跗骨竇小切口內(nèi)固定對(duì)跟骨骨折患者踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響

陳俊勇，陳建新，宋衛(wèi)東，曾 鋼，陳亞洲，劉培倦

跟骨骨折是骨科常見疾病，多與車禍?zhǔn)鹿?、高處墜落和擠壓有關(guān)。跟骨骨折將嚴(yán)重?fù)p傷跟距關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨刺和骨折畸形愈合，具有較高致殘率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康[1]。既往，臨床上常采用外側(cè)L型切口內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折，通過充分暴露骨折處進(jìn)行治療，其固定效果良好，但術(shù)后并發(fā)癥較多，影響治療效果[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇小切口內(nèi)固定具有微創(chuàng)、創(chuàng)傷較小和術(shù)后恢復(fù)效果較好等特點(diǎn)，效果良好[3]?；诖耍狙芯糠治隽缩乒歉]小切口內(nèi)固定對(duì)跟骨骨折患者踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2019年12月南雄市人民醫(yī)院收治的70例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，按治療方法分為2組，各35例。觀察組，男25例，女10例；年齡范圍22～50歲，年齡(36.24±1.33)歲；骨折部位：左側(cè)29例，右側(cè)6例；致病因素：交通事故18例，高處墜落12例，其他5例。對(duì)照組，男24例，女11例；年齡范圍23～51歲，年齡(36.45±1.28)歲；骨折部位：左側(cè)28例，右側(cè)7例；致病因素：交通事故17例，高處墜落11例，其他7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)閉合性跟骨骨折；根骨Sanders分型≥Ⅱ型；無代謝性疾病、糖尿病等；治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：踝穴部位皮膚因靜脈曲張引起營養(yǎng)性、血管和神經(jīng)改變；既往有足跟部或小腿手術(shù)史；患先天性成骨不全或骨腫瘤等病理性疾病。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 術(shù)前，2組患者均接受冰袋外敷、患肢抬高、藥物等消腫治療，待軟組織消腫后再行手術(shù)。手術(shù)時(shí)，患者呈健側(cè)臥位，消毒鋪巾后行神經(jīng)阻滯麻醉，將氣囊止血帶扎于患者大腿中上段，將壓力調(diào)整至400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外側(cè)L型切口內(nèi)固定，即主治醫(yī)師在患者患肢外踝上方約4 cm處，向下作一切口至外踝下方約2.5 cm處(足底皮膚與外側(cè)皮膚相交處)，然后轉(zhuǎn)120°向前至第五跖骨基底表面，再經(jīng)皮膚切至骨外側(cè)壁等部位，充分暴露骨折、跟距和跟骰等部位。然后，首先復(fù)位下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，再恢復(fù)關(guān)節(jié)面對(duì)合，再復(fù)位骨折處，恢復(fù)至Bohler角。然后，以距骨關(guān)節(jié)面為模板，復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，徹底復(fù)位后，將相應(yīng)的跟骨鋼板彎至合適角度，置入骨折處，再根據(jù)患者骨折情況選擇植入骨條。最后，使用螺釘將各個(gè)破裂的骨塊固定，縫合皮瓣。觀察組采用跗骨竇小切口內(nèi)固定，即主治醫(yī)師在跗骨竇作一約5 cm小切口，從腓骨尖(后關(guān)節(jié)面頂部)至跟骨前突，必要時(shí)可向第4 跖骨基底，位于腓骨下方，與足底平行。然后，將骨折端銳性分離并暴露，糾正跟結(jié)節(jié)的內(nèi)翻畸形，使根骨高度恢復(fù)成正常水平。隨后，根據(jù)載距突骨塊和根骨結(jié)節(jié)的情況，采用空心螺釘進(jìn)行固定，后關(guān)節(jié)面復(fù)位移位后，用空心釘導(dǎo)引針將載距突骨折進(jìn)行臨時(shí)固定，再使用正確手法對(duì)外側(cè)壁進(jìn)行擠壓，復(fù)位其膨出部分并固定。最后，采用生理鹽水將傷口沖洗干凈，放置壓力墊在外踝下，逐層縫合傷口和敷料包扎。術(shù)后，2組患者均去枕平臥5 h左右，將患肢抬高30°，隔天換藥，給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染。根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行不負(fù)重的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2～3周可下床進(jìn)行緩慢走動(dòng)，9～12周可負(fù)重走動(dòng)，但半年內(nèi)應(yīng)盡量不從事重體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較療效，包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間等。(2)比較治療后的踝關(guān)節(jié)和后足情況，采用AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，共100分，≥90分為優(yōu)，75～90為良，50～75為中，<50為差。(3)比較治療前后的踝關(guān)節(jié)功能和足功能，分別采用Kofoed評(píng)分和Maryland評(píng)分判斷，總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高提示恢復(fù)情況越好。(4)比較治療前后的Gissane角和Bohler角。(5)比較治療前后的疼痛情況，采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)分，共10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越嚴(yán)重。(6)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括切口感染、距下關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷和跟腓撞擊癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 觀察組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)情況比較(x±s)

2.2 AOFAS評(píng)分比較 觀察組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組踝關(guān)節(jié)和后足功能AOFAS評(píng)分比較[例(%)]

2.3 VAS、Kofoed和Maryland評(píng)分比較 治療前，2組VAS、Kofoed和Maryland評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Kofoed和Maryland評(píng)分均有所提高且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，2組VAS評(píng)分均有所降低且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組VAS、Kofoed評(píng)分和Maryland評(píng)分比較(分，x±s)

2.4 Gissane角和Bohler角比較 治療前，2組Gissane角和Bohler角對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組Gissane角和Bohler角均有所改善(P<0.05)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 觀察組與對(duì)照組Gissane角和Bohler角比較[(°)，x±s]

2.5 并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

跟骨骨折是跗骨骨折常見類型之一，多見于青壯年男性。跟骨骨折將導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷，造成皮膚組織黏連或僵硬，進(jìn)而導(dǎo)致根骨形成骨刺或愈合畸形，增加致殘率[4]。目前，手術(shù)治療仍是跟骨骨折的首要治療方式。傳統(tǒng)手術(shù)采用外側(cè)L型切口內(nèi)固定完成骨折復(fù)位治療，但術(shù)中切口較大，對(duì)患者骨折周圍的軟組織損傷較為嚴(yán)重[5]。相關(guān)研究[6]發(fā)現(xiàn)，跗骨竇小切口內(nèi)固定的手術(shù)創(chuàng)面較小，對(duì)患者皮膚血供和軟組織損傷相對(duì)較輕。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，2組Gissane角和Bohler角對(duì)比無明顯差異。分析其原因可知，跗骨竇小切口內(nèi)固定是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過對(duì)骨折處軟組織進(jìn)行鈍性分離，保護(hù)腓腸神經(jīng)，減少對(duì)外側(cè)動(dòng)脈及跗骨竇周圍的血管網(wǎng)的損傷，進(jìn)而減少術(shù)中出血量等。并且，該手術(shù)創(chuàng)面較小，能有效縮短患者手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛，進(jìn)而提高骨折愈合速度[7]。相關(guān)研究[8]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的外側(cè)L型切口內(nèi)固定創(chuàng)口較大，易損傷軟組織和皮膚血供，加重患者疼痛感，且骨折愈合較為緩慢。2種手術(shù)方式分別采用鋼板和空心螺釘固定，固定穩(wěn)定性均較好。王磊等[9]研究發(fā)現(xiàn)，STA組手術(shù)時(shí)間、皮膚切口長度、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于ELA組，2組手術(shù)前后Bohler角和Gissane角的變化相比，與本文研究相符，進(jìn)一步說明跗骨竇小切口內(nèi)固定能縮短手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛，但對(duì)Bohler角和Gissane角的影響差異不明顯。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組AOFAS評(píng)分優(yōu)良率、Kofoed和Maryland評(píng)分均高于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。分析其原因可知，外側(cè)L型切口內(nèi)固定治療時(shí)，雖皮層組織剝離較廣泛，但對(duì)關(guān)節(jié)面的顯露并不明顯。并且，手術(shù)創(chuàng)口較大，易破壞跟骨外側(cè)皮膚的正常血供，將增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。相關(guān)研究[11]發(fā)現(xiàn)，跗骨竇小切口內(nèi)固定雖手術(shù)創(chuàng)面較小，但骨折組織可充分暴露于視野下，便于主治醫(yī)師進(jìn)行跟骨復(fù)位，有效提高復(fù)位準(zhǔn)確度，進(jìn)而降低術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。并且，跗骨竇小切口內(nèi)固定手術(shù)采用空心螺釘固定載距突骨塊和根骨結(jié)節(jié)等，能有效降低患者撞擊跟距關(guān)節(jié)面的風(fēng)險(xiǎn)，利于患者術(shù)后受損組織的恢復(fù)，提高踝關(guān)節(jié)功能改善情況。楊利等[12]研究結(jié)果表明，觀察組AOFAS評(píng)分和Karnofsky評(píng)分顯著高于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.31%，明顯低于對(duì)照組發(fā)生率47.17%，與本文研究結(jié)果相符，進(jìn)一步說明跗骨竇小切口內(nèi)固定對(duì)改善患者踝關(guān)節(jié)功能和足功能有良好效果。

綜上所述，跟骨骨折患者采用跗骨竇小切口內(nèi)固定治療具有顯著效果，能有效縮短骨折愈合時(shí)間，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能和足功能恢復(fù)，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高安全性，值得應(yīng)用。