ERAS理念指導(dǎo)下的細(xì)節(jié)護(hù)理在結(jié)腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

任偉 武雪亮 劉力婕 袁美錦

手術(shù)室護(hù)理具有工作時(shí)間長(zhǎng)、工作量大、工作風(fēng)險(xiǎn)與技術(shù)要求高等特征。尤其是在結(jié)腸癌手術(shù)中，由于極大的感染與腫瘤種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)室護(hù)理工作流程中可能包含較多的安全隱患，甚至導(dǎo)致患者功能障礙乃至死亡，嚴(yán)重影響結(jié)腸癌患者預(yù)后[1,2]。因此，加強(qiáng)手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理在提高結(jié)腸癌患者手術(shù)安全性、提高手術(shù)效果具有顯著意義。同時(shí)，快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上采取了一系列優(yōu)化圍術(shù)期的治療措施，以減輕患者的心理壓力及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的[3]。有學(xué)者報(bào)道，F(xiàn)TS指導(dǎo)結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期的處理，可以縮短患者住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥[4]。結(jié)腸癌患者有腸道水腫，切口感染等風(fēng)險(xiǎn)，而目前手術(shù)細(xì)節(jié)護(hù)理和FTS在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值仍缺乏相關(guān)報(bào)道。筆者將手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理與FTS結(jié)合應(yīng)用于結(jié)腸癌患者的圍術(shù)期，探討將FTS應(yīng)用于手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理該模式在結(jié)腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年8月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科收治的結(jié)腸腫瘤患者，擬行手術(shù)治療。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分為觀察組(n=40)與對(duì)照組(n=45)，觀察組中，男22例，女18例；年齡(60.25±7.41)歲；體重指數(shù)(21.03±3.0)kg/m2；對(duì)照組中，男26例，女19例；年齡(59.05±7.04)歲；體重指數(shù)(20.85±3.1)kg/m2。2組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者本人知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)電子腸鏡并病理證實(shí)為原發(fā)性結(jié)腸惡性腫瘤；②術(shù)前未接受化療或放療；③未合并其他惡性腫瘤，行根治性手術(shù)；④ECOG評(píng)分≤2分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神或心理障礙者，或不能配合治療者；②重要臟器功能障礙者；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法行根治性手術(shù)治療；④無(wú)法配合完成視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale,VAS)者。

1.3 干預(yù)方法 2組患者入院后給予禁食水、胃腸減壓以緩解腸梗阻與腸道水腫，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，患者均按照2012年美國(guó)結(jié)腸癌診治指南行手術(shù)治療，術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注頭孢哌酮(輝瑞制藥有限公司)2.0 g，術(shù)后72 h常規(guī)給予抗生素治療，手術(shù)、麻醉均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

1.3.1 復(fù)合護(hù)理模式方案：復(fù)合護(hù)理模式包括圍術(shù)期的手術(shù)細(xì)節(jié)護(hù)理與FTS的有機(jī)結(jié)合。圍手術(shù)期手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理包括手術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后細(xì)節(jié)護(hù)理。術(shù)前，手術(shù)室護(hù)理人員訪視預(yù)手術(shù)患者，詳細(xì)了解病情及各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及患者的過(guò)敏史、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、手術(shù)前所需物品，評(píng)估患者的心理情況，鼓勵(lì)并安慰患者，使其減輕壓力、緩解焦慮。同時(shí)，護(hù)理人員需要詳細(xì)介紹手術(shù)前的注意事項(xiàng)、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)設(shè)備與患者手術(shù)體位等情況。術(shù)中，手術(shù)室護(hù)理人員需在手術(shù)當(dāng)天完善安全檢查，檢查手術(shù)室用器械及耗材，保持手術(shù)室安靜整潔，加強(qiáng)與患者溝通，緩解患者緊張情緒。同時(shí)，輔助患者擺放舒適體位，防止受壓部位損傷避免身體過(guò)度暴露。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，詳細(xì)填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。手術(shù)過(guò)程中，密切觀察手術(shù)過(guò)程，緊跟術(shù)者思路，準(zhǔn)確并及時(shí)傳遞手術(shù)器械，巡回護(hù)士全程關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，觀察患者生命體征的改變。手術(shù)完畢前，認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用品，防止手術(shù)用品遺留于患者體內(nèi)。術(shù)后，麻醉復(fù)蘇期是細(xì)節(jié)護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，患者清醒前，不可離開(kāi)患者。FTS理念和內(nèi)容需以一對(duì)一的形式告知患者，并得到患者的認(rèn)可和配合，指導(dǎo)患者適當(dāng)行心肺功能鍛煉；術(shù)前禁食6 h，禁水2 h；術(shù)前不留置尿管，拔除胃腸減壓管，不進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備；在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)患者需注意保暖，包括室溫、輸液加熱裝置、使用溫鹽水沖洗腹腔等；腹腔引流管、肛管不常規(guī)放置；術(shù)中輸液量需<2 000 ml,術(shù)后輸液量需每天<40 ml/kg；術(shù)后可采用靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體鎮(zhèn)痛藥緩解術(shù)后疼痛；在護(hù)理人員指導(dǎo)，盡早下床活動(dòng)，注意保護(hù)切口，以患者活動(dòng)后感覺(jué)不累為宜；如術(shù)后病情平穩(wěn)，盡早過(guò)渡至流質(zhì)飲食；可逐步減少補(bǔ)液量。整個(gè)圍手術(shù)期均應(yīng)注意手術(shù)細(xì)節(jié)護(hù)理與FTS的良好結(jié)合與應(yīng)用。

1.3.2 傳統(tǒng)護(hù)理模式方案：術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，術(shù)前晚及術(shù)晨行腸道準(zhǔn)備；常規(guī)留置尿管；無(wú)特殊保暖措施；不限制術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液量；術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管、肛管；給予肌內(nèi)注射止痛藥緩解術(shù)后劇烈疼痛；自愿式下床活動(dòng)；術(shù)后肛門(mén)排氣后可拔除胃管與肛管；緩慢過(guò)渡飲食。

1.3.3 出院標(biāo)準(zhǔn)：徑口半流質(zhì)飲食無(wú)明顯不適；切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲出；無(wú)惡心、嘔吐，腹痛、腹脹等不適；體溫正常；患者可耐受適量活動(dòng)，同意出院。出院后給予電話、門(mén)診隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛VAS評(píng)分：于術(shù)后1、3、7 d早晨7∶00，采用VAS記錄患者疼痛評(píng)分。

1.4.2 應(yīng)激狀態(tài)比較：分別檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后1、3、5、7 d胰島素抵抗指數(shù)和C-反應(yīng)蛋白水平變化。

1.4.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者術(shù)后首次離床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者術(shù)后切口感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口消化功能紊亂、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.5 滿意度：采取問(wèn)卷調(diào)查的方式，統(tǒng)計(jì)2組患者對(duì)兩種護(hù)理模式的滿意度，包括安全感和服務(wù)質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 2組VAS評(píng)分比較 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，術(shù)后3 d VAS評(píng)分較術(shù)后1 d明顯下降，復(fù)合護(hù)理模式組在術(shù)后1 d、3 d的VAS評(píng)分顯著低于傳統(tǒng)護(hù)理模式組(P<0.05)；術(shù)后7 d 2組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.2 2組圍手術(shù)期患者應(yīng)激狀態(tài) 術(shù)前2組患者胰島素抵抗指數(shù)和C-反應(yīng)蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后1、3、5、7 d觀察組2種指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)情況比較

2.3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組首次離床時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥與不良反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)后嘔吐、腹脹、切口感染、肺部感染的發(fā)生明顯少于傳統(tǒng)護(hù)理模式組(P<0.05)，2組患者術(shù)后腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步比較2組患者并發(fā)癥總體發(fā)生率，復(fù)合護(hù)理模式組并發(fā)癥發(fā)生率30.56%，傳統(tǒng)護(hù)理模式組并發(fā)癥發(fā)生率47.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.104，P=0.147)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

2.5 2組患者滿意度調(diào)查比較 觀察組患者對(duì)快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理模式的安全、滿意度和服務(wù)質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組患者對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者對(duì)護(hù)理模式的滿意度調(diào)查情況 例(%)

3 討論

手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理是一種以人為本的新型護(hù)理模式，通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)漏洞，減少護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，為患者提供最佳護(hù)理服務(wù)[5]。護(hù)理人員需要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，敏銳的觀察力，才能發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)操作中的問(wèn)題，并且需要將理論與實(shí)際相結(jié)合，將護(hù)理知識(shí)應(yīng)用到手術(shù)室護(hù)理操作中，進(jìn)而改善護(hù)理質(zhì)量[6]。有研究表明，手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理有助于提高手術(shù)室安全質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)理人員的職業(yè)素質(zhì)[7,8]。同時(shí)，手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理較常規(guī)護(hù)理，患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯降低，所以手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理有助于改善護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率[9]。

FTS的理念是指為達(dá)到加速康復(fù)的目的，減少術(shù)后并發(fā)癥，可以通過(guò)優(yōu)化圍手術(shù)期治療措施，減少患者圍手術(shù)期生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激。阮召杰等[10]研究表明，F(xiàn)TS可以促進(jìn)患者排氣排便，縮短住院時(shí)間。目前，普遍認(rèn)為傳統(tǒng)胃腸道手術(shù)圍手術(shù)期的術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)中留置引流管會(huì)給患者帶來(lái)壓力、不適、恐懼等情緒，不利于患者的康復(fù)，進(jìn)而加重圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，并可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加[11]。FTS的核心內(nèi)容由術(shù)前宣教及營(yíng)養(yǎng)支持治療、術(shù)中麻醉管理以及術(shù)后的疼痛和營(yíng)養(yǎng)管理等構(gòu)成[12]。在FTS過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)告知患者整個(gè)治療過(guò)程的要求與注意事項(xiàng)，充分告知患者病情，以緩解患者的緊張焦慮情緒，降低應(yīng)激反應(yīng)，順利完成快速康復(fù)計(jì)劃。結(jié)腸癌術(shù)后的劇烈疼痛,可能會(huì)誘發(fā)患者全身應(yīng)激反應(yīng)[13]。為使患者減輕疼痛和緊張情緒，平穩(wěn)度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，有效的FTS可以起到積極作用[14]。

在結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程中，將手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理與FTS有機(jī)結(jié)合，能顯著提高患者的耐受性，通過(guò)我們的研究表明，二者的有機(jī)結(jié)合可以促進(jìn)患者的早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間。同時(shí)，二者的有機(jī)結(jié)合可以有效減少患者腹脹、嘔吐、傷口感染、肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)于腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口狹窄等切口并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯差異。本研究為單中心的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，樣本量較小，可能導(dǎo)致一定的局限性與偏移。另外，本研究?jī)H是根據(jù)我院的具體情況采用的方案。研究者結(jié)合實(shí)際情況與不同種類(lèi)的疾病，從而設(shè)計(jì)合理的手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理與FTS方案。

綜上所述,手術(shù)室細(xì)節(jié)護(hù)理聯(lián)合FTS可以促進(jìn)結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期早期快速康復(fù)，降低患者的痛感與焦慮情緒，同時(shí)降低術(shù)后腹脹、嘔吐、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，建議臨床廣泛推廣。