哮喘-慢阻肺重疊的中醫(yī)辨治思路①

張德志

摘要：支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾?。璺危儆谂R床較為常見的兩種慢性氣道疾病，兩種疾病均具有氣道高反應(yīng)性，氣道阻塞癥狀以及中心呼吸道炎癥等三種特征。在哮喘患者中，氣道阻塞屬于典型的可逆和間斷出現(xiàn)的一種癥狀，但對于慢阻肺患者而言，其是持續(xù)且不可逆的。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床對于兩種肺疾病的研究也在不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在慢阻肺患者人群中，特別是高齡患者，存在著多種不同臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)特點(diǎn)的類型，該類型便包括哮喘-慢阻肺重疊綜合征。此類患者肺功能表現(xiàn)為持續(xù)性氣流受限，臨床表現(xiàn)具有與哮喘和慢阻肺相關(guān)的特性。當(dāng)前，臨床對于該病并無準(zhǔn)確的定義，僅具有供臨床應(yīng)用的描述，但無法對慢阻肺進(jìn)行充分的理解?？刂苹颊叩陌Y狀，改善患者的身體狀況以及降低患者的復(fù)發(fā)率屬于治療該疾病的主要目的。本文主要對哮喘-慢阻肺重疊的中醫(yī)辨治思路進(jìn)行綜述，希望能為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：哮喘;慢阻肺;重疊;中醫(yī);辨治思路

哮喘屬于一種小氣道炎性疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難，咳嗽，喘息以及胸悶等癥狀，主要在兒童或者青年人群中發(fā)病，患者通常具有過敏史和家族史。慢性阻塞性疾病主要發(fā)生在中老人人群中，呼吸困難，慢性咳嗽以及喘息屬于該患者的主要癥狀[1]。哮喘-慢阻肺重疊疾病具有哮喘，慢阻肺的共性，從臨床特點(diǎn)方面而言，該病多發(fā)生在40歲以上人群，患者呼吸困難癥狀會持續(xù)存在，具有可變性，疾病進(jìn)展性的特點(diǎn)。從發(fā)展角度而言，哮喘-慢阻肺重疊初期主要表現(xiàn)為支氣管哮喘癥狀，隨著病情的進(jìn)展可能發(fā)展為慢阻肺。當(dāng)前，多數(shù)患者在經(jīng)治療后癥狀能夠得到明顯的減輕，但疾病仍處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，需對患者給予高強(qiáng)度的治療[2]。研究指出，對此類患者給予中醫(yī)治療能夠取得理想的治療效果，本文注重對中醫(yī)辨證治療改善的思路進(jìn)行總結(jié)，詳細(xì)如下。

一、哮喘-慢阻肺重疊病機(jī)

在祖國醫(yī)學(xué)中，雖無哮喘-慢阻肺重疊疾病相關(guān)敘述，但根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可將其納入“喘證”“咳嗽”等范疇之中，胸悶，口唇紫紺，肢體浮腫以及咳痰屬于該疾病主要癥狀。哮喘-慢阻肺重疊的疾病多是由于外邪侵肺，肺屬于儲痰之氣，內(nèi)由痰飲，受外邪引動，痰其相搏，氣流受阻，導(dǎo)致咳喘癥狀加重。哮喘-慢阻肺重疊疾病主要是兒童時(shí)期哮喘反復(fù)發(fā)作，久治不愈，導(dǎo)致肺臟功能削弱，肺與脾關(guān)系密切，肺臟功能不足導(dǎo)致脾運(yùn)失健，痰濁滯留，肺氣虧虛程度嚴(yán)重，肺脾腎虧虛，腎不納氣，導(dǎo)致患者病情進(jìn)行性加重。腎為水之源，具有祛風(fēng)別濁之效，肺虛累計(jì)腎，導(dǎo)致水液排泄困難，形成痰飲，對肺氣產(chǎn)生阻塞[3]。該病具有后陰寒之性，久治不愈可導(dǎo)致出納失常，長時(shí)間停滯于肺間，發(fā)展為肺脹，導(dǎo)致患者出現(xiàn)動則喘甚，憋悶息促等情況，逐漸發(fā)展為不完全可逆的氣流受限?；蛞虺Ｄ瓿闊煂?dǎo)致熏灼肺津，耗傷肺氣，導(dǎo)致喘息反復(fù)。脾胃氣虛，腎失氣化，痰濁內(nèi)生，進(jìn)而誘發(fā)哮喘。除主癥之外，患者多具有感冒，盜汗，以及口干舌燥等表現(xiàn)[4-6]?；颊呔每葌?，肺病涉脾，導(dǎo)致脾腎虛弱，肺氣腫滿，進(jìn)而形成肺脹，該病病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)，通常為虛致實(shí)，本虛初始表現(xiàn)為氣虛和陰虛，之后發(fā)展為陽虛，涉及肺脾腎。

二、哮喘-慢阻肺重疊的中醫(yī)辨治思路

1、發(fā)病治肺，治標(biāo)為重，兼顧其本。哮喘-慢阻肺重疊急性發(fā)作的疾病機(jī)制主要為外邪引動，氣流受阻，導(dǎo)致咳喘癥狀加重，故治療應(yīng)以發(fā)病治肺，治標(biāo)為重，兼顧其本為原則，對患者急性期癥狀進(jìn)行緩解[7]。該病急性期病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)，故僅僅治標(biāo)難以取得理想的治療效果，需兼顧治本。風(fēng)性輕揚(yáng)，容易侵襲肺部，故本病患者肺氣素虛，極易受邪。風(fēng)邪多與寒，熱等相合犯肺，在疾病急性發(fā)病前表現(xiàn)為惡寒，頭痛等風(fēng)寒感冒癥候，此時(shí)治應(yīng)從疏風(fēng)宣肺。如外寒牽動內(nèi)飲，痰飲上逆，即急性發(fā)病，應(yīng)先治標(biāo)驅(qū)邪，辨痰為要，若患者痰量清稀白，可聞及喉間痰鳴，具有咳嗽癥狀加重，胸悶喘息，呼吸困難癥狀，舌質(zhì)單，脈象浮緊，可判定患者屬于外受風(fēng)寒，寒飲射肺之癥[8]。治療應(yīng)當(dāng)以祛風(fēng)散寒，溫肺化飲為原則，可使用射干麻黃湯加減。方中主要成分為射干，半夏。具有利咽降逆之效，對于寒飲郁結(jié)于肺病癥具有良好的治療效果。內(nèi)寒主要是由于陽虛導(dǎo)致，主要為水飲內(nèi)停，脾腎陽虛，常伴隨肢冷，面部浮腫等癥狀，因體內(nèi)陽虛，故治療應(yīng)以溫陽益腎為主[9]。若患者陰虛火旺，痰熱余邪，痰黃粘稠或黏白少黃，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)，治療應(yīng)當(dāng)以化痰定喘清熱肅肺為主?；颊咛稻哂行任?，或咳吐濃痰，多為肺熱，可使用桃仁，魚腥草，金蕎麥等藥材達(dá)到清肺瀉熱之效。經(jīng)治療患者痰量減少，顏色變淡，咳喘好轉(zhuǎn)，但具有口干，乏力等癥狀則屬于陰虛痰熱者，應(yīng)使用益氣養(yǎng)陰藥物治療，并加入養(yǎng)陰潤肺藥材，如玉竹，麥冬等。若患者痰色為白，量多，即咳即出，則屬于脾虛痰熱癥，伴隨腹脹等病癥，治療需重視調(diào)脾，使用生黃芪，白術(shù)等藥物健脾化痰[10-13]。

2、補(bǔ)中益氣，溫陽固腎，培土健脾，防止復(fù)發(fā)。哮喘-慢阻肺重疊與哮喘和慢阻肺疾病相比較，復(fù)發(fā)的可能性更大，在急性期得到有效控制后，延緩病情進(jìn)展，防止疾病復(fù)發(fā)為關(guān)鍵步驟。穩(wěn)定期標(biāo)實(shí)不顯，本虛突出，肺脾腎虧虛，故患者咳嗽，喘息等癥狀得到一定緩解，但其未根除，治療應(yīng)遵從“緩則圖本”原則[14]。使用溫陽固腎和益氣健脾治療方法，緩解機(jī)體中痰飲水濕，使津液運(yùn)輸有道。脾屬于后天之本，腎藏先天之精，故應(yīng)扶正驅(qū)邪，提高患者免疫力，防止受到外邪侵襲，對誘因進(jìn)行防控[15]。肺虛為哮喘-慢阻肺重疊病機(jī)，脾屬于肺之母，兩者關(guān)系密切，脾虛可致水液失司，痰飲中生。臨床中病情較為復(fù)雜，若患者虛不受補(bǔ)，則可能上火，出現(xiàn)口瘡或咽痛等癥狀，可在方中加入柴胡，升麻等藥材，使其“升舉”之性去除，僅取益氣功效，可加麥冬，五味子，達(dá)到氣陰同治目的[16]。脾虛患者濕氣較重，可在益氣的基礎(chǔ)上增加化濕藥材，如蒼術(shù)，厚樸等，運(yùn)脾燥濕。此病患者多存在于肺氣素虛癥狀，多選擇補(bǔ)肺湯，玉屏風(fēng)散加減。肺為實(shí)，腎為虛，該病根治難度大，因患者年老體弱，氣血漸虧，腎虛屬于該病發(fā)展到后期的主要病機(jī)[17]。腎屬于元?dú)庵荆I虛導(dǎo)致氣浮于肺，呼吸淺表，喘息癥狀加重，腎陽充盈，可扶助肺氣，改善調(diào)節(jié)，并蒸化水液，促使周身津液運(yùn)行。腎陰充盈，則可上潤于肺，養(yǎng)肺陰，平虛火[18]?；颊邉觿t喘，痰如白沫，日輕夜重，苔白，脈沉細(xì)，具有頭暈耳鳴，夜頻尿多等癥狀，需選擇金匱腎氣丸治療，方中黨參，黃芪等補(bǔ)肺益氣，杜仲，菟絲子可補(bǔ)腎助陽，熟地黃可消虛痰，和胃生津。脾胃氣虛主要表現(xiàn)為平日間咳，晨起痰多咳嗽明顯，或飯后咽堵痰多。根據(jù)五行相生的理論，培土可生金，健脾胃可不肺臟，去其虛候，可使用補(bǔ)中益氣湯，藥方成分為黃芪，人參，白術(shù)，陳皮，當(dāng)歸以及柴胡等，其黃芪補(bǔ)脾益肺，對于氣陽虛者可加大黃芪劑量[19]?，F(xiàn)代研究提示，健脾重要主要是通過改善患者消化吸收功能提高機(jī)體的營養(yǎng)情況，減輕呼吸肌疲勞，進(jìn)而延緩肺功能下降進(jìn)程，使患者生活質(zhì)量得到改善。唐文輝[20]等人使用補(bǔ)中益氣湯對咳嗽變異性哮喘患者進(jìn)行治療，將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的治療有效率顯著高于對照組，且試驗(yàn)組肺功能得到明顯的改善，組間數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示補(bǔ)中益氣湯對于咳嗽變異性哮喘患者具有顯著療效，有助于改善患者肺功能，提高患者生活質(zhì)量。

三、結(jié)束語

綜上所述，哮喘-慢阻肺重疊具有“肺臟”氣道不暢，肺氣壅滯的特點(diǎn)，也具有“哮喘”反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，由于肺氣長期虧虛，故該疾病的病程較長，難以治愈，伴隨著患者年齡的增長，肺氣虧虛程度嚴(yán)重，導(dǎo)致患者病情進(jìn)行性加重。哮喘-慢阻肺重疊可隨外邪侵襲而發(fā)作，發(fā)病期間聞及哮鳴音，且發(fā)病頻率顯著高于“哮癥”，故對此類患者治療應(yīng)當(dāng)兼顧扶正驅(qū)邪，在對患者補(bǔ)肺健脾益腎的同時(shí)，給予患者祛瘀，化痰，遵循治標(biāo)為先，兼顧其本，標(biāo)本兼治的原則，根據(jù)患者的實(shí)際情況，實(shí)施辯證施治，從而提高患者的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。

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