孤立性血尿兒童血尿類型與腎臟病理類型的關系

朱迪，祝雪妍，羅鋼

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科，沈陽 110001）

孤立性血尿在小兒腎臟疾病的臨床分類中屬于原發(fā)性腎小球疾病。孤立性血尿是指僅有尿液中紅細胞超過正常，且為腎小球源性血尿，而無確切的全身性和 （或） 泌尿系統(tǒng)疾病以及相關檢查異常（如水腫、蛋白尿、高血壓、腎功能減退等），并排除急性鏈球菌感染后腎炎和繼發(fā)性腎臟疾病 （紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙型病毒性肝炎相關性腎炎）。孤立性血尿常見病理類型較輕，預后較好，但病理改變嚴重者并不少見，故應依據腎活檢指征積極完善腎活檢，以明確病理類型，及時給予治療。本研究旨在分析孤立性血尿兒童中血尿類型與腎臟病理類型的關系，為兒童進行腎活檢明確腎臟病理類型提供科學的理論依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2019年2月我科收治的臨床診斷為孤立性血尿的患兒共261例，其中90例完善腎活檢。90例患兒中，男46例，女44例；年齡4～16歲，平均年齡 （9.7±1.13） 歲；鏡下血尿62例，肉眼血尿28例。對所有行腎活檢的患兒進行隨訪，隨訪時間0.5～5年，除更換電話號碼和信息不完善者，共隨訪45例。

1.2 孤立性血尿的臨床診斷標準［1］

（1） 肉眼血尿和 （或） 鏡下血尿 （均為腎小球源性血尿），臨床無水腫、高血壓和體格發(fā)育異常；（2）無血生化、腎功能、免疫學異常 （抗鏈球菌溶血素“O”、補體C3、乙肝表面抗原和抗核抗體均正常）；（3）無或僅有輕微蛋白尿 （24 h尿蛋白量<250 mg），肉眼血尿除外；（4） 經影像學檢查排除泌尿系畸形和結石。

1.3 腎活檢指征［1］

（1） 鏡下血尿病史≥6個月，肉眼血尿持續(xù)半個月以上或反復發(fā)作2次；（2） 保守檢查方法不能明確病因。

1.4 腎活檢方式

所有患兒均在超聲引導下實施經皮腎活檢穿刺術，腎臟組織行光鏡、免疫熒光電鏡檢查。

1.5 分組

1.5.1 病理類型分組：由輕至重分為4組，（1） 未見明顯異常；（2） 輕微腎小球病變/薄基底膜腎??；（3）系膜增生樣腎小球病變；（4） IgA腎病。其中IgA腎病根據Lee分級，由輕至重分為3個亞組［2］： （1） Ⅰ～Ⅱ級；（2） Ⅲ級；（3） Ⅳ～Ⅴ級。

1.5.2 血尿類型分組：分為肉眼血尿和鏡下血尿。鏡下血尿依據紅細胞數分為4組： （1） 5～10/高倍視野（HP）；（2） 11～15/HP；（3） 16～20/HP；（4） >20/HP。

1.5.3 隨訪結果分組：按尿常規(guī)恢復情況分組，（1）尿常規(guī)已正常；（2） 尿常規(guī)偶有異常；（3） 尿常規(guī)持續(xù)異常；（4） 腎功能減退或死亡。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗進行組間比較，等級資料采用線性χ2檢驗進行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血尿類型和腎活檢病理類型情況

90例患兒中肉眼血尿28例 （31.11%），鏡 下血尿62例 （68.89%）；病理類型未見明顯異常14例 （15.56%），輕微腎小球病變/薄基底膜腎病35例（38.89%），系膜增生樣腎小球病變10例 （11.11%），IgA腎病31例 （34.44%）。

28例肉眼血尿患兒中未見明顯異常4例（14.29%），輕微腎小球病 變/薄基底膜腎病1例（3.57%），系膜增生樣腎小球病變2例 （7.14%），IgA腎病21例 （75.00%）。62例鏡下血尿患兒中未見明顯異常10例 （16.13%），輕微腎小球病變/薄基底膜腎病34例 （54.84%），系膜增生樣腎小球病變8例 （12.90%），IgA腎病10例 （16.13%）。

2.2 2組血尿患兒腎臟病理類型的比較

2.2.1 2組血尿患兒不同腎臟病理類型所占比例的比較：單因素χ2檢驗結果顯示，鏡下血尿組患兒腎臟病理類型中輕微腎小球病變/薄基底膜腎病所占比例顯著高于肉眼血尿組，而IgA腎病所占比例顯著低于肉眼血尿組，差異均有統(tǒng)計學意義 （P< 0.05）。2組血尿患兒比較，病理類型中系膜增生樣腎小球病變和未見明顯異常的比例無統(tǒng)計學差異 （P>0.05）。見表1。

2.2.2 血尿類型與腎臟病理類型的關系：線性趨勢χ2檢驗結果顯示，與鏡下血尿相比，肉眼血尿所占比例與腎臟病理改變嚴重程度具有線性趨勢，即肉眼血尿所占比例隨著腎臟病理改變程度的加重而增加 （P< 0.001）。見表2。

2.3 2組血尿患兒IgA腎病Lee分級的比較

2.3.1 2組血尿患兒IgA腎病Lee分級所占比例的比較：單因素χ2檢驗結果顯示，肉眼血尿與鏡下血尿2組患兒比較，IgA腎病Lee分級無統(tǒng)計學差異 （P>0.05）。見表3。

2.3.2 血尿類型與IgA腎病Lee分級的關系：線性趨勢性χ2檢驗結果顯示，與鏡下血尿相比，肉眼血尿所占比例與IgA腎病Lee分級程度之間無顯著線性趨勢 （P> 0.05），即血尿類型與Lee分級無關。見表4。

表1 2組血尿患兒不同腎臟病理類型所占比例的比較［n（%）］Tab.1 Comparison of renal pathological types in the two groups of hematuria ［n（%）］

表2 血尿類型與腎臟病理類型的關系［n（%）］Tab.2 Relationship between the type of hematuria and renal pathological type ［n（%）］

表3 2組血尿患兒IgA腎病Lee分級所占比例的比較［n（%）］Tab.3 Comparison of the proportion of Lee grade in IgA nephropathy between the two groups of hematuria［n（%）］

2.4 鏡下血尿紅細胞數與腎臟病理類型的關系

線性趨勢性χ2檢驗結果顯示，鏡下血尿紅細胞數與病理改變的嚴重程度之間無顯著線性趨勢 （P>0.05），即鏡下血尿紅細胞數與病理分型無關。見表5。

2.5 隨訪結果

對45例患兒進行0.5～5年的隨訪，尿常規(guī)持續(xù)異常35例 （77.78%），尿常規(guī)偶有異常7例 （15.55%），尿常規(guī)恢復正常3例 （6.67%），無腎功能減退和死亡病例。

表4 血尿類型與IgA腎病Lee分級的關系［n（%）］Tab.4 Relationship between the type of hematuria and Lee grade of IgA nephropathy［n（%）］

表5 鏡下血尿紅細胞數與腎臟病理類型的關系［n（%）］Tab.5 Relationship between the number of red blood cells in hematuria under microscope and renal pathological type［n（%）］

3 討論

孤立性血尿的患病率并不低，1980年對22 4291名2～14歲健康兒童進行的尿篩查研究顯示，孤立性血尿占0.42%［3］。李玉峰等［4］的研究報道977例接受經皮腎活檢的患兒中，臨床診斷孤立性血尿最為常見 （317例，占32.4%），可見孤立性血尿已為常見疾病。但引起孤立性血尿的病因各地報道不一，1996年中國報告［5］的單純血尿患兒腎組織病理學所見，系膜增生性腎炎124例，IgA腎病66例，輕微病變39例，局灶節(jié)段硬化31例，薄基底膜腎病25例，Alport綜合征9例。LI等［6］的研究顯示，薄基底膜腎病是最常見的病理類型，其次是IgA腎病。陳曉英等［1］對兒童孤立性血尿的臨床病理進行分析，結果發(fā)現，兒童孤立性血尿腎臟病理以輕微病變、基本正常、IgA腎病為常見類型，與本研究結果相似。而PIQUERAS等［7］報道322例患兒的腎組織病理學為Alport綜合征86例，IgA腎病78例，薄基底膜腎病50例，其他類型腎炎32例，腎小球血管病28例，正常腎組織48例。但本組資料中未見Alport綜合征，導致各地區(qū)報道結果不同的原因可能與腎活檢指征不一致有關。以上報道結果均一致顯示，孤立性血尿腎臟嚴重病理改變并不少見，但孤立性血尿多數表現為鏡下血尿（68.89%），這與MEYERS［8］的研究結果一致。由于患兒臨床表現較輕而得不到家屬的足夠重視，因此延誤診治。

從本組資料可見，腎臟病理類型中輕微腎小球病變/薄基底膜腎病排在第1位，這與陳曉英等［1］的報道一致。IgA腎病排在第2位，且主要存在于肉眼血尿患兒中，肉眼血尿患兒中IgA腎病的發(fā)生率高于鏡下血尿患兒 （P< 0.05），提示IgA腎病是表現為肉眼血尿的孤立性血尿的主要原因，這與苗靜等［9］的研究結果一致。國內學者［10］對 112例無癥狀蛋白尿和無癥狀血尿行腎活檢的患兒資料進行分析，結果表明，無癥狀血尿中以IgA腎病最常見。本研究發(fā)現，臨床表現為肉眼血尿的患兒腎臟病理改變較重 （P<0.001）。而蔡勇等［11］的研究認為肉眼血尿和鏡下血尿者Lee分級、腎臟不良病理表現比例的差異均無統(tǒng)計學意義。這種差異可能是研究例數不同以及選擇的腎穿刺標準不同所致。謝敏等［12］的研究顯示，孤立性血尿患兒的Lee分級以Ⅰ～Ⅱ級常見，與本研究結果大致相同，可見IgA腎病Lee分級中以輕型為主。但血尿的嚴重程度與Lee分級并無關系 （P> 0.05），因此并不能單純通過臨床表現及實驗室檢查來推斷腎臟病理的嚴重程度。

對所有孤立性血尿患兒進行隨訪，77.77%的患兒仍存在持續(xù)性尿改變，無腎功能減退和死亡病例。莫櫻［13］提出孤立性血尿患兒預后良好，隨訪期內未出現腎功能不全病例，與本研究結果相同。但日本NOZAWA［14］對181例IgA腎病患兒進行隨訪，平均時間7.3年，結果顯示，50%臨床緩解，46%仍有持續(xù)性尿改變，4%進展為終末期腎病。VIVANTE等［15］對以色列23 690例孤立性血尿青少年平均隨訪22年后發(fā)現，其中0.7%的患者進展至終末期腎病，認為在青少年中持續(xù)性無癥狀鏡下血尿是發(fā)生終末期腎病的獨立危險因素。也有國外研究認為多數IgA腎病預后良好，但IgA腎病并不完全是良性經過，15%～20%的患者在起病后10年內、30%～40%的患者在起病后20年內進展至終末期腎病。本研究未發(fā)現腎功能減退和死亡病例，可能與失訪以及隨訪時間較短有關，因此還需加強隨訪觀察。

綜上所述，孤立性血尿患兒大多數腎臟病理改變較輕，但仍有部分病例腎臟病理改變較重。隨著入園、入學體檢的普及，檢出腎小球源性血尿的患兒越來越多，但臨床表現和實驗室檢查并不是判斷腎臟病理改變輕重的指標，腎活檢則是明確腎臟病理損傷程度的金標準。故對于符合腎活檢指征的患兒應積極建議完善腎活檢，爭取早發(fā)現、早診斷、早治療，改善預后。