微探頭內(nèi)鏡超聲在直徑≤1 cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用價(jià)值

雷天霞，王海星，劉香，鄭永勝，陳進(jìn)忠，吳建海

（1.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，福建 廈門(mén) 361003；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽(yáng) 110004）

近年來(lái)，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，約占消化道神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的48%［1］。術(shù)前評(píng)估腫瘤大小、浸潤(rùn)深度以及有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤治療極其重要［1］。最新的共識(shí)指南［2-3］推薦對(duì)于直徑≤1 cm直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，因遠(yuǎn)處浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低，且大部分局限于黏膜層及黏膜下層，可通過(guò)內(nèi)鏡下治療達(dá)到臨床治愈。

內(nèi)鏡超聲檢查評(píng)估直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的大小和局部分期準(zhǔn)確性很高，對(duì)于確定治療方案有很大參考價(jià)值。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤評(píng)估一般使用微探頭內(nèi)鏡超聲檢查 （頻率20 MHz），可以清晰顯示病灶浸潤(rùn)消化道管壁的層次，可根據(jù)病變內(nèi)部回聲提供診斷依據(jù)。但由于穿透性較弱，對(duì)于直腸周?chē)袩o(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估價(jià)值有限。小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤一般局限于黏膜層及黏膜下層，極少浸潤(rùn)至固有肌層，也極少有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究探討微探頭內(nèi)鏡超聲檢查在直徑≤1 cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象、儀器與分組

收集廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心2011年8月到2018年12月經(jīng)內(nèi)鏡診治的直徑≤1 cm直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 確診為直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；（2） 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 腫瘤直徑>1 cm；（2） 合并其他惡性腫瘤。共納入59例患者，男33例 （55.9%），女26例 （44.1%），平均年齡 （45.02±10.89） 歲。共63個(gè)病灶納入本研究 （其中4例患者直腸上均有2個(gè)病灶）?；颊呔浅Ｒ?guī)內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)病灶，無(wú)臨床癥狀，均在術(shù)前行盆腹腔CT掃描或核磁共振檢查評(píng)估有無(wú)腸周淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)術(shù)前是否行微探頭內(nèi)鏡超聲檢查分為內(nèi)鏡超聲組 （EUS組，n=40） 和對(duì)照組 （n=19）。儀器包括電子胃鏡或結(jié)腸鏡 （260或290型，日本Olympus公司）、超聲內(nèi)鏡系統(tǒng) （EU-M2000，日本Olympus公司） 。

1.2 治療

患者術(shù)前均未行活檢。45例行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) （endoscopic submucosal dissection，ESD），EUS組33例，對(duì)照組12例；14例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），EUS組7例，對(duì)照組7例。患者均于術(shù)后6個(gè)月，1、2、3、5年隨訪檢查。

1.3 微探頭內(nèi)鏡超聲檢查操作過(guò)程

檢查前使用50%硫酸鎂溶液充分清潔腸道；內(nèi)鏡插入直腸病灶部位，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置入微探頭，同時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡注水系統(tǒng)將脫氣水注入直腸腸腔內(nèi)，將探頭浸泡在水中對(duì)直腸病灶部位進(jìn)行掃查。

1.4 測(cè)量指標(biāo)

收集患者臨床資料，包括內(nèi)鏡下診斷、微探頭內(nèi)鏡超聲診斷以及病理診斷結(jié)果。通過(guò)內(nèi)鏡、微探頭內(nèi)鏡超聲和病理測(cè)量EUS組病灶大小和浸潤(rùn)深度；通過(guò)內(nèi)鏡、病理測(cè)量對(duì)照組病灶大小。內(nèi)鏡下病灶大小的測(cè)量根據(jù)活檢鉗大小作為尺度來(lái)判定［4］。病理學(xué)評(píng)估病灶大小、核分裂像、CK、SY、CD56、CgA、Ki-67指數(shù)、有無(wú)脈管侵犯及切緣情況，腫瘤分級(jí)采用歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5-6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

55例 （93.2%） 患者病理分級(jí)為G1，沒(méi)有脈管浸潤(rùn)；4例 （6.8%） 患者為G2，其中1例有直腸周?chē)馨徒Y(jié)微轉(zhuǎn)移，接受了外科手術(shù)治療；1例因切緣陽(yáng)性且脈管有浸潤(rùn)，追加內(nèi)鏡下ESD術(shù)后創(chuàng)面活檢，活檢顯示病灶殘余陰性。患者術(shù)中均無(wú)出血、穿孔，術(shù)后均無(wú)遲發(fā)性出血及穿孔。隨訪過(guò)程中均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)間180～2 675 d，中位隨訪時(shí)間567 d。

2.1 2組臨床指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，2組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P> 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 病灶內(nèi)鏡、微探頭內(nèi)鏡超聲檢查及測(cè)量結(jié)果

結(jié)果顯示，內(nèi)鏡檢查48例 （81.4%） 表現(xiàn)為略微隆起或者扁平病灶，色澤略黃或稍蒼白 （圖1） ；11例（18.6%） 表現(xiàn)為隆起不規(guī)則病灶。微探頭內(nèi)鏡超聲檢查病灶均表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊，位于直腸壁第2層或第3層內(nèi) （圖2）。

對(duì)照組內(nèi)鏡和病理測(cè)量病灶大小差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05）。EUS組內(nèi)鏡、微探頭內(nèi)鏡超聲和病理測(cè)量的病灶大小也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05）。見(jiàn)表1。說(shuō)明內(nèi)鏡下借助測(cè)量工具能準(zhǔn)確估算病灶大小。

表1 EUS組與對(duì)照組臨床指標(biāo)比較

圖1 內(nèi)鏡下距肛門(mén)口6 cm直腸處見(jiàn)淡黃色結(jié)節(jié)樣隆起

2.3 微探頭內(nèi)鏡超聲檢查與術(shù)后病理的腫瘤浸潤(rùn)深度比較

術(shù)后病理結(jié)果顯示，11例 （18.6%） 病灶來(lái)源于直腸壁第2層，48例 （81.4%） 來(lái)源于直腸壁第3層。所有病灶均沒(méi)有累及固有肌層。EUS組中，內(nèi)鏡超聲結(jié)果顯示病灶來(lái)源于直腸壁第2層6例 （15.0%），第3層34例 （85.0%）；術(shù)后病理證實(shí)病灶來(lái)源于直腸壁第2層5例 （12.5%），第3層35例 （87.5%）。微探頭判斷準(zhǔn)確度為97.5%。

圖2 微探頭內(nèi)鏡超聲檢查見(jiàn)低回聲腫塊起源于腸壁第2層

3 討論

小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是一種相對(duì)惰性的腫瘤，極少會(huì)發(fā)生腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)內(nèi)鏡局部切除病灶是治療的首選。對(duì)于直徑≤1 cm且沒(méi)有脈管浸潤(rùn)的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可以達(dá)到臨床治愈，但前提條件是沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)前評(píng)估直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是否存在轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素包括腫瘤大小、固有肌層侵犯、病理分級(jí) （Ki-67指數(shù)和核分裂像）、脈管浸潤(rùn)以及不典型的內(nèi)鏡表現(xiàn)［7-8］。腫瘤直徑>1 cm且有淋巴管浸潤(rùn)表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移強(qiáng)相關(guān)；如具有其中一個(gè)表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率為16%［8］，如果二者同時(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率為77%［9］。有研究［10］報(bào)道小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤發(fā)生腸周淋巴轉(zhuǎn)移的概率為9.7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率為2%～8%［11-12］。本研究中，病理分級(jí)為G2患者中只有1例 （1.7%） 發(fā)現(xiàn)腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較JIANG 等［13］研究結(jié)果概率小，可能是本研究樣本較小所致。為了確定術(shù)前有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所有患者均接受術(shù)前CT或MRI檢查。內(nèi)鏡超聲檢查能夠確定直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤病灶大小及分期，這對(duì)治療方案的選擇非常重要［14-15］。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡、微探頭內(nèi)鏡超聲檢查、病理測(cè)量的病灶大小沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05），可見(jiàn)內(nèi)鏡可以準(zhǔn)確測(cè)量病灶大小，對(duì)于小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，微探頭內(nèi)鏡超聲檢查價(jià)值可能有限。分析其原因可能為： （1） 小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤病灶小，界限清晰，侵犯固有肌層可能性很低，內(nèi)鏡下可準(zhǔn)確估計(jì)病灶大??；（2） 微探頭視野較小，穿透力差，往往不能探及腸周淋巴結(jié)；（3） 微探頭內(nèi)鏡超聲檢查無(wú)法判斷病灶的病理分級(jí)和脈管浸潤(rùn)情況，病灶分期有限。因此，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)結(jié)合術(shù)后病理分級(jí)和CT或MRI來(lái)判斷。

之前有研究［16-17］指出內(nèi)鏡測(cè)量病灶大小不準(zhǔn)確。本研究結(jié)果表明，對(duì)于小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡均可準(zhǔn)確測(cè)量病灶大小。本研究中所有病灶均沒(méi)有侵犯直腸固有肌層，因此認(rèn)為小的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤術(shù)前微探頭內(nèi)鏡超聲檢查評(píng)估并不是必須的，與 PARK等［18］研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)于直徑≤1 cm的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤內(nèi)鏡治療前未行微探頭內(nèi)鏡超聲檢查不會(huì)影響患者的后續(xù)診療。本研究存在的不足之處： （1） 本研究是回顧性研究，數(shù)據(jù)可能存在選擇性偏倚；（2） 病灶大小因內(nèi)鏡醫(yī)師不同而出現(xiàn)偏倚；（3） 樣本較小，尚需多中心、前瞻性的臨床對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步論證。