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    鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜室性心動(dòng)過速消融1例

    2020-08-11 07:46:40張弛陳延茹黃曉芳陳小鋒李岳春林加鋒
    心電與循環(huán) 2020年4期
    關(guān)鍵詞:標(biāo)測心內(nèi)膜波群

    張弛 陳延茹 黃曉芳 陳小鋒 李岳春 林加鋒

    擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy,DCM),心臟再同步化治療除顫器(cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRT-D)植入術(shù)后伴室性心動(dòng)過速(ventricular tachycardia,VT)較少見,近來本院收治1例并經(jīng)射頻導(dǎo)管消融(下稱消融)成功,現(xiàn)報(bào)道如下。

    患者男性,68歲。8個(gè)月前因擴(kuò)張型心肌病,心功能衰竭Ⅲ級(jí),心臟超聲顯示左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDd)72 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)28%,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(complete left bundle branch block,CLBBB),QRS時(shí)間168 ms,在本院行CRT-D植入術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,QRS時(shí)間由168 ms縮短為126 ms,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查LVEDd縮小為61 mm,LVEF上升至42%,心功能明顯改善。2 d前因突發(fā)心悸、胸悶再次入院治療。入院時(shí)心電圖檢查提示持續(xù)性VT。經(jīng)靜脈注射可達(dá)龍等治療無效。其VT發(fā)作時(shí)的QRS波群呈CRBBB形態(tài),在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1呈R型,aVR、aVL呈QS型,Ⅰ及V2~V6呈rS或RS型,胸導(dǎo)聯(lián)移行在V1之前(圖1),頻率176次/min,考慮左心室鄰近二尖瓣環(huán)前側(cè)壁VT。入院后血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時(shí)間檢查均未見明顯異常,X線胸片、心電圖檢查示左心室增大,LVEDd 66 mm,LVEF 32%。臨床診斷:擴(kuò)張型心肌病,心功能衰竭,CRT-D植入術(shù)后,持續(xù)性室性心動(dòng)過速。決定行消融治療。

    患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備,于入院當(dāng)天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。因VT時(shí)升支挫折與QRS波群起始部(假性“δ”波)間期較長,達(dá)62 ms,考慮鄰近二尖瓣環(huán)前側(cè)壁心外膜起源可能性較大,故決定首先穿刺右側(cè)股靜脈至心大靜脈遠(yuǎn)端進(jìn)行標(biāo)測,結(jié)果在心大靜脈遠(yuǎn)端V波無明顯提早,但在心大靜脈近端(鄰近二尖瓣環(huán)心外膜3點(diǎn)鐘)標(biāo)測到V波領(lǐng)先體表心電圖QRS波群約-79 ms的“最早”心室電位(封底圖2),此處起搏標(biāo)測未能奪獲心室,以溫控43℃,能量30 W,阻抗300Ω,冷鹽水灌流速度40 mL/min試消融無效。隨后穿刺右股動(dòng)脈在左心室心內(nèi)膜進(jìn)行標(biāo)測;結(jié)果在左心室心內(nèi)膜側(cè)壁鄰近二尖瓣環(huán)3點(diǎn)鐘(鄰近二尖瓣環(huán)心外膜“最早”點(diǎn)前下方對(duì)應(yīng)的心內(nèi)膜)標(biāo)測到“最早”多峰碎裂的心室電位領(lǐng)先體表心電圖QRS波群達(dá)-84 ms(封底圖3),靶點(diǎn)可見大A大V波,此處起搏未能奪獲心室,以溫控43℃,能量35 W,阻抗150Ω,冷鹽水灌流速度17 mL/min試消融約9 s VT終止(封底圖4),鞏固消融120 s并在其四周補(bǔ)點(diǎn)消融。術(shù)后觀察30 min(包括靜脈滴注異丙腎上腺素后),不同SS間期左心室程序性及非程序性刺激均未能誘發(fā)VT。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48 h未見VT發(fā)作。術(shù)后半年復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮(premature ventricular contractions,PVCs)24 h 36次/min,未見VT發(fā)作。復(fù)查心電圖示LVEDd 59 mm,LVEF 47%,心功能明顯改善。

    圖2冠狀靜脈竇3點(diǎn)鐘V波領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-79 ms,試消融無效,靶點(diǎn)可見大A大V波

    圖3有效靶點(diǎn)激動(dòng)順序(A)、三維標(biāo)測(B)及X線影像特征(C)

    圖4放電中VT終止

    討論DCM是一種以左心室擴(kuò)大及心肌收縮功能障礙為主要特征的心肌病,特點(diǎn)為心肌纖維化,常呈現(xiàn)家族性發(fā)病特點(diǎn),與常染色體顯性遺傳有關(guān)。起病隱匿,隨著病情發(fā)展,影響到患者心肌傳導(dǎo)及左心室,心律失常發(fā)生率漸漸提高,室性心律失常尤其以VT常見,是引起猝死的重要原因之一[1-2]。目前植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)已經(jīng)廣泛應(yīng)用,能有效降低竇性心律時(shí)QRS波群不寬的DCM患者的病死率及猝死率。然而,對(duì)DCM伴CLBBB的QRS波群增寬的DCM患者,CRT-D可進(jìn)一步降低患者的病死率及猝死率,改善患者的心功能,并使已經(jīng)增大的左心室回縮,LVEF升高。但無論是ICD或CRT-D本身不能降低VA發(fā)作的頻率,ICD或CRT-D的頻繁放電對(duì)患者的心理和生理產(chǎn)生不良的影響。自20世紀(jì)90年代以來,隨著技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累,消融術(shù)通常被認(rèn)為對(duì)治療DCM的VT安全有效[3]。

    本例為老年男性,因DCM伴CLBBB行CRTD植入術(shù),術(shù)后心功能明顯改善,本次因持續(xù)性VT發(fā)作,致使心功能急劇惡化,臨床診斷為DCM伴VT發(fā)作,CLBBB,CRT-D植入術(shù)后。其VT發(fā)作時(shí)QRS波群呈CRBBB形態(tài),在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1呈R型,aVR、aVL呈QS型,Ⅰ及V2~V6呈rS或RS型,胸導(dǎo)聯(lián)移行在V1之前(圖1),頻率176次/min,考慮左心室鄰近二尖瓣環(huán)前側(cè)壁VT。因QRS時(shí)間186 ms,不排除外膜來源可能。術(shù)中經(jīng)冠狀靜脈竇于冠狀靜脈遠(yuǎn)端(相當(dāng)于鄰近二尖瓣環(huán)心外膜3點(diǎn)鐘)標(biāo)測到“最早”V波領(lǐng)先體表心電圖QRS波群達(dá)-79 ms,但試消融無效;隨后在鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜3點(diǎn)鐘(心外膜“最早”點(diǎn)對(duì)應(yīng)心內(nèi)膜前下方)標(biāo)測到“更早”的V波領(lǐng)先體表心電圖QRS波群達(dá)-84 ms,雙極電位多峰碎裂,此處消融約9 s成功終止VT發(fā)作并在其四周進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融,經(jīng)隨訪半年無復(fù)發(fā)。

    本例提示:(1)體表心電圖對(duì)VA定位有一定意義,根據(jù)體表心電圖可初步判斷VA的來源[4],絕大多數(shù)VA來源于內(nèi)膜,經(jīng)心內(nèi)膜消融可終止其發(fā)作。但部分器質(zhì)性心臟病的VA可能起源于心外膜,故應(yīng)結(jié)合圖形特點(diǎn)判斷心內(nèi)膜或心外膜來源或兩者共存,如有下列特征,如:假性δ波>34ms、V2的R波峰時(shí)間>85ms,最短RS間期>120ms、V2R波峰時(shí)間與PRS時(shí)間的比值(MDI)>0.55、QRS間期>200 ms,提示心外膜來源可能性大[5-7]。(2)治療方案的選擇:首選ICD。但近幾年隨著消融技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,為DCM患者提供了一種新的治療選擇。2017美國VA管理和心臟性猝死預(yù)防指南指出:對(duì)于因頻發(fā)室性期前收縮(>總心搏數(shù)15%且主要為單一形態(tài))或持續(xù)性VT導(dǎo)致癥狀或左心功能下降,以及抗心律失常藥物無效、不耐受或不愿服藥的患者,推薦導(dǎo)管消融術(shù)。從消融技術(shù)本身來講,心內(nèi)膜和心外膜潛在通道都能被標(biāo)測并成功消融,與單純心內(nèi)膜消融相比較,內(nèi)外膜聯(lián)合消融VT復(fù)發(fā)率明顯下降[8],因此DCM相關(guān)VT患者,行射頻消融治療不失為一種可考慮的策略,且可以減少患者猝死發(fā)生率,降低經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

    DCM為進(jìn)展性疾病,雖然本次VT消融成功,但患者今后心室其他部位仍有可能出現(xiàn)室性心律失常,尚需堅(jiān)持服用改善心肌重塑藥物,密切隨訪、觀察。

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