ERCP或ERCP聯(lián)合PTCD膽總管支架置入膽管引流治療惡性梗阻性黃疸的臨床價值

許保 陳正義 林松挺 鐘文洲 云小余

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院消化內(nèi)科,海南 ?？?570208)

梗阻性黃疸(MOJ)是消化系統(tǒng)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤壓迫和侵犯膽管而引起的膽汁淤積性黃疸，是以高膽紅素血癥、膽系擴張、組織/體液黃染為主要表現(xiàn)的一種臨床癥狀群〔1〕。目前MOJ的治療方法多，一般對于全身狀況尚可的患者可行根治性手術(shù)，而對于一般情況較差或腫瘤晚期患者則不適宜外科手術(shù)切除治療。MOJ術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡率較高，3年生存率僅為18%～52%，5年生存率更是低至5%～31%〔2〕。目前，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)膽總管支架置入膽管引流是姑息治療MOJ的主要方法，具有創(chuàng)傷小、有效恢復(fù)膽汁生理引流的優(yōu)點〔3〕，但支架置入也有缺點，如術(shù)后因為膽道組織反應(yīng)增生或腫塊的侵犯，依然可以導(dǎo)致植入支架的再次狹窄，導(dǎo)致膽道梗阻再形成。本研究擬分析ERCP或ERCP聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)膽總管支架置入膽管引流治療MOJ的臨床療效及其近期療效的影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2013年3月至2017年12月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院附屬?？卺t(yī)院92例MOJ的臨床資料，其中男57例，女35例，年齡55～82歲，平均(69.45±10.95)歲，原發(fā)腫瘤均已取得病理確診，包括膽總管癌50例，胰頭癌32例，壺腹癌10例。所有患者為首次并發(fā)黃疸，均經(jīng)上腹部多層螺旋CT增強掃描或磁共振成像(MRI)檢查，診斷提示肝內(nèi)外膽管明顯擴張，其中提示膽總管中上段梗阻53例，中下段膽總管下段梗阻39例，膽道狹窄>75%。30例因梗阻嚴重需PTCD與ERCP聯(lián)合支架植入，62例單純行ERCP支架植入術(shù)。

1.2數(shù)據(jù)收集 收集患者年齡、性別、原發(fā)腫瘤、梗阻部位、術(shù)前有無膽道感染、術(shù)前Child-Pugh評分、血紅蛋白(HGB)值、血肌酐(Cr)值、術(shù)前后血清總膽紅素(TBIL)值、術(shù)后黃疸及癥狀體征緩解情況、術(shù)后并發(fā)癥、存活或死亡等。

1.3主要設(shè)備器材 DSA數(shù)字減影血管造影機(PHILIPS公司)； 富士能EXP-4400型內(nèi)鏡；MTN型鎳鈦合金膽道支架(南京微創(chuàng)公司)；全套肝臟穿刺包(COOK公司)；0.889 mm(0.035英寸)泥鰍導(dǎo)絲、超硬交換導(dǎo)絲及5F長鞘(常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所)等。

1.4操作方法 術(shù)前完善各項檢查，掌握腫瘤及膽管擴張情況，了解膽管的狹窄程度及阻塞長度，選擇合適的膽道支架規(guī)格。全麻后插入電子十二指腸鏡，找到十二指腸乳頭開口位置，經(jīng)十二指腸乳頭泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下切開插入膽總管，將泛影葡胺溶液注入之后行膽管造影檢查以明確狹窄位置、長度和程度等，依據(jù)患者情況對是否實施膽管擴張進行確定，順著導(dǎo)絲將形狀記憶鈦鎳合金醫(yī)用膽管支架置入，最適宜的支架下端位置即為超出狹窄處20～30 mm。針對低位梗阻患者最適合的支架下端位置即為稍微超出乳頭。如果膽總管腫瘤堵塞較嚴重，ERCP無法放置支架，可在彩超監(jiān)視下行PTCD，經(jīng)引流管送入1支0.889 mm(0.035英寸)泥鰍導(dǎo)絲至十二指腸腔內(nèi)〔4〕，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行ERCP支架放置。

1.5術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后吸氧、監(jiān)護心電、抗感染、護肝、退黃等治療及護理觀察，觀察膽汁引流量、顏色、渾濁度等情況，酌情在術(shù)后3～7 d拔除PTCD引流管。術(shù)后每隔4～6 w對肝、腎功能、血常規(guī)、腫瘤指標及腹部CT或MRI等項目進行一次復(fù)查。術(shù)后長期隨訪觀察有無膽道再次梗阻、并發(fā)癥、腫瘤進展及生存情況等。

1.6分組標準 了解影響經(jīng)ERCP或ERCP聯(lián)合PTCD膽總管支架置入膽管引流治療MOJ近期(術(shù)后30 d內(nèi))療效的危險因素，將術(shù)后TBIL下降≤25%或升高、術(shù)后生存時間≤30 d定義為無效，按此標準將患者分為有效組與無效組。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Kaplan-Meier分析及Logistic邏輯回歸。

2 結(jié) 果

2.1療效分析 近期療效：共植入支架92枚，手術(shù)成功率為100%，圍術(shù)期出現(xiàn)18例(19.6%)高熱，16例(17.4%)輕度腹痛，24 h引流量為180～520 ml，6例(6.5%)引流膽汁含少量血液，上述并發(fā)癥均在對癥處理后短期內(nèi)消失。無急性肝功能損害、大出血、膽漏等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后1 w內(nèi)黃疸明顯消退，術(shù)后平均5 d全身瘙癢等癥狀消失，術(shù)前血清TBIL為(264.24±74.30)μmol/L，術(shù)后1 w降至(151.27±49.26)μmol/L，術(shù)后4w降至(48.02±19.25)μmol/L。術(shù)后4 w內(nèi)9例(9.8%)TBIL下降≤25%或升高，5例(5.4%)死于肝衰竭或呼吸衰竭。無效14例，有效78例。

遠期療效：術(shù)后隨訪3～12個月，失訪9例。術(shù)后復(fù)查CT或MRI，在術(shù)后5個月首次發(fā)現(xiàn)1例再次梗阻，術(shù)后6～12個月新發(fā)現(xiàn)58例再次梗阻，再次梗阻總發(fā)生率為64.1%。44例(47.8%)死于原發(fā)腫瘤進展轉(zhuǎn)移?；颊咂骄鏁r間為(226.16±10.42)d，累積生存函數(shù)見圖1。

圖1 Kaplan-Meier生存分析

2.2影響ERCP或ERCP聯(lián)合PTCD膽總管支架置入膽管引流近期療效的單因素、多因素分析 兩組年齡、膽道感染、Child-Pugh評分、Cr值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，性別、梗阻部位、HGB值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。年齡、術(shù)前膽道感染、Child-Pugh評分是影響經(jīng)ERCP或ERCP聯(lián)合PTCD膽總管支架置入膽管引流近期療效的獨立危險因素。見表1、表2。

表1 影響ERCP或ERCR聯(lián)合PTCD膽總管支架置入膽管引流近期療效的單因素分析(n)

3 討 論

MOJ不僅會引起黃疸、皮膚瘙癢、腹痛、厭食等癥狀，還會導(dǎo)致肝內(nèi)外膽汁淤積，引起肝細胞缺血、壞死，膽道感染和肝衰竭是MOJ死亡的重要原因，若延誤治療，平均生存期只有3個月〔5〕。在本研究中，即使是接受治療的MOJ患者，平均生存時間也僅約7個月。

早期有效的膽汁引流被證實是改善MOJ預(yù)后的重要途徑〔6，7〕。目前，膽道支架植入術(shù)是不能手術(shù)切除的MOJ患者最常用的姑息治療手段，可有效解除膽道梗阻，消退黃疸，改善肝功能，安全可靠，并發(fā)癥少〔8〕。PTCD膽管穿刺引流被廣泛用于姑息治療MOJ中，但PTCD作為一種膽道外引流改變了正常的膽汁肝腸循環(huán)生理解剖路徑，并發(fā)癥多，且對引流管的維護要求高，對患者的生活質(zhì)量影響大，目前多用于術(shù)前暫時引流膽汁、緩解膽道梗阻癥狀，此外還可為后面支架置入提供通道。開腹、ERCP等途徑置入膽道支架及PTCD膽道引流術(shù)均能有效解除MOJ患者的膽管梗阻。本研究采取ERCP或ERCP聯(lián)合PTCD膽總管支架置入膽管引流，操作相對簡單，成功率高，且支架置入前還能起到暫緩患者痛苦的作用，支架置入后數(shù)天即可拔除引流管，只要操作者技術(shù)熟練，術(shù)后并發(fā)癥很少。本組中無急性肝功能損害、大出血、膽漏等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。膽道支架以金屬支架最佳，雖然價格相對昂貴，但支架維持通暢時間和生存率較塑料支架高〔9，10〕。一般情況下首選金屬支架，本組中患者在經(jīng)濟條件允許的情況下均選擇金屬支架。

膽道支架植入術(shù)對MOJ患者來說意義重大，但仍具有不足之處，即該法對腫瘤并無任何治療作用，所以在后期仍可能隨著腫瘤進展而引起黃疸復(fù)發(fā)或病情惡化〔11〕。據(jù)報道，大多數(shù)患者的暢通時間僅為4～8個月〔12〕，遠期并發(fā)支架再狹窄的發(fā)生率達到30.6%～35.0%〔13〕。本研究中再次梗阻的總發(fā)生率處于較高水平，可能與患者處于腫瘤晚期、病情嚴重、腫瘤浸潤性生長致膽道再梗阻等原因有關(guān)。

治療MOJ的目的是減少并發(fā)癥，改善患者的身體狀況，為腫瘤本身的治療爭取更多機會，延長生存期?？紤]到膽道支架植入術(shù)對腫瘤不起任何作用，而患者的死亡主要由腫瘤進展所致，且隨著腫瘤生長及膽泥淤積等原因，發(fā)生再次梗阻的風(fēng)險勢必會很高，故本研究以支架置入術(shù)后30 d內(nèi)為近期療效，分析影響膽道支架植入術(shù)治療MOJ近期療效的危險因素。本研究結(jié)果說明膽道支架放置治療MOJ的近期效果顯著。研究表明，高齡與Bismuth Ⅳ型狹窄是不利于MOJ預(yù)后的因素，而血清TBIL<4 mg/dl是MOJ患者存活的最重要獨立預(yù)測指標〔14〕。膽道感染是MOJ的嚴重并發(fā)癥之一，膽道梗阻時，淤積的膽汁十分有利于細菌繁殖生長，引發(fā)膽道感染，甚至出現(xiàn)多耐藥混合感染及真菌感染。PTCD術(shù)后退黃效果，也和術(shù)后30 d內(nèi)的死亡相關(guān)，MOJ預(yù)后越差，患者的肝功能Child-Pugh評分越高〔15〕。由于疾病本身、肝穿刺操作等原因，患者病情重，并發(fā)癥多，對肝臟的損害大，甚至出現(xiàn)肝衰竭，導(dǎo)致患者死亡。

綜上，ERCP或ERCP聯(lián)合PTCD膽總管支架置入膽管引流是治療MOJ的重要手段，做好術(shù)前評估及抗感染、護肝等處理，有助于提升療效，改善患者預(yù)后。