骨退變是不能自身修復(fù)的，筆者采用取同側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷，通過(guò)圍手術(shù)期的全面、系統(tǒng)、有效的護(hù)理和指導(dǎo)規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，降低了患者肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕術(shù)后疼痛，降低心理負(fù)擔(dān)，大大提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。