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    基于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康背景下的智慧中醫(yī)診療新模式探討

    2020-12-30 15:58:11楊良俊李嘉麗樊湘珍梁綺婷周恒立潘華峰
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2020年8期
    關(guān)鍵詞:證候精準(zhǔn)智慧

    楊良俊,嚴(yán) 艷,李嘉麗,樊湘珍,梁綺婷,周恒立,潘華峰

    (1.浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州 310012;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405)

    隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加劇、慢性病患者的增多及醫(yī)療水平的提高,人們對(duì)自身健康愈加重視,對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求亦隨之增加。但由于當(dāng)前醫(yī)療資源分配不均,醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)供給有限,造成當(dāng)前我國(guó)人均醫(yī)療資源仍十分緊缺[1]。為了優(yōu)化當(dāng)前醫(yī)療資源配置,創(chuàng)新服務(wù)模式,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率,2018年4月28日,國(guó)務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》,提出了促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合發(fā)展的一系列政策措施[2]。所謂互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療,是以云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)為支撐,以互聯(lián)網(wǎng)為載體,與傳統(tǒng)醫(yī)療業(yè)務(wù)交叉滲透、融合創(chuàng)新而形成新的醫(yī)療模式[3]。通過(guò)整合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù),對(duì)優(yōu)化醫(yī)療資源配置和診療服務(wù),為患者提供多樣化的就醫(yī)方式和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)大有裨益。

    作為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的一部份,中醫(yī)以其確切的臨床療效,靈活的個(gè)體化治療,注重養(yǎng)生保健,重視治未病等特點(diǎn)而扎根于基層,在維護(hù)我國(guó)居民健康中扮演著重要角色。在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的大趨勢(shì)下,通過(guò)整合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、人工智能與中醫(yī)診療特色,形成獨(dú)具中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療特色的智慧中醫(yī)新模式是當(dāng)前中醫(yī)發(fā)展的契機(jī)。這對(duì)普及、推廣中醫(yī)診療,提高居民健康水平,平衡不同地域醫(yī)療資源及促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展有著重要作用。本文從線上中醫(yī)診療、線下患者就診、智慧中醫(yī)大數(shù)據(jù)分析3個(gè)方面,分別論述智慧中醫(yī)的模式特點(diǎn)。

    1 智慧中醫(yī)線上“四診”

    望、聞、問(wèn)、切是中醫(yī)診察收集患者病情資料的基本方法,傳統(tǒng)中醫(yī)診療模式是以醫(yī)院、醫(yī)館、診所等醫(yī)療單位為平臺(tái),專(zhuān)家和患者為主體,通過(guò)中醫(yī)專(zhuān)家與患者面對(duì)面進(jìn)行四診,采集患者信息,進(jìn)而做出診斷、施以治法,以完成診療過(guò)程。而這一過(guò)程中所采集患者的臨床資料是醫(yī)家判斷疾病、鑒別證候的主要依據(jù)。伴隨互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起,將傳統(tǒng)中醫(yī)診療服務(wù)與物聯(lián)網(wǎng)、人工智能技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)相結(jié)合,將診療中的各個(gè)環(huán)節(jié)、模塊有機(jī)結(jié)合、協(xié)同,以智慧化手段完成中醫(yī)式診斷,是延伸中醫(yī)四診范疇,擴(kuò)展中醫(yī)診療范疇的關(guān)鍵。

    1.1 望診模式

    望而知之謂之神,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云:“有諸內(nèi)者必形諸外,視其外應(yīng),則知其病所”,在中醫(yī)診斷體系中,望診是獲取患者疾病信息最直觀的方式,亦是進(jìn)行疾病、證候診斷的第一步。在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的支持下,可通過(guò)當(dāng)前常規(guī)的攝像設(shè)備采集患者面部、舌象信息;同時(shí),在智能算法的支持下,隨著傳感器與分析系統(tǒng)的不斷改進(jìn),通過(guò)手機(jī)進(jìn)行望診分析成為可能[4]。目前,臨床中已構(gòu)建出的數(shù)字化面色望診系統(tǒng),可對(duì)慢性乙型肝炎患者的面色進(jìn)行客觀量化研究[5],這為今后減少醫(yī)生主觀因素對(duì)中醫(yī)診斷的干擾,為面部望診客觀化與量化工作提供了基礎(chǔ)。

    1.2 聞診模式

    聞診是通過(guò)聽(tīng)聲音、嗅氣味來(lái)診察疾病的方法?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng),審清濁而知部分,視喘息聽(tīng)聲音而知所苦”,指出了聞診在疾病診斷當(dāng)中的重要性。在語(yǔ)音傳輸設(shè)備的支持下,聆聽(tīng)患者聲音已廣泛普及,接下來(lái)就是要通過(guò)相關(guān)音頻傳感設(shè)備,實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)臟如心音、呼吸音、腸鳴音的聽(tīng)診。在聞氣味方面,目前以電子鼻技術(shù)為代表,亦得到快速發(fā)展。其基本原理是利用氣敏傳感器感知?dú)怏w成分進(jìn)而捕獲相應(yīng)信號(hào),通過(guò)模式識(shí)別技術(shù)及相應(yīng)算法進(jìn)行分析,實(shí)現(xiàn)氣味信號(hào)的數(shù)字化,達(dá)到識(shí)別單一或復(fù)雜氣體的能力[6]。這類(lèi)技術(shù)的發(fā)展可為中醫(yī)聞診客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化開(kāi)創(chuàng)先河。

    1.3 問(wèn)診模式

    問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪護(hù)人員進(jìn)行有目的的詢問(wèn),了解患者病情的方法。在對(duì)問(wèn)診的認(rèn)識(shí)上,明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為問(wèn)診“乃診治之要領(lǐng),臨證之首務(wù)”。在傳統(tǒng)中醫(yī)問(wèn)診模式中,問(wèn)診主要通過(guò)醫(yī)生與患者直接面對(duì)面的溝通,以了解患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)及當(dāng)前癥狀等一手資料,但對(duì)于一些身處外地、行動(dòng)不便的患者而言,與醫(yī)生的溝通卻成為一件難以實(shí)現(xiàn)的事情。雖然有家屬代訴這一途徑,但家屬所了解的信息往往難以反映患者真實(shí)情況,故而運(yùn)用語(yǔ)音設(shè)備進(jìn)行溝通,是實(shí)現(xiàn)智慧中醫(yī)診療最基本的內(nèi)容。目前,常規(guī)通過(guò)語(yǔ)音設(shè)備進(jìn)行問(wèn)診已成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的常態(tài),在互聯(lián)網(wǎng)人工智能技術(shù)的支持下,開(kāi)發(fā)計(jì)算機(jī)中醫(yī)問(wèn)診系統(tǒng)已成為可能[7]。如以何建成教授為首的團(tuán)隊(duì),通過(guò)將計(jì)算機(jī)技術(shù)、智能信息處理技術(shù)和中醫(yī)理論相結(jié)合,目前已在中醫(yī)問(wèn)診系統(tǒng)的研制道路上取得一定成績(jī)[8]。這些標(biāo)志著中醫(yī)問(wèn)診智能化系統(tǒng)將在一定程度上代替?zhèn)鹘y(tǒng)門(mén)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療式的人工問(wèn)診,將朝著未來(lái)人工智能問(wèn)診方向發(fā)展。

    1.4 切診模式

    脈診是狹義的切診,是醫(yī)者通過(guò)手指對(duì)患者特定部位的動(dòng)脈進(jìn)行切按,以了解患者病情、進(jìn)行辨證的診查方法。傳統(tǒng)脈診由于其主觀性強(qiáng)、難以描述等因素,造成脈診“在心易了,指下難明”,使得其難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。當(dāng)前,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、傳感技術(shù)等多學(xué)科的交融,通過(guò)脈圖、影像等直觀的方式對(duì)脈象進(jìn)行現(xiàn)代研究已成為現(xiàn)實(shí)[9],這為脈診的推廣創(chuàng)造了有利的條件。在智慧中醫(yī)的實(shí)踐過(guò)程中,由于專(zhuān)家無(wú)法實(shí)時(shí)感知患者脈搏情況,這就需要相應(yīng)脈診設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行診查,這樣不僅可以回避醫(yī)者主觀因素的影響,而且可建立患者脈診信息數(shù)據(jù)庫(kù),為客觀評(píng)價(jià)患者用藥前后脈象變化提供基礎(chǔ)。《內(nèi)經(jīng)》有云:“診法常以平旦,陰氣未動(dòng),陽(yáng)氣未散,飲食未進(jìn),經(jīng)脈未盛,絡(luò)脈調(diào)勻,氣血未亂,故乃可診有過(guò)之脈”,指出脈診時(shí)應(yīng)排除各種因素的干擾,才能診查到真實(shí)的脈象,但這樣的要求在臨床實(shí)踐中往往難以實(shí)現(xiàn)。伴隨智能可穿戴設(shè)備的發(fā)展,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者脈象變化已成為可能,所獲得的脈象數(shù)據(jù)可為醫(yī)者診斷、處方提供詳實(shí)可靠的數(shù)據(jù)支撐,并可成為患者養(yǎng)生保健的重要依據(jù)。

    2 智慧中醫(yī)線下就診

    患者是整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的中心。在智慧中醫(yī)實(shí)踐過(guò)程中,就是要建立一套以患者數(shù)據(jù)為中心,融合人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)模式,以方便患者線下就診。伴隨我國(guó)居民生活水平的提升及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善,看病難、看病貴問(wèn)題得到了一定程度的緩解,但對(duì)于疑難疾病的診療及慢性疾病的管理仍是當(dāng)前醫(yī)療的難點(diǎn),而基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的智慧中醫(yī)診療模式則可很好的解決這兩大難點(diǎn)。

    2.1 疑難疾病遠(yuǎn)程診療

    由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡,我國(guó)不同區(qū)域間的醫(yī)療水平仍存在較大的差異。尤其是農(nóng)村和一些偏遠(yuǎn)地區(qū),因醫(yī)療設(shè)備的缺乏及醫(yī)務(wù)工作者水平參差不齊。嚴(yán)重影響了這些地區(qū)疑難病癥的診治。為了縮小不同地區(qū)間的醫(yī)療差距,充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)提高醫(yī)療服務(wù)能力,使中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)<屹Y源能夠充分共享,從而提高醫(yī)療落后地區(qū)的疑難疾病診療效率,成為當(dāng)前智慧中醫(yī)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)的重要部分。

    不同于西醫(yī)的遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)檢查、手術(shù)設(shè)備的依賴,智慧中醫(yī)遠(yuǎn)程診療的關(guān)鍵在于專(zhuān)家。有條件的地區(qū)可通過(guò)架設(shè)相關(guān)中醫(yī)四診設(shè)備提高四診信息采集的準(zhǔn)確性,對(duì)于無(wú)條件的地區(qū),亦可通過(guò)中醫(yī)醫(yī)生完成基本“聞診”“切診”,再匯報(bào)給中醫(yī)專(zhuān)家,經(jīng)過(guò)中醫(yī)專(zhuān)家遠(yuǎn)程對(duì)患者進(jìn)行“望診”與“問(wèn)診”,實(shí)現(xiàn)四診合參,完成疑難疾病診斷。完成診斷之后,治療所需藥物一方面可由患者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供,如當(dāng)?shù)責(zé)o所需藥物,亦可通過(guò)物流實(shí)現(xiàn)藥物的及時(shí)送達(dá)。智慧中醫(yī)遠(yuǎn)程診療的實(shí)施,可使醫(yī)師突破地域范圍的限制,極大降低運(yùn)送患者的時(shí)間和成本,最關(guān)鍵的是可提高疑難病癥的診療效率,減少患者的痛苦,為患者就診帶來(lái)便利。

    2.2 慢病長(zhǎng)期隨訪管理

    伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,我國(guó)居民生活已發(fā)生了巨大變化,不健康的飲食及作息習(xí)慣,使得我國(guó)慢性病發(fā)病率急劇升高[10]。根據(jù)15年《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》,我國(guó)居民慢性病死亡率為533/10萬(wàn),占總死亡人數(shù)的86.6%,其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因,占總死亡的79.4%[11]。由于我國(guó)慢性病存在高發(fā)病率、高死亡率、低知曉率、低控制率和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)[12],因此對(duì)慢性疾病的管理、防控,是提高我國(guó)居民健康的重要措施。

    中醫(yī)長(zhǎng)久以來(lái)講求“治未病”,主張?jiān)诩膊“l(fā)生之前根據(jù)自身情況進(jìn)行飲食起居、情志、運(yùn)動(dòng)、飲食等手段調(diào)養(yǎng)體質(zhì),增強(qiáng)人體抗病能力,使人體保持一種穩(wěn)定健康的狀態(tài),達(dá)到預(yù)防保健的目的。在慢性病患者就診過(guò)程中,智慧中醫(yī)就診系統(tǒng)可采用自然語(yǔ)言處理技術(shù),將慢病患者的病歷信息由自然語(yǔ)言直接生成結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),直接供線上醫(yī)生閱覽。同時(shí),系統(tǒng)可自動(dòng)記錄患者每次就診經(jīng)過(guò),根據(jù)患者慢病特點(diǎn),開(kāi)展定期隨訪,以便充分掌握患者病情變化。就診過(guò)程中的診療信息可自動(dòng)生成病歷資料并上傳至云平臺(tái),實(shí)現(xiàn)電子病歷在不同專(zhuān)家診療過(guò)程中的共享,為患者今后病情監(jiān)控、診療帶來(lái)方便。

    3 智慧中醫(yī)大數(shù)據(jù)分析

    傳統(tǒng)中醫(yī)主要通過(guò)整體、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化的診療模式來(lái)進(jìn)行疾病的診療,然而其方法卻依賴于經(jīng)驗(yàn),診療理念尚未突破經(jīng)驗(yàn)的桎梏,導(dǎo)致這一狀況的關(guān)鍵在于缺乏實(shí)現(xiàn)這種先進(jìn)理念和方法的技術(shù)手段[13]。面對(duì)這一問(wèn)題,將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及云平臺(tái)大數(shù)據(jù)進(jìn)行整合,建立標(biāo)準(zhǔn)化的智慧中醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí),引入人工智能對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,分別從中醫(yī)領(lǐng)域挖掘出名醫(yī)特色診療方案,從患者角度進(jìn)行精準(zhǔn)化健康指導(dǎo),為智慧化中醫(yī)診療及健康管理打開(kāi)了新的視角。

    3.1 名醫(yī)特色診療數(shù)據(jù)挖掘

    名中醫(yī)的診療經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)傳承上千年來(lái)寶貴的財(cái)富,挖掘名中醫(yī)診治疾病的處方經(jīng)驗(yàn),有助于使古今海量中醫(yī)數(shù)據(jù)成為寶貴的資源,而不再是難于處理的經(jīng)驗(yàn)性“垃圾數(shù)據(jù)”[14]。名醫(yī)診療數(shù)據(jù)主要包括兩方面內(nèi)容,一是中醫(yī)傳承至今的海量文獻(xiàn)數(shù)據(jù);二是不斷增長(zhǎng)的臨床有效診療數(shù)據(jù)。伴隨人工智能技術(shù)的發(fā)展,從大量文獻(xiàn)及臨床數(shù)據(jù)中找到數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性,并利用中醫(yī)診療大數(shù)據(jù)庫(kù)的資源優(yōu)勢(shì),提高學(xué)習(xí)效果是智慧中醫(yī)冠以“智慧”之名的關(guān)鍵。

    就目前大數(shù)據(jù)與人工智能而言,中醫(yī)亦可從算法進(jìn)行闡述,即通過(guò)個(gè)性化的臨床數(shù)據(jù)建構(gòu)相關(guān)性的經(jīng)驗(yàn)算法[15]。智慧中醫(yī)系統(tǒng)通過(guò)處理不斷上傳至云平臺(tái)的中醫(yī)文獻(xiàn)與臨床診療數(shù)據(jù),經(jīng)過(guò)深度學(xué)習(xí)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和蒙特卡洛樹(shù)搜索等算法,在數(shù)據(jù)處理中變得越來(lái)越智慧。在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí),智慧中醫(yī)系統(tǒng)可一方面整合名中醫(yī)處方數(shù)據(jù),挖掘出中醫(yī)名家診治疾病的核心思路與處方,同時(shí)利用相關(guān)算法,學(xué)習(xí)人類(lèi)的中醫(yī)經(jīng)驗(yàn),不斷創(chuàng)新,為后期開(kāi)發(fā)能夠獨(dú)立診治疾病的中醫(yī)智能機(jī)器人提供基礎(chǔ)。

    3.2 疾病、證候精準(zhǔn)預(yù)防及管理

    自2015年奧巴馬在美國(guó)國(guó)情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”,精準(zhǔn)醫(yī)療便成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的重要方向之一。中醫(yī)自古以來(lái)講求個(gè)體化治療,其辨證論治理念就是建立在對(duì)個(gè)體證候特征辨識(shí)上的基礎(chǔ)上,這與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念不謀而合,在一定程度上亦屬于精準(zhǔn)醫(yī)療的概念[16]。在智慧中醫(yī)平臺(tái)的建設(shè)中,對(duì)患者疾病進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)防及管理,是智慧中醫(yī)診療模式的重要內(nèi)容。

    智慧中醫(yī)的精準(zhǔn)醫(yī)療,不僅包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病,也包括中醫(yī)的證。其中,對(duì)疾病可以現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)檢測(cè)為導(dǎo)向,以患者“生物大數(shù)據(jù)”為基礎(chǔ),對(duì)患者高風(fēng)險(xiǎn)的重大疾病進(jìn)行隨訪篩查、早期診斷和亞健康的調(diào)整,達(dá)到精準(zhǔn)預(yù)防[17]。在中醫(yī)證候管理上,由于體質(zhì)可決定證候的形成,是證候形成的基礎(chǔ)[18],故對(duì)患者進(jìn)行證候轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)、管理時(shí),首先以患者體質(zhì)為基礎(chǔ),同時(shí)結(jié)合患者每次就診情況,對(duì)患者證候進(jìn)行精準(zhǔn)化診療,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)預(yù)防。當(dāng)然,伴隨中醫(yī)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)、證候背后的生物學(xué)基礎(chǔ),并將二者結(jié)合是未來(lái)的大趨勢(shì)。故本文在探討疾病精準(zhǔn)預(yù)防管理時(shí),雖將疾病、證候分開(kāi)討論,但在臨床實(shí)踐中,將根據(jù)中西醫(yī)最新研究成果對(duì)病證進(jìn)行融合,進(jìn)而對(duì)患者疾病、證候進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)防及管理,為患者健康保駕護(hù)航。

    4 小結(jié)

    伴隨互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康、人工智能與信息技術(shù)的快速發(fā)展,臨床數(shù)據(jù)不斷累積,如何將技術(shù)與數(shù)據(jù)進(jìn)行整合,創(chuàng)新中醫(yī)診療模式,是建設(shè)智慧中醫(yī)診療模式的關(guān)鍵。概而言之,智慧中醫(yī)診療模式以“診”“療”“智慧”三方面為其核心。其中“診”是利用傳感、音頻、視頻等智能感知設(shè)備完成中醫(yī)遠(yuǎn)程“望、聞、問(wèn)、切”,提升專(zhuān)家遠(yuǎn)程診療過(guò)程中四診信息的可靠性與診斷辨證的準(zhǔn)確性?!隘煛笔且曰颊邽楹诵?,在治療常規(guī)疾病的基礎(chǔ)上,建立患者疑難病癥遠(yuǎn)程就診體系與慢性病隨訪、管理制度,同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì),從根本上減少疾病發(fā)生率?!爸腔邸笔侵腔壑嗅t(yī)不同于一般互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的關(guān)鍵,其關(guān)鍵在于運(yùn)用人工智能技術(shù),對(duì)海量中醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘,分別從醫(yī)者角度發(fā)掘出名醫(yī)診療疾病的核心治法與方藥,從患者角度對(duì)患者病證進(jìn)行精準(zhǔn)化預(yù)防、管理。

    中醫(yī)傳承上千年而經(jīng)久不衰,其根本在于中醫(yī)在診治疾病過(guò)程中確切的療效。在新的時(shí)代,中醫(yī)發(fā)展不僅要繼承傳統(tǒng),更需要結(jié)合時(shí)代特色,在充分發(fā)揚(yáng)和繼承中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上結(jié)合最新科學(xué)技術(shù)進(jìn)行模式上的創(chuàng)新,使傳統(tǒng)中醫(yī)邁入智慧中醫(yī)。

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