雷麗,趙和蘭,吳躍明
(浙江省麗水市人民醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科;2.神經(jīng)外科,麗水 323000)
麻醉是手術(shù)項目的重要組成部分,臨床上老年人群因其獨特的生理特征包括系統(tǒng)儲備功能降低、臟器退行性病變、應(yīng)激刺激反應(yīng)能力降低等因素的影響,對麻醉操作的安全性提出更高的要求。因此,在外科手術(shù)的開展中選擇合理的麻醉劑量,在達到手術(shù)效果的同時最大限度的提高肌松效果,保證蘇醒質(zhì)量成為麻醉科醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。順式阿曲庫銨作為一種新型中時效非去極化肌松劑,因其對心血管系統(tǒng)影響小、給藥后肌張力恢復(fù)快等優(yōu)點成為全身麻醉中的主流肌松藥。臨床實踐證實,在現(xiàn)代多藥物平衡麻醉中,吸入麻醉藥對順式阿曲庫銨的作用效果有較大的影響,如七氟烷等吸入麻醉劑可將順式阿曲庫銨的作用效果增加15%~20%,而這種增效作用機制與吸入麻醉劑的劑量密切相關(guān)[1]。筆者以我院收治的80例老年手術(shù)患者為研究對象,探討不同劑量七氟烷聯(lián)合順式阿曲庫銨對患者肌松效果的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料 選擇我院2015年1月—2016年3月收治的80例老年腹部手術(shù)患者為研究對象。排除標準:①合并心腦血管疾病者;②近期使用過抗交感神經(jīng)藥物和鎮(zhèn)靜藥物者;③有麻醉藥物過敏史者。其中,男42例,女38例;年齡60~82歲,平均(67.45±8.14)歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級:Ⅰ級35例,Ⅱ級45例。按照80例患者入院順序?qū)?yīng)隨機數(shù)序號的奇偶進行分組,序號為奇數(shù)的為A組,序號為偶數(shù)的為B組,各組40例。兩組性別、年齡、ASA分級等方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。同時,所有患者均簽署知情同意書,本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。
1.2方法 兩組患者手術(shù)前予以麻醉操作,均于入手術(shù)室后建立常規(guī)靜脈通道,監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)及腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射琥珀膽堿1 mg· kg-1、丙泊酚1.5~2 mg· kg-1、芬太尼2~4 μg·kg-1;待意識消失完全后,氣管插管,插管成功后予以患者67%N2O-O2混合氣吸入,后A組患者吸入濃度為1%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20070172),B組患者吸入濃度為1.5%七氟烷。將揮發(fā)罐的刻度進行調(diào)整,保證患者呼氣末七氟烷濃度分別維持在1%,1.5%,并持續(xù)35 min,然后予以0.15 mg· kg-1順式阿曲庫銨[浙江仙琚制藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20090202,規(guī)格:5 mg(以順式阿曲庫銨計)]靜脈注射。麻醉維持:A組和B組維持患者呼氣末濃度分別為1%,1.5%,并根據(jù)麻醉實時情況追加芬太尼、麻黃素等藥物。
1.3觀察指標
1.3.1順式阿曲庫銨肌松效應(yīng) 采用加速度肌松監(jiān)測儀(荷蘭Organon公司,型號:TOF-WATCH SX)予以兩組患者肌松監(jiān)測。監(jiān)測過程中采用成串刺激,刺激間隔時間為12 s,記錄下列各時間指標:①起效時間,即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐降至0的時間段[2];②肌松恢復(fù)時間T1,即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐降至0后再恢復(fù)50%的時間段;③肌松恢復(fù)時間T2,即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐恢復(fù)90%的時間段;④體內(nèi)作用時間,即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐恢復(fù)95%的時間段[3]。
1.3.2蘇醒質(zhì)量 于兩組患者拔管后送入蘇醒室30 min后,采用簡易智能精神狀態(tài)評分(mini mental state examination,MMSE)和出蘇醒室標準(Aldrete評分)評價患者的蘇醒質(zhì)量,評分越高,說明患者蘇醒質(zhì)量越好[4]。
1.3.3心血管不良事件發(fā)生率 觀察并統(tǒng)計兩組患者術(shù)中相關(guān)不良心血管事件的發(fā)生率,包括室性期前收縮、房性期前收縮、心室顫動、竇性心動過速、S-T段移位>0.1 mV等。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0版統(tǒng)計軟件,以率的形式表示計數(shù)檢測數(shù)據(jù),用(x±s)表示計量檢測數(shù)據(jù);用χ2檢驗計數(shù)資料的比較;組間兩均數(shù)的比較用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1肌松效應(yīng) 兩組患者順式阿曲庫銨起效時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;但B組患者的平均肌松恢復(fù)時間T1、T2及體內(nèi)作用時間均長于A組(t=7.242,6.835,P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者肌松效應(yīng)比較
2.2蘇醒質(zhì)量 兩組患者平均MMSE評分、Aldrete評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。
表2 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較
2.3心血管不良事件 A組患者術(shù)中心血管不良事件發(fā)生率為5.0%,B組為7.5%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組患者心血管不良事件比較
順式阿曲庫銨作為麻醉用肌松藥的主流,相較于傳統(tǒng)肌松藥如維庫溴銨、阿曲庫銨等,主要具有以下特點:①其代謝產(chǎn)物N-甲基親罌粟堿僅為阿曲庫銨的十分之一;②幾乎不釋放組胺;③在機體內(nèi)的代謝為非依賴性的Hofmann代謝方式[5]。因此,在器官功能衰退、生理儲備功能逐漸降低的老年人群中,順式阿曲庫銨的應(yīng)用較為廣泛。然而,在現(xiàn)代多藥物平衡麻醉體系中,順式阿曲庫銨的肌松效應(yīng)受其他麻醉藥物的影響較大,尤其是吸入麻醉藥,可使其肌松作用增加15%~20%[6]。據(jù)目前的研究報道顯示,其影響機制可能有以下幾點:①通過中樞性抑制作用而促進肌松松弛;②促進肌肉血流量的增加;③對運動神經(jīng)末梢進行抑制;④對肌纖維的收縮進行抑制[7]。同時,這些作用機制又與吸入麻醉藥的劑量密切相關(guān)[8]。本研究采用A、B兩組病例對照研究的方法,結(jié)果顯示:①吸入濃度為1.5%的七氟烷能有效提高順式阿曲庫銨的肌松效應(yīng),即相較于吸入濃度為1%的七氟烷,老年手術(shù)患者吸入濃度為1.5%的七氟烷能有效延長肌松恢復(fù)時間及體內(nèi)作用時間[9]。②兩組患者平均MMSE評分、Aldrete評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),即吸入濃度為1.5%的七氟烷與吸入濃度為1%的七氟烷具有相當(dāng)?shù)奶K醒質(zhì)量[10]。③兩組患者術(shù)中心血管不良事件的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。即兩組均具有較好的麻醉安全性,并未引起較多的心血管不良事件。
綜上所述,相較于吸入濃度為1%的七氟烷,濃度為1.5%的七氟烷能增加老年患者術(shù)中順式阿曲庫銨的肌松效應(yīng),且不影響蘇醒質(zhì)量,不增加心血管不良事件的發(fā)生率,可作為臨床推薦使用濃度。