急性胰腺炎的臨床治療指南

王鵬 王石

近年來，世界范圍內急性胰腺炎的發(fā)病率有所增加。盡管獲得了更多的護理和影像的支持以及技術的干預，但急性重癥胰腺炎的治療難度仍大。盡管有治療胰腺炎的臨床實踐指南，有關該病臨床管理的最新研究表明，在遵循合理建議方面存在巨大差距。本指南的目的是提供治療急性胰腺炎的基礎證據(jù)，無論是否因為膽結石所引起的輕度或重度的胰腺炎。

急性胰腺炎可以是一種輕微的、自我限制性的疾病，也可以是嚴重的危及生命的并發(fā)癥。急性胰臟炎最常見的病因是膽結石和酗酒。[1]全世界報道的急性胰腺炎發(fā)病率呈上升趨勢。對急性胰腺炎治療的臨床實踐指南進行的系統(tǒng)回顧顯示，僅在2004年至2008年間，就發(fā)布了14項指南。盡管指南可用，但最近對急性胰腺炎臨床治療進行審計的研究已顯示出不符合循證建議的重要領域。這強調了急性胰腺炎的診斷和管理，并強調需要定期審計指定醫(yī)院的臨床實踐，以確保合規(guī)性。

1.急性胰腺炎的診斷

1.1對所有懷疑診斷為急性胰腺炎的患者均應進行血清脂肪酶檢測。診斷為急性胰腺炎，血清脂肪酶需要高出正常值的3倍。血清脂肪酶檢測急性胰腺炎的敏感性略高，升高的時間比血清淀粉酶升高的時間更長，持續(xù)時間更長。[2]研究表明，在癥狀發(fā)作的第0-1天，血清脂肪酶的敏感性接近100%，而血清淀粉酶的敏感性為95%。脂肪酶的特異性為82%，而淀粉酶的特異性為68%。在酒精過量引起的急性胰腺炎患者中，血清脂肪酶也比血清淀粉酶敏感。此外，同時測定血清脂肪酶和淀粉酶在一定程度上改善急性胰腺炎的診斷。膽結石和酒精過度飲用可導致70%–80%的病例為急性胰腺炎。由于管理上的差異，區(qū)分這些病因很重要。

1.2所有患者均應進行超聲檢查以評估膽道，尤其是確定患者膽總管是否有膽結石。右上腹超聲檢查由于成本低廉，是疑似急性膽源性胰腺炎的主要影像學檢查方法。

1.3僅在肝酶升高且超聲檢查中發(fā)現(xiàn)膽總管不夠清晰或正常的患者才建議使用磁共振胰膽管造影（MRCP）。MRCP診斷膽道梗阻的總體敏感性和特異性分別為95%和97%。用于檢測膽結石的敏感性稍低，為92%。但是，MRCP的成本應限制其在膽結石或急性膽囊炎的診斷中的應用，尤其是相對于相同目的的超聲檢查的實用性。

1.4在嚴重疾病中，CT有助于區(qū)分間質性急性胰腺炎和壞死性急性胰腺炎，并排除局部并發(fā)癥。[4]

2.支持治療

2.1支持治療，包括使用等滲靜脈注射液（例如，林格氏乳酸鹽溶液）進行復蘇，控制疼痛和補液，是輕度急性胰腺炎患者的主要治療手段。

2.2對于急性重癥胰腺炎病人，評估患者生命體征，有累及呼吸、循環(huán)及泌尿等多系統(tǒng)的征象，需及時進行呼吸機等搶救措施，必要時轉入重癥監(jiān)護室進行全方位護理及治療。

3.營養(yǎng)

3.1患有輕度急性胰腺炎的患者入院時應定期飲食。如果患者由于腹痛，惡心，嘔吐或腸梗阻而無法自主飲食，則禁食水，從腸外營養(yǎng)到可以接受的常規(guī)飲食進行過渡。

3.2對于重癥急性胰腺炎患者，入院后（48小時內）應盡快開始腸內營養(yǎng)。因此，待病情稍有穩(wěn)定后，放置鼻空腸飼管，進行腸內營養(yǎng)，以加強患者營養(yǎng)支持。

4.預防性抗生素

4.1輕度或重度急性胰腺炎患者不建議使用預防性抗生素。

4.2有感染征象的患者可經驗性或針對性使用抗生素，起到抗炎鎮(zhèn)痛的作用。

5.急性胰腺炎局部并發(fā)癥的診斷和處理

5.1廣泛性壞死性急性胰腺炎的患者，在適當?shù)某跏贾委熀鬀]有明顯的改善，或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的患者應咨詢高級醫(yī)學機構或在機構進行具有治療性內窺鏡檢查，通過介入放射學、外科和重癥監(jiān)護專業(yè)知識來治療嚴重急性胰腺炎。

5.2當放射影像學或臨床懷疑有急性壞死性集合物（ANC）或壁狀胰腺壞死（WOPN）的患者出現(xiàn)感染性壞死時，應進行圖像引導的FNA培養(yǎng)，以區(qū)分感染者與無菌性壞死。

5.3基于FNA陰性和/或臨床表現(xiàn)穩(wěn)定的無菌性壞死應進行非手術治療，且不使用抗生素。其中懷疑有敗血癥但未發(fā)現(xiàn)病因的患者中，在進行適當?shù)臋z查（細菌和真菌培養(yǎng)）時，可能會建議使用廣譜抗生素進行推測治療。

5.4僅在經FNA確認有感染壞死的患者中或在CT掃描中可見的集合體內有氣體時，才應用抗生素。抗菌治療應針對FNA培養(yǎng)物種和敏感性進行調整。

5.5對于經FNA確診的ANC或WOPN感染的患者，應采取逐步加用抗生素和影像引導引流的方法，必要時進行手術干預。手術咨詢應盡早進行;但是，應盡可能將手術干預推遲到病程后期。推薦微創(chuàng)圖像引導或內鏡引流作為一線治療。

5.6無癥狀的胰腺假性囊腫應非手術治療。但在連續(xù)影像學上有癥狀，感染或體積增大的假性囊腫中，必要時應進行手術干預。

6急性膽源性性胰腺炎的治療

對于輕度胰腺炎患者，在不明確有無膽道梗阻的情況下，不應急于進行常規(guī)減壓操作。[5]急性膽源性胰腺炎合并膽囊結石發(fā)作時可導致炎癥指標明顯升高，PTGD 具有明顯的引流、減壓及緩解炎癥的作用。對于炎癥明顯，膽囊張力大的病例，先行 PTGD 治療具有確切的有效性及可靠的安全性。對于實驗室和/或影像學檢查高度提示存在膽管炎癥或梗阻者，應早期行ERCP+EST治療，大多數(shù)研究結果及指南均推薦入院后24小時內進行手術，認為在發(fā)病后24小時以內及時采取有效治療措施可逆轉病情。對于急性膽源性胰腺炎合并膽囊結石患者，首次住院期間行腹腔鏡下膽囊切除術術中術后并發(fā)癥未見明顯升高，且能明顯降低胰腺炎復發(fā)率，縮短住院總天數(shù)，降低住院總費用。[6]合并有膽總管結石患者，還可選擇ERCP+LC取石方案，應盡量在術中取盡膽管內結石，若部分高齡患者不能耐受手術或急診取石有困難，可先行經內鏡鼻膽管引流術，并在癥狀緩解后考慮取石。對于沒有特殊原因不能進行膽囊切除術的患者，不建議進行單獨的ERCP/ES治療。

參考文獻：

1.Banks PA. Epidemiology， natural history， and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002; 56（Suppl）：S226-30.

2.Gwozdz GP， Steinberg WM， Werner M， et al. Comparative evaluation of the diagnosis of acute pancreatitis based on serum and urine enzyme assays. Clin Chim Acta 1990;187：243-54.

3..Bernicker E. Cecil Textbook of medicine. JAMA 1998;280：1368-1368.

4.Balthazar EJ. Acute pancreatitis： assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223：603.

5.蔣嵐.急性膽源性胰腺炎的臨床特征與手術時機的研究[D].蘇州大學，2019.

6.王凱松.急性膽源性胰腺炎合并囊結石的手術時機選擇及復發(fā)危險因素分析[D].汕頭大學，2019.