廣西某市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀分析

凡滇琳，彭 蓉，韋小飛，覃嫻靜，鄧 蒙，馮啟明

(廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021)

2016年衛(wèi)生與健康大會上，習(xí)近平總書記提出加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，隨后《健康中國2030規(guī)劃綱要》中提出，要健全以基本醫(yī)保為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系[1]。我國現(xiàn)行的覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系的保障水平還比較低，而重大疾病治療的復(fù)雜性及高昂的費(fèi)用給大病患者帶來很大負(fù)擔(dān)，同時大病患者醫(yī)療費(fèi)用只有少部分能通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度予以報(bào)銷，進(jìn)一步加重大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012年8月國家發(fā)展和改革委等六部委聯(lián)合頒布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的方式運(yùn)行，即政府通過招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，政府是大病保險(xiǎn)的直接服務(wù)購買者，參保人為大病保險(xiǎn)的被保者、受益者(即保險(xiǎn)公司的直接服務(wù)對象)，商業(yè)保險(xiǎn)公司是保險(xiǎn)服務(wù)提供者。大病保險(xiǎn)其籌資來源于基本醫(yī)?；鸬膿芨?，不增加參保人額外繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)。2014年國務(wù)院頒布《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》，目的是進(jìn)一步減輕面臨大病風(fēng)險(xiǎn)的參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。廣西壯族自治區(qū)發(fā)展改革委等部門根據(jù)上述文件傳達(dá)的精神制定《廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》，指導(dǎo)全區(qū)做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，提高廣西對重特大疾病的保障水平，避免家庭因?yàn)?zāi)難性醫(yī)療支出而陷入因病致貧和因病返貧的困境[2]，提高人民群眾生活的滿意感。

某市屬于廣西少數(shù)民族人口聚集的欠發(fā)達(dá)中小城市，常住人口為268.68萬，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為220.60萬，大病保險(xiǎn)參保人數(shù)為220.01萬。本文分析該市大病保險(xiǎn)的實(shí)施情況和成果，找出大病保險(xiǎn)實(shí)施中存在的問題和具有的優(yōu)勢，為促進(jìn)該市完善大病保險(xiǎn)制度提出可行建議。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本次研究對象為2014年和2017年廣西某市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的參保者。數(shù)據(jù)來源于廣西某市醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)。

1.2 研究方法

1.2.1 政策分析

廣泛收集國家、廣西壯族自治區(qū)以及該市下發(fā)的有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施、推動和其他相關(guān)的醫(yī)療救助銜接等領(lǐng)域的政策文件，了解國家和廣西的大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)方向、落實(shí)目標(biāo)、保障對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍和支付方式。

1.2.2 描述統(tǒng)計(jì)

通過對比廣西某市2014年和2017年廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)的大病保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，對該市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)、享受人數(shù)，大病保險(xiǎn)基金收入、基金支出、門診大病支出占比等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析該市的大病保險(xiǎn)的實(shí)施、保障效果。數(shù)據(jù)處理通過SPSS 19.0完成。

2 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

2.1 大病保險(xiǎn)政策實(shí)施情況

2014年廣西開始了大病保險(xiǎn)的第二批試點(diǎn)，樣本城市是第二批試點(diǎn)城市之一。2014年7月該市印發(fā)了《某市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，提出在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，由政府制定相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買保險(xiǎn)，并且政府相關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行考核和督查，商業(yè)保險(xiǎn)公司每年度為城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保人員提供大病保險(xiǎn)的保障結(jié)算。該方案指出，該市人均籌集標(biāo)準(zhǔn)定為城鎮(zhèn)居民29元/人、新農(nóng)合26元/人，都低于自治區(qū)制定標(biāo)準(zhǔn)；起付線定為5500元，城鄉(xiāng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并積極響應(yīng)國家要求上不封頂，大病保險(xiǎn)進(jìn)一步向建檔立卡貧困人口傾斜。2014年該市尚未達(dá)到“一站式”結(jié)算和“異地及時結(jié)算”的目標(biāo)。

2017年該市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為28.01元，起付線依舊為5500元，上不封頂，繼續(xù)和商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作，并實(shí)現(xiàn)了全市范圍的“一站式結(jié)算”及大病診療的“異地及時結(jié)算”。

2014年該市實(shí)行分段式報(bào)銷政策規(guī)定，超出起付線但低于2萬的報(bào)銷比例為50%，2～4萬報(bào)銷比例為60%，4～6萬元報(bào)銷為70%，6萬元以上報(bào)銷比例為80%。對于轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，如果局限在區(qū)內(nèi)就與市內(nèi)保持一致的報(bào)銷比例，轉(zhuǎn)去區(qū)外治療的報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。2017年分段報(bào)銷比例政策要求依舊沿襲2014年原標(biāo)準(zhǔn)，政策要求對農(nóng)村建檔立卡貧困人口起付線降低50%，分段報(bào)銷比例提高10%。

2.2 大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況

2014年該市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)為103.06萬，2017年為220.08萬，年均增長率達(dá)到了28.77%；2014年大病保險(xiǎn)基金收入為3,269.58萬元，2017年收入為5,133.21萬元，年均增長率為16.22%；2014年的大病理賠總金額為3,180.21萬元，2017年為8,253.16萬元；2014年享受大病醫(yī)療補(bǔ)助人數(shù)為5551人，2017年增長為2.67萬人，年均增長率為68.79%；2014年人均理賠金額達(dá)到5,729.08元，2017年為3,091.53元，較2014年有所下降，年均增長率為-18.58%；2014年基金結(jié)余利率為2.73%，基金利用率達(dá)到了97.27%，2017年基金結(jié)余利率為-60.78%，基金利用率達(dá)160.78%。

2.3 大病保險(xiǎn)保障效果

2014年，該市城鄉(xiāng)居民門診就診總?cè)舜螢?2,656人，2017年較2014年有較大增長，達(dá)到124.67萬人，年均增長率為157.93%。相較于2014年，2017年門診大病就診人次有了明顯提升；門診大病就診人數(shù)增長顯著；門診大病醫(yī)療費(fèi)支出在三年間急劇增長；門診大病就診人次占門診總?cè)舜伪戎仉m有縮小，但保障人數(shù)增加；大病就診人數(shù)占大病保險(xiǎn)參保人數(shù)比例有明顯增長，詳見表1。

表1 大病保險(xiǎn)保障效果

3 討論

3.1 大病保險(xiǎn)取得一定成效，保障范圍不斷擴(kuò)大

2014年，該市城鄉(xiāng)居民大病參保人數(shù)為103萬，到2017年增加到220萬；2014年只有5551人享受到大病醫(yī)療補(bǔ)助，到2017年人數(shù)達(dá)到了2.67萬人，總理賠金額達(dá)到了8,253.16萬元；2014-2017年門診大病就診人次從1.06萬增長到7.04萬，年均增長率達(dá)到了87.99%，門診大病就診人數(shù)年均增長率也達(dá)到了161.96%；大病保險(xiǎn)取得一定成效。2017年越來越多的城鄉(xiāng)居民得到大病保險(xiǎn)的保障，更多的大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕。

3.2 大病保險(xiǎn)保障力度有待加強(qiáng)

當(dāng)前該市的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍主要涉及住院醫(yī)療費(fèi)用，局限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。但大病患者有很多診療項(xiàng)目及必需藥品是在基本醫(yī)療目錄之外，有些甚至是進(jìn)口藥品，而目前的大病醫(yī)療保障體系無法對這部分費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依舊較重。目前，大病保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)是由政府定的起付線為限，并未與城鄉(xiāng)居民的個人和家庭收入掛鉤，進(jìn)一步縮小了大病保險(xiǎn)的實(shí)際受益人群[3]，會造成低收入人群保障力度不夠，高收入人群未達(dá)到家庭災(zāi)難性支出卻依舊享受了大病保險(xiǎn)，降低了大病保險(xiǎn)的效率。所以大病保險(xiǎn)沒有真正化解參保人員大病風(fēng)險(xiǎn)問題，大病保障并沒有起到對重特大疾病醫(yī)療保障應(yīng)有的效果，保障力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.3 對大病保險(xiǎn)的控費(fèi)及監(jiān)管制度尚未形成

大病保險(xiǎn)是政府引入市場機(jī)制，第一次明確讓公益性、保障性的醫(yī)療保險(xiǎn)與市場化運(yùn)作結(jié)合。商業(yè)保險(xiǎn)公司對保險(xiǎn)基金的運(yùn)作有著顯著優(yōu)勢，但由于大病保險(xiǎn)信息互聯(lián)互通機(jī)制的缺失，制約了保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)管理能力的提升，第三方的專業(yè)優(yōu)勢沒有得到充分顯現(xiàn)[4]。保險(xiǎn)公司只能進(jìn)行事后評估，就無法對基金流向的合理性及時做出精確預(yù)估，可能會導(dǎo)致基金的流失，而且保險(xiǎn)公司在市場運(yùn)作中受到過多的行政部門的掣肘，無法發(fā)揮優(yōu)勢，難以提高效率。政府參與大病保險(xiǎn)政策的制定、基金數(shù)目的確定以及撥付，但是缺乏完善的監(jiān)管考核機(jī)制，無法有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)，無法避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，以及醫(yī)院和患者存在的道德風(fēng)險(xiǎn)[5]。大病保險(xiǎn)的供方、需方不在統(tǒng)一的監(jiān)管體制內(nèi)，信息無法互通，沒有統(tǒng)一的規(guī)范管理機(jī)制，對大病醫(yī)療費(fèi)用的控制就會失效，大病保險(xiǎn)基金運(yùn)作也會失衡，可致大病保險(xiǎn)難以良性發(fā)展、無法發(fā)揮應(yīng)有保障效果。

3.4 籌資機(jī)制不健全，籌資渠道單一

目前該市依據(jù)本市的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保障籌資能力和支付水平等確定大病保險(xiǎn)籌資方式，實(shí)行市級統(tǒng)籌。大病保險(xiǎn)基金主要來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例的撥付、政府的財(cái)政補(bǔ)貼、往年的基金結(jié)余，籌資渠道單一，基金的調(diào)劑能力不強(qiáng)，保障能力受限，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，影響大病風(fēng)險(xiǎn)的可持續(xù)管控[6]。目前該市基金結(jié)余已出現(xiàn)為負(fù)的情況，并不能滿足收支平衡、略有結(jié)余的目標(biāo)。現(xiàn)行的籌資機(jī)制還不夠健全[7]，籌資渠道單一，籌資水平無法滿足大病保險(xiǎn)賠付需求，對承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司積極性是很大的打擊，應(yīng)該積極探索新的籌資方式和渠道，實(shí)現(xiàn)籌資多元化，提高籌資水平，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性。

4 建議

4.1 明晰“大病”界定標(biāo)準(zhǔn)

目前是否可以享有大病保險(xiǎn)的保障主要看經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷之后的醫(yī)療費(fèi)用的總額是否達(dá)到起付線，沒有細(xì)化的界定標(biāo)準(zhǔn)。將地區(qū)居民年可支配收入水平作為高額醫(yī)療費(fèi)用的門檻，但是地區(qū)平均水平與居民的實(shí)際經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是不等同的，特別是在貧富不均衡的地區(qū)，同樣的醫(yī)療費(fèi)用給不同的家庭經(jīng)濟(jì)帶來的負(fù)擔(dān)是不同的。因此，一概而論的準(zhǔn)入門檻無法發(fā)揮大病保險(xiǎn)真正的保障作用，這是與其政策目標(biāo)不盡一致的，勢必會造成部分基金的流失，也會有很多人等不到應(yīng)有的保障。醫(yī)保相關(guān)部門要探索明晰政策中“大病”的標(biāo)準(zhǔn)，制定科學(xué)合理的界定標(biāo)準(zhǔn)，厘清大病保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的邊界，著力增強(qiáng)醫(yī)療保障的統(tǒng)一性、公平性、可及性、便捷性和可持續(xù)性[7]，讓每一分大病保險(xiǎn)基金都發(fā)揮應(yīng)有的大病保障作用。

4.2 強(qiáng)化大病保險(xiǎn)保障力度

首先，在合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上，應(yīng)收錄更多重特大疾病的必要有效藥品和診療項(xiàng)目進(jìn)入大病保險(xiǎn)的報(bào)銷目錄范圍，以提高大病保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)居民重大疾病的就醫(yī)和用藥的保障，降低家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生概率。其次，要科學(xué)合理的界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，讓患重大疾病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用更多的納入醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償范圍，提高大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行效率，強(qiáng)化大病保險(xiǎn)的保障力度。最后，要協(xié)調(diào)各項(xiàng)保障制度，推動大病保險(xiǎn)與各項(xiàng)醫(yī)療保障制度和社會救助制度的銜接，資源整合、信息對接，構(gòu)建全方位的保障網(wǎng)絡(luò)，完善多層次醫(yī)療保障體系，讓各個群體都可以享受適宜的健康保障。

4.3 完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)籌資水平較低，無法滿足收支平衡，略有結(jié)余的目標(biāo)，無法保障大病保險(xiǎn)的穩(wěn)定發(fā)展，如何平衡保險(xiǎn)基金收支仍然是目前面臨的主要挑戰(zhàn)[8]。醫(yī)保及相關(guān)部門要制定合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大籌資渠道，保障籌資水準(zhǔn)，確保大病保險(xiǎn)基金有一個穩(wěn)定的、可持續(xù)的基金收入來源；要及時提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)籌層次越高，可支配基金就充足，大病保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力就得到加強(qiáng)；要完善籌資機(jī)制，促進(jìn)大病保險(xiǎn)的保障功能的發(fā)揮，保障大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

4.4 完善大病保險(xiǎn)基金和結(jié)算流程監(jiān)管機(jī)制

大病保險(xiǎn)提供醫(yī)療服務(wù)方為醫(yī)院，政策和實(shí)施方案制定者是政府，基金運(yùn)作者是商業(yè)保險(xiǎn)公司，三方有效聯(lián)合才能推動大病保險(xiǎn)的良性發(fā)展。通過建立一個互聯(lián)三方主體的大病保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制，讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行及時監(jiān)管，預(yù)防過度醫(yī)療，從源頭控制大病保險(xiǎn)的支出的合理性。要進(jìn)一步完善政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，爭取將醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)也納入共擔(dān)機(jī)制之中。多方面制衡和調(diào)解，讓供需雙方共同監(jiān)管大病基金，保證大病保險(xiǎn)基金使用的合理性和高效率性[9]。政府和醫(yī)院定期核查保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)報(bào)銷情況和基金運(yùn)行情況，評估大病保險(xiǎn)的效率和效果；建立并完善績效考核和獎懲機(jī)制[10]，確保大病保險(xiǎn)項(xiàng)目高質(zhì)高效運(yùn)行。政府應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，進(jìn)而提高大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行效率[11]。醫(yī)院和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在政府制定大病舉措時及時提供數(shù)據(jù)支撐，促進(jìn)大病保險(xiǎn)政策的完善。同時應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)領(lǐng)域的法制化建設(shè)，盡快出臺和落實(shí)相關(guān)基金監(jiān)管條例，以及其他社會保險(xiǎn)方面的立法和落實(shí)，讓醫(yī)保的每一分錢都可以得到充分利用。