吸入不同劑量七氟烷聯(lián)合順式阿曲庫銨對老年手術(shù)患者肌松效果比較

雷麗，趙和蘭，吳躍明

(浙江省麗水市人民醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.神經(jīng)外科，麗水 323000)

麻醉是手術(shù)項目的重要組成部分，臨床上老年人群因其獨特的生理特征包括系統(tǒng)儲備功能降低、臟器退行性病變、應(yīng)激刺激反應(yīng)能力降低等因素的影響，對麻醉操作的安全性提出更高的要求。因此，在外科手術(shù)的開展中選擇合理的麻醉劑量，在達到手術(shù)效果的同時最大限度的提高肌松效果，保證蘇醒質(zhì)量成為麻醉科醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。順式阿曲庫銨作為一種新型中時效非去極化肌松劑，因其對心血管系統(tǒng)影響小、給藥后肌張力恢復(fù)快等優(yōu)點成為全身麻醉中的主流肌松藥。臨床實踐證實，在現(xiàn)代多藥物平衡麻醉中，吸入麻醉藥對順式阿曲庫銨的作用效果有較大的影響，如七氟烷等吸入麻醉劑可將順式阿曲庫銨的作用效果增加15%～20%，而這種增效作用機制與吸入麻醉劑的劑量密切相關(guān)[1]。筆者以我院收治的80例老年手術(shù)患者為研究對象，探討不同劑量七氟烷聯(lián)合順式阿曲庫銨對患者肌松效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2015年1月—2016年3月收治的80例老年腹部手術(shù)患者為研究對象。排除標準：①合并心腦血管疾病者；②近期使用過抗交感神經(jīng)藥物和鎮(zhèn)靜藥物者；③有麻醉藥物過敏史者。其中，男42例，女38例；年齡60～82歲，平均(67.45±8.14)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級45例。按照80例患者入院順序?qū)?yīng)隨機數(shù)序號的奇偶進行分組，序號為奇數(shù)的為A組，序號為偶數(shù)的為B組，各組40例。兩組性別、年齡、ASA分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。同時，所有患者均簽署知情同意書，本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2方法 兩組患者手術(shù)前予以麻醉操作，均于入手術(shù)室后建立常規(guī)靜脈通道，監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)及腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射琥珀膽堿1 mg· kg-1、丙泊酚1.5～2 mg· kg-1、芬太尼2～4 μg·kg-1；待意識消失完全后，氣管插管，插管成功后予以患者67%N2O-O2混合氣吸入，后A組患者吸入濃度為1%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20070172)，B組患者吸入濃度為1.5%七氟烷。將揮發(fā)罐的刻度進行調(diào)整，保證患者呼氣末七氟烷濃度分別維持在1%，1.5%，并持續(xù)35 min，然后予以0.15 mg· kg-1順式阿曲庫銨[浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090202，規(guī)格：5 mg(以順式阿曲庫銨計)]靜脈注射。麻醉維持：A組和B組維持患者呼氣末濃度分別為1%，1.5%，并根據(jù)麻醉實時情況追加芬太尼、麻黃素等藥物。

1.3觀察指標

1.3.1順式阿曲庫銨肌松效應(yīng) 采用加速度肌松監(jiān)測儀(荷蘭Organon公司，型號：TOF-WATCH SX)予以兩組患者肌松監(jiān)測。監(jiān)測過程中采用成串刺激，刺激間隔時間為12 s，記錄下列各時間指標：①起效時間，即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐降至0的時間段[2]；②肌松恢復(fù)時間T1，即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐降至0后再恢復(fù)50%的時間段；③肌松恢復(fù)時間T2，即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐恢復(fù)90%的時間段；④體內(nèi)作用時間，即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐恢復(fù)95%的時間段[3]。

1.3.2蘇醒質(zhì)量 于兩組患者拔管后送入蘇醒室30 min后，采用簡易智能精神狀態(tài)評分(mini mental state examination，MMSE)和出蘇醒室標準(Aldrete評分)評價患者的蘇醒質(zhì)量，評分越高，說明患者蘇醒質(zhì)量越好[4]。

1.3.3心血管不良事件發(fā)生率 觀察并統(tǒng)計兩組患者術(shù)中相關(guān)不良心血管事件的發(fā)生率，包括室性期前收縮、房性期前收縮、心室顫動、竇性心動過速、S-T段移位>0.1 mV等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0版統(tǒng)計軟件，以率的形式表示計數(shù)檢測數(shù)據(jù)，用(x±s)表示計量檢測數(shù)據(jù)；用χ2檢驗計數(shù)資料的比較；組間兩均數(shù)的比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肌松效應(yīng) 兩組患者順式阿曲庫銨起效時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但B組患者的平均肌松恢復(fù)時間T1、T2及體內(nèi)作用時間均長于A組(t=7.242，6.835，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肌松效應(yīng)比較

2.2蘇醒質(zhì)量 兩組患者平均MMSE評分、Aldrete評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較

2.3心血管不良事件 A組患者術(shù)中心血管不良事件發(fā)生率為5.0%，B組為7.5%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者心血管不良事件比較

3 討論

順式阿曲庫銨作為麻醉用肌松藥的主流，相較于傳統(tǒng)肌松藥如維庫溴銨、阿曲庫銨等，主要具有以下特點：①其代謝產(chǎn)物N-甲基親罌粟堿僅為阿曲庫銨的十分之一；②幾乎不釋放組胺；③在機體內(nèi)的代謝為非依賴性的Hofmann代謝方式[5]。因此，在器官功能衰退、生理儲備功能逐漸降低的老年人群中，順式阿曲庫銨的應(yīng)用較為廣泛。然而，在現(xiàn)代多藥物平衡麻醉體系中，順式阿曲庫銨的肌松效應(yīng)受其他麻醉藥物的影響較大，尤其是吸入麻醉藥，可使其肌松作用增加15%～20%[6]。據(jù)目前的研究報道顯示，其影響機制可能有以下幾點：①通過中樞性抑制作用而促進肌松松弛；②促進肌肉血流量的增加；③對運動神經(jīng)末梢進行抑制；④對肌纖維的收縮進行抑制[7]。同時，這些作用機制又與吸入麻醉藥的劑量密切相關(guān)[8]。本研究采用A、B兩組病例對照研究的方法，結(jié)果顯示：①吸入濃度為1.5%的七氟烷能有效提高順式阿曲庫銨的肌松效應(yīng)，即相較于吸入濃度為1%的七氟烷，老年手術(shù)患者吸入濃度為1.5%的七氟烷能有效延長肌松恢復(fù)時間及體內(nèi)作用時間[9]。②兩組患者平均MMSE評分、Aldrete評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即吸入濃度為1.5%的七氟烷與吸入濃度為1%的七氟烷具有相當(dāng)?shù)奶K醒質(zhì)量[10]。③兩組患者術(shù)中心血管不良事件的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即兩組均具有較好的麻醉安全性，并未引起較多的心血管不良事件。

綜上所述，相較于吸入濃度為1%的七氟烷，濃度為1.5%的七氟烷能增加老年患者術(shù)中順式阿曲庫銨的肌松效應(yīng)，且不影響蘇醒質(zhì)量，不增加心血管不良事件的發(fā)生率，可作為臨床推薦使用濃度。