臨床醫(yī)師對(duì)慢病患者圍手術(shù)期用藥的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查

胡敦梅，桂玲，徐翔，黃琳珊，張麗

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030；2.江漢大學(xué)附屬武漢市第六醫(yī)院耳鼻咽喉科，武漢 430015；3.湖北科技學(xué)院藥學(xué)院，咸寧 437100；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，武漢 430030)

2016年，一項(xiàng)關(guān)于圍手術(shù)期用藥安全的前瞻性觀察研究結(jié)果顯示，277例手術(shù)患者在圍手術(shù)期共使用了3671種藥物，發(fā)生了193例用藥錯(cuò)誤(medication errors，MEs)和/或藥品不良事件(adverse drug events，ADEs)，其中99例非常嚴(yán)重，3例威脅生命[1]，該研究中MEs和/或ADEs的高發(fā)生率，再次引發(fā)了人們對(duì)圍手術(shù)期用藥安全的關(guān)注和討論[2]。圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的全過程，包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，即從確定手術(shù)

治療時(shí)起直至有關(guān)手術(shù)治療基本結(jié)束的整個(gè)過程。在圍手術(shù)期患者中，約50%的為需長(zhǎng)期用藥的慢病患者，與其他患者相比，這些術(shù)前服用與手術(shù)無關(guān)藥物的患者，發(fā)生MEs和/或ADEs的風(fēng)險(xiǎn)高2.7倍[3]，進(jìn)一步增加了圍手術(shù)期用藥管理的難度。

慢性病即慢性非傳染性疾病，是一類起病隱匿，病程長(zhǎng)且不愈，缺乏確切傳染性證據(jù)的疾病的總稱，簡(jiǎn)稱慢病。慢病主要損害心、腦、腎等重要器官，患者需要長(zhǎng)期持續(xù)用藥。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展(2015年)報(bào)告》，報(bào)告中指出中國(guó)近年來慢性病發(fā)展呈快速上升趨勢(shì)，慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%，導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%[4]。慢病患者圍手術(shù)期的用藥管理需要跨越多個(gè)臨床學(xué)科的知識(shí)基礎(chǔ)，目前已有相關(guān)學(xué)科制定了慢病患者圍手術(shù)期用藥指南或推薦[5]，相關(guān)指南指出，要減少慢病患者圍手術(shù)期間的用藥風(fēng)險(xiǎn)，最重要的是提高臨床醫(yī)師對(duì)該問題的認(rèn)知[5-7]。武漢市市民就醫(yī)有傾向使用醫(yī)保、就近選擇三級(jí)醫(yī)院等特點(diǎn)。根據(jù)這些特征，本研究選擇一家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查。所選醫(yī)院建院較早，周邊輻射的患者以老年人為主，慢病患者基數(shù)較大。該院也是武漢市“110聯(lián)動(dòng)”醫(yī)院，手術(shù)科室齊全。本文根據(jù)指南所涉及的核心問題，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，以期客觀反映臨床醫(yī)師對(duì)慢病患者圍手術(shù)期用藥管理的認(rèn)知現(xiàn)狀，為進(jìn)一步推進(jìn)圍手術(shù)期用藥管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源和基本情況 2017年4月至10月，結(jié)合問卷調(diào)查臨床醫(yī)師圍手術(shù)期用藥認(rèn)知這一內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院全部手術(shù)相關(guān)科室的臨床醫(yī)師，共56名，征得其同意后，現(xiàn)場(chǎng)分發(fā)問卷，進(jìn)行問卷調(diào)查。其中主治醫(yī)師占總調(diào)查人數(shù)的54.35%，工作10年以上的醫(yī)師占52.17%。詳細(xì)情況見表1。

表1 臨床醫(yī)師科室來源和分布情況(百分比%)

1.2方法 參考慢病患者圍手術(shù)期相關(guān)用藥指南[5-7]和常見圍手術(shù)期用藥知識(shí)，設(shè)計(jì)“醫(yī)院圍手術(shù)期用藥管理認(rèn)知情況調(diào)查問卷”。對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行不記名調(diào)查。問卷內(nèi)容包括工齡、學(xué)歷、職稱、所在科室等基本情況和圍手術(shù)期用藥理論知識(shí)方面。對(duì)于基本情況調(diào)查內(nèi)容設(shè)為單選題，對(duì)于專業(yè)知識(shí)內(nèi)容，根據(jù)實(shí)際情況，設(shè)為單選題或多選題。由于圍手術(shù)期涉及的時(shí)間較長(zhǎng)，用藥管理范圍較廣，筆者從藥物使用及其特征的角度，整合各個(gè)專科用藥。整個(gè)問卷調(diào)查內(nèi)容涉及了術(shù)前停藥時(shí)間、圍手術(shù)期的藥物相互作用、藥物的生物利用度與血藥濃度等方面，涵蓋了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)等用藥，選取其中有關(guān)圍手術(shù)期用藥的內(nèi)容做題，考察醫(yī)師圍手術(shù)期用藥知識(shí)掌握情況。其中藥物應(yīng)用知識(shí)題9道，按不同的作用機(jī)制分為3類，還有6道單獨(dú)的“術(shù)前停藥時(shí)間”相關(guān)知識(shí)題。同時(shí)以單選和多選題的方式，對(duì)圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)的基本認(rèn)知情況和圍手術(shù)期合理用藥相關(guān)知識(shí)掌握程度，這兩大方面內(nèi)容進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)不同職稱將臨床醫(yī)師分為三組，統(tǒng)計(jì)各組對(duì)每類問題的答題比率。統(tǒng)計(jì)中，對(duì)調(diào)查表逐題審核，對(duì)完成問卷內(nèi)容80%以下者視為無效問卷。除基本信息調(diào)查外，針對(duì)用藥調(diào)查的每類問題，答題比率達(dá)到80%的內(nèi)容屬于醫(yī)師普遍接受或關(guān)注度較好，比率低于60%的內(nèi)容屬于醫(yī)師關(guān)注度較低或還需待改善的方面。問卷發(fā)放后當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)出問卷56份，回收有效問卷46份，相關(guān)信息錄入Excel 2013軟件并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1臨床醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)的基本認(rèn)知情況 從對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)的認(rèn)可度來看：藥品說明書、參考文獻(xiàn)與指南，以及自身的工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)副主任醫(yī)師來說是同等重要的；而主治醫(yī)師認(rèn)為，藥品說明書、參考文獻(xiàn)與指南，這兩者則最值得信賴(80.00%)；住院醫(yī)師參考藥品說明書的比例最高(86.67%)，同時(shí)也相信上級(jí)醫(yī)師的建議(73.33%)，但對(duì)參考文獻(xiàn)及指南的應(yīng)用卻相對(duì)較低(66.67%)。在藥物應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)來源的判斷上，即使所有選項(xiàng)都有可能造成藥物應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)，卻很少有醫(yī)師選擇所有選項(xiàng)：89.13%的臨床醫(yī)師認(rèn)為藥物不良反應(yīng)是主要風(fēng)險(xiǎn)來源；僅60.87%的臨床醫(yī)師會(huì)關(guān)注藥物相互作用；只有67.39%的臨床醫(yī)師會(huì)關(guān)注藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)。絕大部分的臨床醫(yī)師(95.65%)認(rèn)為決定術(shù)前停藥時(shí)間的因素，是藥物的消除半衰期，這符合目前的認(rèn)知情況；但有一部分臨床醫(yī)師，對(duì)生物利用度(36.96%)、最大血藥濃度和峰濃度(19.56%)的理解不明確，錯(cuò)誤認(rèn)為這些因素同樣會(huì)影響藥物的代謝時(shí)間，詳見表2。

表2 臨床醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)的基本認(rèn)知情況

2.3臨床醫(yī)師圍手術(shù)期用藥理論考核正確率 從表3中可以看出，理論知識(shí)考核的總體準(zhǔn)確率并不高，尤其是“藥物相互作用”及“術(shù)前停藥時(shí)間”這兩類題目。其中“藥物相互作用”的答題正確率低于50%，“術(shù)前停藥時(shí)間”的答題正確率低于60%。同時(shí)，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師組在“藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)”這類題目的正確率上也較低，平均值分別為57.33%和57.78%。雖然從正確率的數(shù)值來看，副主任醫(yī)師組的整體得分率高于主治醫(yī)師組和住院醫(yī)師組，但三者之間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 臨床醫(yī)師圍手術(shù)期用藥理論考核正確率

不同職稱的組間行獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)，被調(diào)查人員間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

圍手術(shù)期包含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一段時(shí)間，用藥管理涉及范圍較廣，主要包括以下幾方面內(nèi)容：①了解既往基礎(chǔ)疾病用藥史，包括所有的處方藥、非處方藥物、維生素及中草藥使用情況的掌握；②決定基礎(chǔ)疾病用藥應(yīng)何時(shí)停用及繼續(xù)使用，首先應(yīng)判斷哪些藥物可能對(duì)手術(shù)造成影響或者與術(shù)中用藥產(chǎn)生相互作用，其次評(píng)估停藥后可能給患者帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，最后應(yīng)關(guān)注停藥對(duì)原有疾病治療的影響，并決定再次使用的時(shí)機(jī)；③此外，還應(yīng)考慮患者對(duì)手術(shù)本身的壓力反應(yīng)，包括交感神經(jīng)的緊張和垂體激素的釋放等；④因術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能受限、水腫、胃腸道功能減退，及使用麻醉劑等原因，對(duì)患者的口服藥物吸收能力造成的損害[6-7]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期用藥的理論認(rèn)識(shí)還有一定的欠缺，特別是年資較低的手術(shù)醫(yī)生。體現(xiàn)在對(duì)圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)來源及術(shù)前停藥依據(jù)的判斷不充分。同時(shí)，對(duì)各類慢病治療藥物的圍手術(shù)期用藥注意事項(xiàng)掌握不全面。一般認(rèn)為，圍手術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)的判斷主要基于以下三個(gè)方面：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的依據(jù)、風(fēng)險(xiǎn)的來源以及術(shù)前停藥時(shí)間的長(zhǎng)短。結(jié)果顯示，大部分臨床醫(yī)師認(rèn)為藥物不良反應(yīng)是主要的風(fēng)險(xiǎn)來源。手術(shù)醫(yī)師對(duì)藥物在圍手術(shù)期應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)來源的判斷不足，容易造成醫(yī)療事故，引起醫(yī)療糾紛。相應(yīng)的，對(duì)于藥物的生物利用度、峰濃度和半衰期等理解不是很透徹。臨床醫(yī)師對(duì)于藥物的相互作用、藥物自身的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)關(guān)注較低。相關(guān)理論考核中，調(diào)查問卷總體的正確率不超過60%?；诒敬螁柧碚{(diào)查結(jié)果，積極開展加強(qiáng)圍手術(shù)期用藥管理的相關(guān)工作十分有必要。

近十年來，關(guān)于伴有心血管疾病患者的圍手術(shù)期用藥已陸續(xù)發(fā)布了相關(guān)指導(dǎo)方針和建議[8-9]，而對(duì)一些圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的應(yīng)用也形成了較集中的共識(shí)[10-12]。雖然出現(xiàn)的新型抗凝藥達(dá)比加群和沙班類能部分替代華法林，但對(duì)房顫伴人工心臟瓣膜患者和風(fēng)濕性心臟病的二尖瓣狹窄等患者建議仍然使用華法林。手術(shù)中的麻醉方式和使用的藥物可能會(huì)使副交感神經(jīng)呈相對(duì)興奮，直接或間接誘發(fā)哮喘[13]。哮喘患者一旦發(fā)生支氣管痙攣，很可能導(dǎo)致致死性的后果。研究表明，37.8%的外科手術(shù)患者合并有肺部并發(fā)癥，術(shù)后呼吸道的不適癥狀也在外科患者中普遍存在[14]。全球約有10%的孕婦有哮喘基礎(chǔ)病，她們大部分在術(shù)前長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑或糖皮質(zhì)激素，且相關(guān)研究推薦孕后使用[15-17]?；仡櫺院颓罢靶缘难芯勘砻鳎加邢脑袐D更傾向于選擇剖腹產(chǎn)[15]。術(shù)前或術(shù)中使用的麥角新堿類和前列腺素，如卡前列素氨丁三醇(欣母沛)等會(huì)引發(fā)支氣管收縮。以上的這些研究和數(shù)據(jù)都表明，規(guī)范圍手術(shù)期用藥都十分有必要。

目前國(guó)內(nèi)外正在積極探索并制定圍手術(shù)期用藥的相關(guān)臨床推薦及指南，對(duì)伴有其他合并癥患者的圍手術(shù)期用藥管理，大多情況下只有案例報(bào)告和專家意見發(fā)表[18]。雖然對(duì)臨床醫(yī)師來說，合并有慢病的患者圍手術(shù)期用藥管理是嚴(yán)重挑戰(zhàn)，但對(duì)應(yīng)挑戰(zhàn)也并非完全無據(jù)可依?；诂F(xiàn)有證據(jù)，各類常用慢病治療藥物的圍手術(shù)期用藥原則正在逐步進(jìn)行探討總結(jié)[19]。制定圍手術(shù)期用藥指南、開展圍手術(shù)期MDT(多學(xué)科診療模式)是規(guī)范圍手術(shù)期用藥的有效途徑。實(shí)踐表明，實(shí)施MDT有助于提高用藥的有效性和安全性[20]。建議建立以臨床醫(yī)師為主，疼痛醫(yī)師、護(hù)理人員、藥師和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師等共同參與的團(tuán)隊(duì)。

本次問卷調(diào)查的對(duì)象均為同一家三級(jí)醫(yī)院的手術(shù)臨床醫(yī)師，受醫(yī)院規(guī)模和被調(diào)查的人員數(shù)量所限，相關(guān)數(shù)據(jù)可能在客觀性上有欠缺。但目前國(guó)內(nèi)尚無類似調(diào)查，研究結(jié)果對(duì)今后推進(jìn)圍手術(shù)期用藥管理工作有一定借鑒意義。