微導(dǎo)管輔助360°小梁切開術(shù)治療青少年開角型青光眼的療效觀察

陳元芝

【摘要】 目的 評估微導(dǎo)管輔助360°小梁切開術(shù)治療青少年開角型青光眼（JOAG）的臨床效果。方法 選取60例（86眼）青少年開角型青光眼患者作為研究對象， 所有患者均采用微導(dǎo)管輔助360°小梁切開術(shù)進(jìn)行治療。觀察患眼成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況， 比較手術(shù)前后的眼內(nèi)壓。結(jié)果 患者手術(shù)后眼內(nèi)壓為（14.4±4.3）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）， 低于手術(shù)前的（30.4±7.1）mm Hg， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.876， P<0.05）。手術(shù)成功率為90.7%（78/86）， 隨訪期平均為15個月。手術(shù)后有5眼出現(xiàn)暫時性眼前房積血。有2例患者之前接受過激光小梁形成術(shù)， 手術(shù)時間4個月～4年， 其未發(fā)生并發(fā)癥， 手術(shù)成功。結(jié)論 對青少年開角型青光眼患者進(jìn)行微導(dǎo)管輔助360°小梁切開術(shù)臨床療效顯著， 其手術(shù)成功率更高、并發(fā)癥較少， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 青少年開角型青光眼;360°小梁切開術(shù);微導(dǎo)管輔助

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.014

Observation on the effect of 360-degree trabeculotomy assisted by microcatheter in the treatment of juvenile open-angle glaucoma? ?CHEN Yuan-zhi. Mingshui Ophthalmic Hospital， Jinan 250200， China

【Abstract】 Objective? ?To evaluated the clinical effect of 360-degree trabeculotomy assisted by microcatheter in the treatment of juvenile open-angle glaucoma （JOAG）. Methods? ?There were 60 cases （86 involved eyes） of juvenile open-angle glaucoma as study subjects， and all were treated by 360-degree trabeculotomy assisted by microcatheter. The success rate of the affected eye and the occurrence of complications was observed， and the intraocular pressure before and after the surgery was compared. Results? ?The intraocular pressure was （14.4±4.3）mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa） after the surgery， which was lower than that before the surgery （30.4±7.1）mm Hg， and the difference was statistically significant （t=17.876， P<0.05）. The success rate of surgery was 90.7% （78/86）， and the average follow-up period was 15 months. There were 5 eyes with temporary hyphema after the surgery. 2 patients had undergone laser trabeculoplasty before， and the surgery time was 4 months-4 years. No complications occurred and the surgery was successful. Conclusion? ?360-degree trabeculotomy assisted by microcatheter shows remarkable clinical efficacy for juvenile open-angle glaucoma， with a higher surgical success rate and fewer complications， which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Juvenile open-angle glaucoma; 360-degree trabeculotomy; Microcatheter

青少年開角型青光眼可導(dǎo)致患者失明， 并且該類疾病通常難以通過單獨服用藥物得到完全的控制， 當(dāng)具有手術(shù)指征時需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[1]?；颊咄ǔ＝邮苄×呵虚_術(shù)， 青光眼植入引流裝置， 甚至進(jìn)行循環(huán)燒灼手術(shù)。小梁切開術(shù)是利用金屬小梁手術(shù)器械進(jìn)行的手術(shù)， 可在手術(shù)中進(jìn)行360°的施勒姆管擴張。這項技術(shù)的困難大多在于很難將縫線穿過切口進(jìn)行360°的縫合[2]。最近新發(fā)明的微導(dǎo)管使得該項手術(shù)又成為研究的熱點， 微導(dǎo)管由光纖制成， 導(dǎo)管的頭部呈無創(chuàng)設(shè)計， 導(dǎo)管的周身鍍有特殊的薄膜， 安全性較高， 并且操作要比6-0線靈活， 容易控制， 關(guān)鍵導(dǎo)管的頭部具有光源， 使得手術(shù)操作者可視化程度大大增加， 因此在微導(dǎo)管照明下輔助的360°小梁切開術(shù)成為研究的熱點， 微導(dǎo)管頭端具有照明光源， 不僅能夠使微導(dǎo)管擴張和穿通施勒姆管更精準(zhǔn)， 同時也避免了微導(dǎo)管誤入脈絡(luò)膜上腔的風(fēng)險， 手術(shù)的安全可靠性大大增加。微導(dǎo)管大多用于成人青光眼患者輔助導(dǎo)管成型術(shù)中， 照明微導(dǎo)管可提供效果明顯的可視化， 可協(xié)助進(jìn)行360°小梁切開術(shù)[3]。本研究對微導(dǎo)管輔助的360°小梁切開術(shù)治療青少年開角型青光眼的臨床療效進(jìn)行對比分析， 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2018年1～12月在濟南明水眼科醫(yī)院接受治療的60例（86眼）青少年開角型青光眼患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊咂骄挲g18.6歲。青少年開角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：發(fā)病年齡5～30歲;患者臨床癥狀符合原發(fā)性開角型青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn);排除其他或繼發(fā)性因素導(dǎo)致的青光眼病例。

1. 2 方法 患者均采用全身麻醉方法， 依據(jù)患者的具體情況確定術(shù)眼手術(shù)區(qū)域， 分別在患者手術(shù)眼顳下部或鼻上部做手術(shù)切口。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。手術(shù)設(shè)備采用眼科照明微導(dǎo)管（iTrack-250 光纖微導(dǎo)管， 美國iScience Interventional公司）， 首先采用透明角膜5-0縫線對眼球進(jìn)行固定， 然后制作角膜瓣。在患者手術(shù)眼部鼻上方將穹窿部作為基底部， 然后沿著角膜邊緣將球結(jié)膜剪開， 制作一處面積約為5 mm×5 mm

大小淺層鞏膜瓣， 然后在此鞏膜瓣的下方鞏膜上再制作一處面積約為3 mm ×3 mm大小的深層鞏膜瓣， 將鞏膜組織的厚度剖切至原來的10%左右， 程度為能通過顯微鏡看到呈藍(lán)灰色的脈絡(luò)膜。在鞏膜前部進(jìn)行剖切， 剖切到施勒姆管， 并穿透施勒姆管外壁， 在切口兩端留置管口能夠進(jìn)行開放。在施勒姆管前房端做穿刺口。擴張施勒姆管， 手術(shù)醫(yī)生用型號為30G的彎針頭將高分子型透明質(zhì)酸鈉注入施勒姆管的兩端， 透明質(zhì)酸鈉可擴張施勒姆管。插入照明微導(dǎo)管， 然后將眼科照明微導(dǎo)管從施勒姆管的一個斷端插入， 照明微導(dǎo)管沿著施勒姆管腔慢慢向前移動， 直至微導(dǎo)管能夠從施勒姆管的另一個端口穿出。手術(shù)醫(yī)生牽引住微導(dǎo)管的頭部端與尾部端， 然后切開小梁網(wǎng)。通過微導(dǎo)管前端閃光點的位置判斷微導(dǎo)管是否存在于施勒姆管內(nèi)部， 如果微導(dǎo)管在施勒姆管內(nèi)存在阻力不能夠向前行進(jìn)可對小梁網(wǎng)進(jìn)行部分切開， 如果微導(dǎo)管的頭端誤入了脈絡(luò)膜， 需將微導(dǎo)管從原路退回， 將微導(dǎo)管抽出后再從施勒姆管的另一個斷端進(jìn)入。如果微導(dǎo)管頭端誤入前房， 可對前房進(jìn)行穿刺， 然后將微導(dǎo)管置入前房內(nèi)， 醫(yī)生牽引頭端對小梁網(wǎng)行部分切開[5]。手術(shù)主體完成后用10-0絲線對鞏膜瓣進(jìn)行縫合， 用8-0可吸收性縫線縫合結(jié)膜。通過側(cè)切口對前房積存的血液進(jìn)行沖洗， 部分患者可通過注入消毒后的空氣重新形成前房[6]。在球結(jié)膜下部注射2.5 mg地塞米松， 結(jié)束手術(shù)。所有患者術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼， 4次/d， 共用1周;普拉洛芬滴眼液滴眼， 4次/d， 共用4周;2%匹羅卡品滴眼液滴眼， 3次/d， 共用3個月。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較手術(shù)前后眼內(nèi)壓。觀察患眼成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)完全成功判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：除去在手術(shù)后應(yīng)用2%的匹羅卡品滴眼液連續(xù)滴眼3個月的時間之外， 其他時間不應(yīng)用降低眼內(nèi)壓的藥物， 眼內(nèi)壓≤22 mm Hg， 并且眼內(nèi)壓降低的幅度>30%， 相比較手術(shù)前水平， 手術(shù)后患者視力不受影響， 視力沒有下降， 視野缺損沒有加重， 沒有進(jìn)一步行降低眼內(nèi)壓手術(shù)的需要。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者手術(shù)后眼內(nèi)壓為（14.4±4.3）mm Hg， 低于手術(shù)前的（30.4±7.1）mm Hg， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=17.876， P<0.05）。手術(shù)成功率為90.7%（78/86）， 隨訪期平均為

15個月。手術(shù)后有5眼出現(xiàn)暫時性眼前房積血。有2例

患者之前接受過激光小梁形成術(shù)， 手術(shù)時間4個月～

4年， 其未發(fā)生并發(fā)癥， 手術(shù)成功。

3 討論

青少年開角型青光眼初期發(fā)病比較隱蔽， 患者在病程早期通常沒有自覺的癥狀， 臨床難以發(fā)現(xiàn)。但是當(dāng)患者感覺眼部難受而出現(xiàn)較為明顯的癥狀時， 疾病已經(jīng)呈進(jìn)行性加重的狀態(tài)， 這個階段單純靠應(yīng)用藥物難以緩解或控制發(fā)展進(jìn)程。但是傳統(tǒng)的青光眼手術(shù)由于手術(shù)操作者和手術(shù)設(shè)備等問題會導(dǎo)致并發(fā)癥， 治療青光眼的手術(shù)包括小梁切除術(shù)和將引流裝置植入患者的眼部， 降低患者的眼內(nèi)壓， 這些手術(shù)在術(shù)后短時間內(nèi)可有效降低眼內(nèi)壓， 短期的并發(fā)癥包括暫時性眼前房積血、脈絡(luò)膜脫離等， 長時間后會出現(xiàn)濾泡相關(guān)性眼內(nèi)炎、低眼壓、濾過泡漏等并發(fā)癥， 會導(dǎo)致再次手術(shù)。1995年研究學(xué)者Beck等[8]使用6-0線對施勒姆管進(jìn)行360°穿通與擴張治療原發(fā)性青光眼， 手術(shù)治療效果較理想。在這之后很多的臨床研究結(jié)果表明， 360°的小梁網(wǎng)環(huán)形切開術(shù)治療青少年開角型青光眼比傳統(tǒng)小梁網(wǎng)切開手術(shù)具有更為顯著的治療效果， 成功率也更高。但是6-0線在擴張與穿通施勒姆管時具有靈活性較差、操作不靈活的缺點， 線頭有可能錯穿入脈絡(luò)膜上腔， 導(dǎo)致意想不到的并發(fā)癥[9]。近10年來， 青光眼微創(chuàng)手術(shù)在科技進(jìn)步的情況下成為現(xiàn)實并逐漸成為研究熱點， 以光纖導(dǎo)管為輔助工具協(xié)助青光眼手術(shù)成為一個重要的研究分支， 我國在2010年前后引進(jìn)該類手術(shù)并得到快速的發(fā)展， 光纖微導(dǎo)管由于材料特性具有柔韌性強的顯著特點， 另外由于光纖可以傳導(dǎo)光束， 所以在導(dǎo)管的頭端可以安置微型燈泡， 能夠照亮周圍的組織， 使手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)視野可視化程度大大的增加， 同樣手術(shù)的精確性也大幅度增加[10]。本次研究結(jié)果顯示， 患者手術(shù)后眼內(nèi)壓低于手術(shù)前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)成功率為90.7%（78/86）， 隨訪期平均為

15個月。手術(shù)后有5眼出現(xiàn)暫時性眼前房積血。有2例

患者之前接受過激光小梁形成術(shù)， 手術(shù)時間4個月～

4年， 其未發(fā)生并發(fā)癥， 手術(shù)成功。

綜上所述， 對青少年開角型青光眼患者進(jìn)行微導(dǎo)管輔助360°小梁切開術(shù)臨床療效顯著， 其手術(shù)成功率更高、并發(fā)癥較少， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2020-04-09]