吞咽訓(xùn)練對社區(qū)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及康復(fù)預(yù)后的影響

鄧彬 陳艷 歐秀君 陶陶

腦卒中是臨床導(dǎo)致人類死亡的重要危險(xiǎn)因素，然而大部分卒中患者卻不是因卒中死亡，而是因?yàn)樵摷膊〉牟l(fā)癥而死亡[1]。研究表明腦卒中患者約50%伴有不同程度的吞咽功能障礙[2,3]。因患者存在吞咽障礙常常導(dǎo)致誤吸而造成肺部感染，癥狀嚴(yán)重時(shí)可能會引起窒息，從而影響患者康復(fù)[4,5]。同時(shí)很多患者伴隨免疫功能低下與營養(yǎng)不良，更容易引發(fā)肺部感染。通常肺炎的起病大多比較隱匿，不具備典型的臨床癥狀，診斷率較低，很難取得理想的療效，因此，就需要采取有效的預(yù)防措施[6]。很多患者使用鼻飼管灌注食物，這難以保證足夠的營養(yǎng)需求，常常并發(fā)電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，也對患者的吞咽功能恢復(fù)不利[7]，降低患者日常生活活動能力。當(dāng)前研究表明，針對吞咽障礙的評估和康復(fù)，三甲醫(yī)院及?？漆t(yī)院康復(fù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，積極有效的早期康復(fù)訓(xùn)練難以得到有效的延續(xù)，導(dǎo)致功能康復(fù)方面沒有達(dá)到預(yù)期的效果，還需要社區(qū)康復(fù)醫(yī)護(hù)人員、營養(yǎng)師等多專業(yè)人員緊密配合與共同參與[8,9]。社區(qū)康復(fù)通過結(jié)合患者、社區(qū)及醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際情況，為患者制定個(gè)體化的社區(qū)系統(tǒng)訓(xùn)練方案，能保證康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行，使早期康復(fù)訓(xùn)練得以延續(xù)，患者可以取得不錯(cuò)的訓(xùn)練效果[10,11]。本文具體探討了吞咽訓(xùn)練對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及康復(fù)預(yù)后的影響，以期促進(jìn)患者康復(fù)并提高其生活質(zhì)量，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性對照研究方法選取2017年2月到2018年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院社區(qū)中心住院腦卒中吞咽障礙患者80例。根據(jù)干預(yù)方法的不同分為觀察組50例與對照組30例，2組患者的年齡、性別比、原發(fā)疾病、病程、吞咽障礙程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清醒，生命體征平穩(wěn)；符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI掃描證實(shí)為腦卒中；②采用洼田氏飲水試驗(yàn)方法評估確認(rèn)有不同程度吞咽障礙存在[1]，篩選Ⅱ級以上吞咽障礙患者；③入組時(shí)沒有出現(xiàn)肺部感染及發(fā)熱等；臨床資料完整；④無嚴(yán)重言語及認(rèn)知障礙，能理解及配合完成治療，簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)評分>21分；⑤每個(gè)患者都了解此次研究并自愿簽訂同意書；⑥此次研究得到倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙的患者，或是不能配合治療者；②妊娠與哺乳期女性；③合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全患者；④患頭頸部腫瘤、食管腫瘤等影響吞咽功能的疾病。

1.3 康復(fù)干預(yù)方法 2組均給予常規(guī)護(hù)理及常規(guī)處理：予控制血壓，保護(hù)腦神經(jīng)功能等，腦梗死患者加用拜阿司匹林抗血小板聚集。

1.3.1 對照組：健康宣教、康復(fù)護(hù)理與吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)。包括：向患者普及腦卒中后吞咽障礙的相關(guān)知識，讓患者了解自身病情，建立康復(fù)信心。根據(jù)患者的吞咽情況，指導(dǎo)喂食體位，食物性狀先易后難，選擇密度均勻，粘度大不易松散的食物，一口量先從少量開始，必須留置胃管者建議留置，并在進(jìn)食中反復(fù)吞咽動作訓(xùn)即每次進(jìn)食吞咽完再做幾次空吞咽動作。指導(dǎo)做鼓腮、咬合動作，鍛煉面部肌肉，2次/d，5～10次為1個(gè)療程。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行1次吞咽康復(fù)治療，具體措施如下：①口腔感覺刺激訓(xùn)練：用冰凍棉簽(或加檸檬酸)刺激口腔黏膜、軟腭、咽壁、舌等，刺激3～5 s/次，休息3～5 s，10 min/組，2組/d，10 d/療程；②口腔運(yùn)動訓(xùn)練：口腔器官運(yùn)動體操或使用吞咽訓(xùn)練工具，訓(xùn)練下頜、面、頰、唇、舌、軟腭的活動度、力量和協(xié)調(diào)，15 min/組，2組/d，10 d/療程；③吞咽電刺激：用Vitalstim治療儀或吞咽障礙診治儀，刺激吞咽肌群，提高吞咽肌力，促進(jìn)吞咽啟動和喉上抬，20～30 min/次，1次/d，10 d/療程。

1.4 觀察指標(biāo) (1)肺部感染發(fā)生率：肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者住院期間出現(xiàn)以下至少兩種臨床癥狀和一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查異常即可診斷：①發(fā)熱(體溫>38.5℃)；②呼吸道膿性分泌物；③新出現(xiàn)低氧血癥(動脈血氧分壓<70 mm Hg或比患者基礎(chǔ)動脈血氧分壓降低10 mm Hg)；④細(xì)菌涂片或者痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；⑤白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L；⑥胸部CT或者X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部新的滲出病變。肺部感染發(fā)生率=肺部感染發(fā)生人次/本組患者人數(shù)。(2)營養(yǎng)狀況：采用血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)含量評估患者營養(yǎng)狀況。所有患者在吞咽治療前后抽取空腹靜脈血3～5 ml，抗凝后4℃離心(3 000 r/min)5～10 min，取上層血清，采用生化分析法測定血清PA、ALB含量。(3)日常生活活動能力：采用Barthel指數(shù)評定量表評估患者日常生活活動能力。所有患者在吞咽治療前后采用Barthel指數(shù)進(jìn)行日常生活能力的評定，當(dāng)分?jǐn)?shù)越高，就表示患者具備越強(qiáng)的生活能力。

1.5 吞咽功能療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察臨床患者進(jìn)食與嗆咳情況顯效：患者能正常吞咽普食，無發(fā)生嗆咳；有效：患者能進(jìn)食流食或者半流食，且偶爾發(fā)生嗆咳；無效：沒有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，或是癥狀更加嚴(yán)重?？傆行?%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[3]。

2 結(jié)果

2.1 2組總有效率比較 觀察組總有效率為98.0%，對照組為73.3%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療吞咽功能康復(fù)總有效率比較 例

2.2 2組肺部感染率比較 所有患者在康復(fù)期間無死亡發(fā)生，觀察組與對照組的肺部感染率分別為0和13.3%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺部感染率比較

2.3 營養(yǎng)狀態(tài)比較 康復(fù)后2組的血清ALB與PA水平都顯著高于康復(fù)前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組康復(fù)前后的血清ALB與PA水平比較

2.4 日常生活活動能力比較 康復(fù)后2組的Barthel評分都顯著高于康復(fù)前(54.32±9.24分和48.20±8.19分 vs 33.56±7.29分和33.10±8.15分)(P<0.05)，觀察組也顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組康復(fù)前后生活能力比較 分,

3 討論

腦卒中吞咽障礙是由于延髓吞咽中樞受損引起的真性球麻痹和假性延髓麻痹，多與上運(yùn)動神經(jīng)元喪失支配功能有關(guān)[12]。吞咽功能障礙患者常合并肺炎等并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者日常生活能力下降、病死率上升的重要因素之一[13]。本研究中社區(qū)對吞咽障礙的康復(fù)方式主要有控制危險(xiǎn)因素、康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)、基礎(chǔ)訓(xùn)練(口腔感覺訓(xùn)練、口腔運(yùn)動訓(xùn)練)以及物理治療。觀察組中顯效45例、有效4例、無效1例，對照組顯效10例、有效12例、無效8例；觀察組與對照組的總有效率分別為98.0%和73.3%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過社區(qū)的康復(fù)訓(xùn)練，均可以改善患者吞咽功能，且觀察組改善效果明顯高于常規(guī)治療組?？梢娔X卒中后吞咽障礙患者規(guī)范有效的延續(xù)社區(qū)吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者吞咽功能。

有研究認(rèn)為，腦卒中吞咽障礙患者的所有死因中，肺炎占據(jù)的比例為35.0%，而且腦卒中繼發(fā)肺炎患者其病死率達(dá)到無肺炎患者的3倍左右[14]。尤其是腦卒中患者的年齡通常較大，自身還伴有一些基礎(chǔ)疾病，這就要求患者長期臥床，極大增加了發(fā)生肺炎的幾率，使得患者病死率顯著提升[15]。當(dāng)患者存在呼吸道疾病，則機(jī)體呼吸道的環(huán)境就會發(fā)生變動，降低了呼吸道的清除能力與防御能力，極易引發(fā)肺炎[16]。目前對于腦卒中吞咽障礙，三甲及?？漆t(yī)院不能滿足患者康復(fù)的需求，不能保證康復(fù)的有效延續(xù)。社區(qū)康復(fù)讓社區(qū)醫(yī)護(hù)人員始終參與到患者的康復(fù)過程中，既要幫助患者及家人掌握正確的訓(xùn)練方法，同時(shí)也要配合患者順利開展康復(fù)訓(xùn)練，確保訓(xùn)練的有效實(shí)施，幫助患者獲得較好的康復(fù)訓(xùn)練效果[17]。本研究顯示觀察組與對照組的肺部感染率分別為0和13.3%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。說明積極有效的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練明顯降低肺部感染發(fā)生率。同時(shí)社區(qū)康復(fù)使得醫(yī)護(hù)人員有計(jì)劃性地督促、指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)功能訓(xùn)練，還可隨時(shí)監(jiān)控可能出現(xiàn)的肺炎，并通過多種途徑綜合預(yù)防和減少其發(fā)生。并且還可以耐心指導(dǎo)和培訓(xùn)患者及其家屬主動參與康復(fù)訓(xùn)練，使護(hù)患關(guān)系更加融洽，共同努力，促進(jìn)患者的康復(fù)[18]。

部分腦卒中吞咽障礙患者還需要實(shí)施鼻飼法為患者提供營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)的充足攝入[19]。但是長期鼻飼會導(dǎo)致黏膜潰瘍和出血等相關(guān)并發(fā)癥，不利于改善患者的營養(yǎng)狀況，為此對于康復(fù)的要求比較高[20]。本研究顯示治療后觀察組與對照組的血清ALB與PA水平都顯著高于康復(fù)前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，社區(qū)康復(fù)以時(shí)間為橫軸，以基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及制定個(gè)性化康復(fù)模式等內(nèi)容為縱軸，促使患者進(jìn)食時(shí)吞咽功能密切配合，提高吞咽反射的靈活性，保證患者及時(shí)得到足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充[21]。由此可見在社區(qū)康復(fù)中合理的指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練非常有必要，便于吞咽功能的恢復(fù)[22]，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

吞咽障礙的康復(fù)治療促使患者恢復(fù)日常生活能力，需要醫(yī)護(hù)人員盡早對其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[23]。本研究顯示治療后2組的Barthel評分都顯著高于康復(fù)前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。經(jīng)過吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)及治療，2組患者的日常生活能力較治療前均有不同程度的提高，日常生活能力隨著功能障礙的恢復(fù)而改善?？赡苣X卒中后損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在代償及功能重組的自然恢復(fù)能力，故對照組日常生活能力也在一定程度上提高；但觀察組經(jīng)過規(guī)范的社區(qū)康復(fù)治療后日常生活能力的提高較對照組明顯，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：規(guī)范的社區(qū)康復(fù)治療使患者康復(fù)得以延續(xù)，促進(jìn)大腦及功能重組，改善患者功能障礙，提高其日常生活能力；吞咽功能的改善，建立了患者對康復(fù)的信心，提高康復(fù)訓(xùn)練的依從性，并且并發(fā)癥減少，保證了康復(fù)訓(xùn)練的有效時(shí)間；有利于患者攝入足夠的營養(yǎng)，保證了康復(fù)訓(xùn)練的體力，促進(jìn)機(jī)體功能的康復(fù)，提高其日常生活能力。

社區(qū)康復(fù)為患者制定個(gè)體化吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練方案，滿足患者康復(fù)延續(xù)性治療的需求，使患者在醫(yī)院-社區(qū)-家庭3個(gè)層面都能得到連貫的康復(fù)訓(xùn)練，確保了患者康復(fù)訓(xùn)練的效果[24,25]。因此，發(fā)展社區(qū)康復(fù)是非常重要的，社區(qū)康復(fù)是腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療的延續(xù)。