基于PRECEDE-PROCEED模式的城市社區(qū)高血壓健康管理研究

趙瑞瑞，周光清，張龍生，李宛霖，楊 媛，王文昱

(1.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；3.天河區(qū)車陂社區(qū)服務中心，廣東 廣州 510665；4.廣東醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東 廣州 510182)

近年來，慢性心血管疾病的發(fā)病率和致死率不斷提高，其中71%的卒中和54%的心梗死亡是由高血壓造成的，高血壓是導致心血管疾病發(fā)生的首要殺手。我國現(xiàn)有高血壓患者2.7億，每年用于高血壓的醫(yī)藥費用達到400億元，給高血壓患者帶來了極大的心理和經(jīng)濟負擔。因此，加強高血壓患者的早期預防和診治以防止并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為必要。而基層社區(qū)作為醫(yī)療衛(wèi)生領域的“主戰(zhàn)場”，其健康管理的發(fā)展水平直接影響著我國慢性病的發(fā)生和發(fā)展。PRECEDE-PROCEED作為一個系統(tǒng)的理論框架，包括社會學診斷、流行病學診斷、行為和環(huán)境診斷、教育和組織診斷、管理和政策診斷、實施干預、過程評價、影響評價、結(jié)果評價9個方面。采用該模式對社區(qū)的高血壓患者進行全面管理，從評估的診斷結(jié)果出發(fā)，對高血壓患者的危險因素進行針對性的干預，與社區(qū)健康管理的4個環(huán)節(jié)相吻合，能對高血壓患者進行系統(tǒng)的健康管理，從而提高高血壓患者的健康管理率，降低醫(yī)療費用支出，這對落實國家慢性病防治下沉的戰(zhàn)略、“健康中國2030”具有重要意義。本文以廣州市天河區(qū)車陂社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為試驗點，將PRECEDE-PROCEED模式的3大環(huán)節(jié)與社區(qū)健康管理的4大流程相結(jié)合，對社區(qū)高血壓患者進行系統(tǒng)的全面評估，旨在為提高高血壓患者的生活質(zhì)量和構(gòu)建可推廣的高血壓社區(qū)健康管理模式提供借鑒和思考。

1 PRECEDE-PROCEED模式國內(nèi)外的應用現(xiàn)狀

1.1 PRECEDE-PROCEED模式的國外應用現(xiàn)狀

美國的勞倫斯·格林主創(chuàng)的PRECEDE-PROCEED模式[1，2]，是被國際上實踐證明了的最權(quán)威、應用最廣的管理模式。PRECEDE是從教育或環(huán)境診斷中找出傾向、促成、強化因素，PROCEED是針對評估的影響因素給予政策、組織、管理等方面的干預，最后對結(jié)果實施評價，PRECEDE和PROCEED相結(jié)合形成格林模式的良性循環(huán)。一方面，從調(diào)查的結(jié)果中尋找原因，以客觀的事實為基礎，避免了主觀臆想；另一方面，全方位評估影響健康的各種因素，避免單一因素的片面評估，找到多種影響因素，并作為重點干預目標，對健康管理的規(guī)范起到重要作用。Yeo M[3]等運用PRECEDE-PROCEED模式對精神病公共教育進行系統(tǒng)評估，發(fā)現(xiàn)影響精神病教育的傾向因素是相關知識概念匱乏，強化因素是對精神病存在偏見。Sabzmakan[4]等對冠心病患者進行手術(shù)后的抑郁干預，促進因素從抑郁的概念、壓力的釋放、冠脈粥樣化的概念及影響因素多方面進行干預；傾向因素和強化因素從散步鍛煉、專家指導、患者情感表達的等多方面干預。干預后結(jié)果顯示，冠脈術(shù)后抑郁癥的發(fā)病率降低，更能有效的恢復健康。Hosseini[5]運用格林模式的健康干預模式，對伊朗農(nóng)村衛(wèi)生服務中心的40名高血壓患者進行干預，結(jié)果顯示通過對高血壓患者的傾向、促進以及強化因素進行干預，對高血壓患者的行為規(guī)范能產(chǎn)生有力改變。從上可以看出，國外PRECEDE-PROCEED模式在公共教育、醫(yī)院、社區(qū)等多面得到良好應用且干預效果顯著。

1.2 PRECEDE-PROCEED模式的國內(nèi)應用現(xiàn)狀

在我國，PRECEDE-PROCEED模式的運用還處于初級探索階段，主要運用于對企業(yè)、醫(yī)院、護理、高血壓、糖尿病、癌癥、孕產(chǎn)婦、社區(qū)等開展系列健康干預，取得了良好的效果。在慢性病健康干預方面，紀誠[6]等運用PRECEDE-PROCEED模式對120位高血壓患者，進行為期6個月的健康干預活動，干預后血壓穩(wěn)定控制率得到大幅度提升；李玉雪[7]等對醫(yī)院70例糖尿病患者設置對照組和干預組，運用PRECEDE-PROCEED模式僅給干預組實施干預計劃，糖尿病干預組的低血糖發(fā)生率要低于對照組。在癌癥治療領域，李芬[8]對116名女性分為參照組和干預組，干預組在治療基礎上給予PRECEDE-PROCEED模式的健康教育，參照組常規(guī)治療。結(jié)果顯示，干預組宮頸癌早期篩查接受率為96.6%，遠優(yōu)于參照組。在孕產(chǎn)婦健康干預方面，張利娟[9]等將120名分娩產(chǎn)婦分為常規(guī)母乳喂養(yǎng)組和PRECEDE-PROCEED模式母乳喂養(yǎng)對照組，結(jié)果對照組母乳喂養(yǎng)率32%，干預效果顯著。

PRECEDE-PROCEED模式在不同領域的應用成效奠定了其在社區(qū)健康方面發(fā)揮作用的基礎，所以，我國的很多研究者將PRECEDE-PROCEED模式運用到了社區(qū)健康干預領域，并取得了不錯的效果。

例如，譚敏琪[10]等使用PRECEDE-PROCEED模式構(gòu)建社區(qū)與家庭之間的慢性病健康管理網(wǎng)，讓患者在心理、軀體、社會適應等方面顯著提高。付晶[1]等對社區(qū)慢性病患者和老年人的不良生活行為進行健康教育，干預效果明顯，社區(qū)居民的健康意識普遍提高，慢性病控制率和管理率得到提高。楊京楠[2]運用PRECEDE-PROCEED模式，以60～75歲的社區(qū)高血壓患者為對象，針對其促成因素、強化因素、傾向因素開展針對性的健康教育。結(jié)果顯示，經(jīng)過健康教育后，調(diào)查對象的各項高血壓健康知曉率均有提高。健康教育是社區(qū)健康管理的重要組成部分，而PRECEDE-PROCEED模式的核心是教育和組織干預，基于PRECEDE-PROCEED模式在社區(qū)健康管理必將具有廣闊的發(fā)展前景。

2 PRECEDE-PROCEED模式在車陂社區(qū)高血壓健康管理中的應用

本研究基于廣東省科技計劃“基于PRECEDE-PROCEED Model 的慢性病社區(qū)健康管理實驗區(qū)構(gòu)建與推廣”項目，以PRECEDE-PROCEED Model 為框架，廣州市天河區(qū)車陂社區(qū)衛(wèi)生服務為試點，對社區(qū)衛(wèi)生中心開展系統(tǒng)評估，具體情況如下。

2.1 系統(tǒng)評估

2.1.1 社會學評估

車陂街作為廣州市天河區(qū)管轄的行政街區(qū)之一，位于廣州天河區(qū)東部，屬于城鄉(xiāng)結(jié)合區(qū)，東鄰東環(huán)高速公路，西與車陂路為鄰，南以珠江為毗，東至廣深高速公路。區(qū)域總面積5.6 km2，街道下設15個居委會，常住人口121,835人[11]。區(qū)域內(nèi)有天翔、培英職中等?？茖W校，教育資源豐富；天河區(qū)紅十字會醫(yī)院、暨大附屬第一醫(yī)院東圃分院等4家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，屬于廣州市醫(yī)保定點機構(gòu)、天河區(qū)公費醫(yī)療定點機構(gòu)、暨南大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員單位、南方醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單位、預防接種5A級門診；另外，其文化娛樂資源豐富，交通便捷，滿足了居民對醫(yī)療、預防、保健、健康教育等六位一體的需求。

2.1.2 流行病學評估

根據(jù)車陂社區(qū)在檔登記的106,802名居民健康電子檔案顯示，慢性病患者有10,787名，慢性病患病率為10.1%。其中，高血壓在慢性病發(fā)病中位居首位，其次是冠心病、糖尿病、頸椎病，且這4種慢性病人數(shù)占慢性病患者總?cè)藬?shù)的20.0%(2157/10,787)；60歲以上的老年人慢病患病率為20%。導致居民死亡病因居首位的是心梗，其次是腦卒中，而高血壓則是導致心血管疾病發(fā)生最主要的因素之一。因此，加強社區(qū)慢性病的健康管理勢在必行。

2.1.3 行為和環(huán)境評估

據(jù)2018年對社區(qū)1118名高血壓患者進行的抽樣調(diào)查表明，導致社區(qū)居民慢性病發(fā)生的主要行為影響因素有：飲食結(jié)構(gòu)不合理(26.30%，294/1118)、藥物使用不規(guī)范(33.27%，372/1118)、未接受健康管理(15.02%，168/1118)、缺乏體育鍛煉(32.02%，358/1118)。環(huán)境上，車陂社區(qū)所屬亞熱帶季風氣候，夏季高溫多雨，冬季溫和少雨，氣候適宜，對高血壓患者病情影響不大。社會環(huán)境缺乏專門的社區(qū)高血壓健康管理小屋、社區(qū)健身器材不足等問題。

2.1.4 教育和組織評估

傾向因素：包括居民的態(tài)度、知識、信念和價值觀。通過深入車陂實地調(diào)研和深入訪談了解，影響社區(qū)高血壓患者的傾向因素有健康管理水平低、依從性差、健康知識匱乏、健康素養(yǎng)不高等。如對降壓目標不清楚、并發(fā)癥了解不足、自行停藥、治療不規(guī)范。促進因素：通過外在環(huán)境的作用而使患者行為改變的因素。影響車陂高血壓患者的因素主要有醫(yī)護團隊不夠強大、基本設備配備不齊全、知識普及不到位、填鴨式健康教育等。社區(qū)一個家庭醫(yī)生要與區(qū)域內(nèi)500多名居民簽訂協(xié)議，家庭醫(yī)生很難與簽約所有的居民進行一對一指導；每月開展的健康講座和隨訪人數(shù)有限，覆蓋面不足。強化因素：影響患者行為持續(xù)改變的因素。調(diào)查顯示，強化因素主要有政府對基層高血壓的支持不足、患者親屬監(jiān)督不到位、社區(qū)醫(yī)務工作者知識更新慢、技術(shù)能力不足等。

2.1.5 管理與政策評估

為了更好地預防和控制高血壓，國家和地方相繼出臺了高血壓健康管理的政策，如《國家基層高血壓防治管理指南(2017)》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》及《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等相關政策。天河區(qū)政府為了落實健康管理政策，與大型三甲醫(yī)院建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，積極落實分級診療政策。車陂社區(qū)服務中心構(gòu)建了天河區(qū)可持續(xù)發(fā)展社區(qū)健康管理實驗區(qū)，基于PRECEDE-PROCEED Model 的慢性病社區(qū)健康管理實驗區(qū)構(gòu)建與推廣等項目，但車陂在人員構(gòu)成存在一定局限。目前，車陂社區(qū)服務中心醫(yī)護編制人員83人，學歷主要由本科和大專組成，本科生60人，研究生及以上學歷僅有5人；技術(shù)職稱主要是初中級技術(shù)資格，目前還未有高級技術(shù)資格證的持有者。學歷和技術(shù)資格低，難以滿足社區(qū)需求。

從上述分析可以看出，影響社區(qū)高血壓患者主要因素為患者相關知識匱乏、健康素養(yǎng)低、醫(yī)護人員配備不足、健康宣教力度不足、設備配備不完善、親屬督促不到位、社區(qū)醫(yī)務工作者技能有待提高等方面。針對社區(qū)存在的相關問題，社區(qū)進行了以下探索。

2.2 實施干預

2.2.1 打造慢病健康家園

車陂社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為廣東省慢性病健康管理的示范基地，針對不同患者打造出一個全方位的慢性病健康管理家園，以此來滿足患者的需求。主要包括中醫(yī)體質(zhì)辨識、心理健康咨詢、營養(yǎng)膳食管理、運動體適能指導、中醫(yī)針灸、專家診療、健康教育、康復訓練等八位一體的慢性健康管理家園，為患者提供從行為到心理、從預防到康復的全方位健康管理。另外，針對轄區(qū)范圍內(nèi)的65歲以上的老年人、35歲以上的高血壓患者、糖尿病患者每年提供一次免費體檢，主要包括內(nèi)外科檢查、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、肝功、腎功、心電圖、B超、中醫(yī)體質(zhì)辨體等。體檢報告由居民簽約的家庭醫(yī)生進行詳細解讀，使居民對自身健康狀況有更全面的了解，有利于居民自我健康管理。除此之外，社區(qū)家庭醫(yī)生每月定期對慢性病患者進行面談和隨訪，了解患者身體情況并給與針對性的指導，擴大覆蓋面和宣傳范圍，加強對社區(qū)慢性病患者的健康管理。2016年，車陂社區(qū)的老年人健康管理達標率已達49.26%，慢性病患者和老年人參加健康體檢和接受指導的人數(shù)逐漸增加，高血壓患者的血壓控制率和管理率雖有波動，但整體呈上升趨勢。

2.2.2 培訓專業(yè)醫(yī)護團隊

社區(qū)高血壓健康管理需要專業(yè)的管理團隊。車陂社區(qū)服務中心針對醫(yī)護人員不足，特別是家庭醫(yī)生匱乏的情況，在人才培養(yǎng)上，車陂社區(qū)服務中心開展醫(yī)護人員繼續(xù)教育學習，給予其更多外出進修學習的機會；通過社區(qū)與大型三甲醫(yī)院建立技術(shù)幫扶，邀請專家教授培訓、開展健康管理會議、社區(qū)與醫(yī)院觀點交流對接以及患教示范等多種形式為社區(qū)培養(yǎng)一批優(yōu)秀的健康管理防治骨干。在人才使用上，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)主要負責人的帶領下，家庭醫(yī)生與高血壓患者簽約，為患者提供規(guī)范化的服務和個性化的指導，給與其相應的酬勞和福利待遇，提高其積極性。另外，車陂社區(qū)服務中心也不斷引進高質(zhì)量健康管理人才，現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心已引進碩士研究生數(shù)名，為社區(qū)提供更專業(yè)化的慢性病健康管理奠定人才基礎。在人才管理上，車陂實行網(wǎng)格化團隊管理，將社區(qū)醫(yī)護人員分為5個健康管理團隊，每個團隊由?？漆t(yī)生、公共營養(yǎng)師、家庭醫(yī)生、中醫(yī)理療師、藥師等組成，每隊選出一位“團長”，帶領團隊的醫(yī)護人員為劃分區(qū)域內(nèi)的居民提供醫(yī)療服務。

2.2.3 搭建智能信息平臺

車陂社區(qū)衛(wèi)生服務中心搭建慢性病信息平臺，對高血壓患者進行精細化管理，通過慢性病管理團隊，對高血壓患者開展電子建檔、遠程監(jiān)測、定期隨訪、健康教育等工作?；颊咄ㄟ^可穿戴電子設備采集和監(jiān)測生理數(shù)據(jù)，傳輸?shù)缴鐓^(qū)慢性病服務平臺，由專科醫(yī)生進行風險評估，研發(fā)模型，制定高血壓等慢性病問卷，根據(jù)問卷及個人數(shù)據(jù)生成結(jié)果，再通過微信小程序?qū)⑿畔⒎答伣o高血壓患者，實現(xiàn)社區(qū)信息資源共享，保證檔案動態(tài)使用率。每月通過定期抽查和三級質(zhì)控保證檔案的完整率和使用率。另外，通過平臺微信公眾號為患者推送視頻、醫(yī)護小課堂、科普漫畫；通過監(jiān)測儀器進行運動、服藥、血壓測量、復診提醒；通過微信公眾號語音在線指導功能，提供一對一慢性病相關知識解答實現(xiàn)了個性化指導，是“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓”健康管理模式的初步探索。通過信息化檔案的建立和不斷完善，社區(qū)居民建檔率不斷提高，患者不良行為得到有效控制。

2.2.4 開展多途徑宣教活動

為了提高社區(qū)高血壓患者的健康意識，改變不良的行為方式，提高患者依從性，車陂社區(qū)主要從以下三方面進行干預。①專業(yè)化科普：車陂社區(qū)與大型三甲醫(yī)院建立幫扶，如和南方醫(yī)院、廣州華僑醫(yī)院、南方三院建立合作，邀請大醫(yī)院專家下到基層社區(qū)，開展高血壓健康知識講座、高血壓健康義診活動。②個性化教育：由家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生、中醫(yī)理療師、心理咨詢師等組成的網(wǎng)格化健康管理團隊，通過對患者遠程數(shù)據(jù)分析，線上對患者提出有針對性的干預計劃，對患者不理解的問題進行專業(yè)性的指導和解答。③社會支持網(wǎng)：車陂社區(qū)的醫(yī)護人員、高血壓患者之間、患者親屬對高血壓患者進行監(jiān)督和指導，積極引導和支持改變其不良的生活習慣。

2.2.5 優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療服務設備

車陂社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為天河區(qū)政府經(jīng)辦的指定衛(wèi)生服務機構(gòu)，承接著轄區(qū)的預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育指導多方面的工作，車陂社區(qū)不斷更新社區(qū)醫(yī)療設備，以滿足患者需求。目前社區(qū)已配備了骨密度分析儀、超聲監(jiān)測儀、X光機、心電圖機、尿常規(guī)檢測儀、血糖監(jiān)測儀、血壓測量儀、人體成分分析儀等檢查儀器，對慢性病患者健康管理起到重要作用。車陂社區(qū)作為南方醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診和技術(shù)幫扶合作單位，通過南方醫(yī)院的技術(shù)幫扶，建立了基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的生理參數(shù)識別設備和無線射頻識別裝置[12]，可以采集和監(jiān)測患者生理數(shù)據(jù)，進行傳輸和反饋，對提高社區(qū)健康檔案的建檔率、覆蓋率、利用率有巨大的推動作用，實現(xiàn)區(qū)域間信息共享，有利于分級診療的落實。

2.3 全面評價

通過運用PRECEDE-PROCEED模式，對車陂社區(qū)高血壓患者進行系統(tǒng)評估和干預后，將從以下三維度對車陂社區(qū)高血壓患者的干預效果進行評估。

(1)過程評價：依據(jù)車陂社區(qū)系統(tǒng)診斷中存在的問題，社區(qū)通過建立慢病健康家園，成立家庭醫(yī)生管理小組，培養(yǎng)專業(yè)化醫(yī)護團隊，提高醫(yī)護人員專業(yè)技能，開展多途徑健康宣教、更新電子化檔案、優(yōu)化體檢設備等多方面的措施，確保了健康干預計劃的全面性和持續(xù)性。

(2)影響評價：通過針對性的干預措施，社區(qū)居民的建檔率不斷提高，慢病宣教參與人數(shù)增多，患者抽煙、飲酒、膳食失衡等不良情況得到改善，患者依從性、知曉率和血壓控制率得到有效提升。

(3)結(jié)果評價：①在患者建檔方面，據(jù)社區(qū)信息平臺統(tǒng)計顯示2019年1月1日至2019年5月15日期間，車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上居民建立健康檔案5332份，65歲以上老年人簽約4359人，健康體檢及評估509人次；管理簽約高血壓居民2616人，隨訪人次數(shù)2005次。②在健康宣教方面，車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務中心2018年度共開展健康講座28次，舉辦健康咨詢活動16次，發(fā)放宣傳材料62種，共計26,132份，刊出宣傳欄26期。宣教內(nèi)容包括飲食、運動、心理、合理用藥、康復等多方面內(nèi)容。③在血壓控制方面，調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對象總體血壓控制率由由調(diào)查前的25.2%提高到干預后的37.03%，高于2012年全國顯示的 13.8%[13]，廣州珠海區(qū)居民的 29.39%[14]，與廣州市血壓控制率35.0%[15]相接近，干預效果顯著。

通過PRECEDE-PROCEED模式對社區(qū)高血壓進行健康管理，有效地控制了高血壓的發(fā)生發(fā)展，提高了高血壓患者的管理率和參與率，但車陂社區(qū)高血壓的發(fā)病人數(shù)依然占據(jù)慢性病發(fā)病的首位，高血壓健康管理依然任重道遠。

3 PRECEDE-PROCEED模式的社區(qū)高血壓健康管理的可行性分析

3.1 政策支持

在慢性病高發(fā)和健康產(chǎn)業(yè)迅速發(fā)展的大背景下，為了保障人民的健康水平，2016年10月國家頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出加強慢性病的指導和干預，強化老年人健康管理。2017年頒發(fā)的針對高血壓、糖尿病等慢性病的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》的綱領文件，讓居民健康管理受到高度重視，并相繼出臺了針對高血壓防治的“火炬計劃”、規(guī)范血壓測量的“綠色行動”、針對高血壓患者健康教育的“春雨計劃”以及針對基層高血壓管理的“燎原計劃”等指南。目前《國家基層高血壓防治管理指南(2017)》已出臺，從醫(yī)護團隊建設、儀器配備及使用、管理流程規(guī)范等方面都做了具體的要求和說明，為我國高血壓的發(fā)展給出了明確的政策方向。

3.2 市場需求

我國目前高血壓人數(shù)達到2.7億，每年新增高血壓患者1000萬。高血壓患者占慢性病門診就診人數(shù)的41%，在門慢就診中位居第一位，每年高血壓造成的醫(yī)療負擔約計400億元，高血壓流行態(tài)勢嚴峻。其次，居民健康素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，2016年我國居民健康素養(yǎng)水平為11.58%，相比2015年的10.25%提高1.33個百分點，居民健康素質(zhì)呈上升趨勢[16]，但整體水平仍較低，健康素養(yǎng)提升比較慢。此外，健康意識淡薄，依從性差，不良的行為習慣導致高血壓相關慢性病的發(fā)病率不斷升高。為了規(guī)范對高血壓慢性病的管理，降低其發(fā)生率，規(guī)范基層高血壓健康管理勢在必行。

3.3 技術(shù)發(fā)展

在信息化時代，互聯(lián)網(wǎng)電子建檔和血壓動態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測、可攜帶式動態(tài)血壓和血糖儀、手機微信和短信健康知識推送、電視廣告、電話語音指導和咨詢等越來越多的現(xiàn)代技術(shù)的涌現(xiàn)和發(fā)展，為高血壓社區(qū)健康管理提供了信息化基礎，為高血壓的健康干預提供數(shù)據(jù)和技術(shù)支持。

4 總結(jié)

隨著人口老齡化和慢性病關口的前移，社區(qū)健康管理成為防治慢性病的重要舉措。PRECEDE-PROCEED模式作為一個成熟的理論在國內(nèi)外應用中取得了良好的結(jié)果。而PRECEDE-PROCEED模式作為一個新的視角引入基層高血壓社區(qū)健康管理，其在政策支持、市場需求、理論支撐、技術(shù)發(fā)展上都具有良好的支撐條件。它通過數(shù)據(jù)的收集、監(jiān)測、整合與使用，評估預測，干預計劃，管理4大環(huán)節(jié)與PRECEDE-PROCEED的系統(tǒng)評估、干預實施、效果評價相結(jié)合，前后呼應，制定個性化的高血壓干預措施，并在干預過程中發(fā)現(xiàn)不足、糾正問題，最后進行系統(tǒng)評價，為下一輪PRECEDE-PROCEED模式高血壓健康管理做準備。PRECEDE-PROCEED模式高血壓病健康管理也存在一些問題，如國家對社區(qū)資金投入不足、高血壓患者依從性不高、高血壓管理團隊能力仍待提升、雙向轉(zhuǎn)診落實不到位等，應積極推進《國家基層高血壓防治管理指南(2017)》、互聯(lián)網(wǎng)+高血壓健康管理模式，家庭醫(yī)生簽約制度，構(gòu)建可推廣的社區(qū)高血壓健康管理模式。