慢性腎臟病合并高血壓患者的血壓測量方法及診治進展

何燦 薛澄 梅長林

200003 上海，海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院腎內(nèi)科

在慢性腎臟病(CKD)患者中，高血壓發(fā)生率近90%[1]。隨著腎功能減退，患者血壓通常會升高，并進一步加快病情進展。研究顯示，CKD并發(fā)高血壓相關不良事件風險高，如心力衰竭、心肌梗死、腦卒中等，CKD患者心血管疾病死亡率是普通人群的20～40倍[2]。在我國，高血壓是除糖尿病腎病與腎小球腎炎之外導致終末期腎病(ESRD)最常見的病因[3]。因此，高血壓的診斷和管理在CKD中尤為重要。2017年美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)高血壓指南中規(guī)定CKD患者和其他心血管疾病高風險患者的目標血壓應控制在130/80 mmHg以內(nèi)。

CKD合并高血壓的病理生理機制十分復雜，許多因素參與其中，包括腎單位減少、鈉潴留、細胞外液容量增多、交感神經(jīng)活性增強、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system,RAAS)過度激活、內(nèi)皮功能障礙等[4]。這些因素相互作用，促進CKD高血壓進展。(圖1)

圖1 CKD高血壓的病理生理機制

一、高血壓診斷標準與血壓測量方法

高血壓診斷和治療方法的選擇需要準確評估患者的真實血壓狀態(tài)以及靶器官損傷風險。血壓測量歷史悠久，1855年卡爾·維羅特發(fā)明了首個血壓計，實現(xiàn)了血壓的間接測量[5]。

表1 ESC/ESH 2018診室血壓的高血壓分級 mmHg

表2 ACC/AHA 2017診室血壓的高血壓分級 mmHg

水銀血壓計曾是最常用的儀器，ESH指南規(guī)定了標準測量環(huán)境，主要包括測量前患者靜坐休息5 min，30 min內(nèi)禁止攝入茶或咖啡因，且至少進行2次測量，每次間隔1～2 min[7]。近年來，由于汞的毒性所帶來的安全問題，大多數(shù)歐洲國家已不再使用水銀血壓計，但仍將其作為驗證自動化測量裝置準確性的參考設備[8]。

水銀血壓計無法監(jiān)測血壓的日間變化，還可能導致白大衣高血壓(white coat hypertension，WHC)。白大衣高血壓是指患者診室血壓≥130/80 mmHg，日間動態(tài)血壓或家測血壓<130/80 mmHg[9]。大數(shù)據(jù)表明，在新診斷的高血壓患者中，白大衣高血壓發(fā)生率約為5%～65%[10]，若對合并白大衣高血壓的CKD患者進行降壓治療，可能會導致低血壓發(fā)生，腎臟缺血，進而加重腎功能損傷。

自動化血壓測量(automated blood pressure measurement，ABPM)能減少白大衣高血壓的發(fā)生[11]。患者獨自靜坐或休息時使用示波自動化設備連續(xù)多次記錄血壓，操作簡單，不易出錯。Myers等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中使用自動化設備進行血壓測量的平均值(142±21/80±12 mmHg)明顯低于標準水銀血壓計(163±23/86±12 mmHg)的平均值。此外，與人工測量相比，ABPM更接近平均日間動脈壓且能更好的輔助診斷左心室肥厚[12]。

盡管目前臨床關于高血壓的管理和風險評估都采用診室血壓作為依據(jù)，但在CKD人群中隱匿性高血壓發(fā)生率較高[13]。隱匿性高血壓是指患者診室血壓<130/80 mmHg，日間動態(tài)血壓或家測血壓≥130/80 mmHg[9]。隱匿性高血壓主要與低eGFR和蛋白尿有關[14]，若不能及時診斷并控制血壓，該類人群心血管事件發(fā)生率和透析風險均顯著增高，因此，對CKD患者，診室外血壓測量不容忽視。

2.家測血壓 自動化電子設備的廣泛應用促進了家庭測量血壓(home blood pressure measurement，HBPM)的發(fā)展。2017年ACC/AHA指南提出在一般人群中用家測血壓診斷高血壓標準為130/80 mmHg。在家庭測量血壓前，應選擇正規(guī)的血壓測量儀，一般使用測肱動脈壓的自動示波裝置，避免使用簡單的手腕或手指監(jiān)測器，并對患者進行血壓測量技術教育。ESH指南規(guī)定家測血壓的測量周期平均為5～7天，于每天早晚進食及服藥前測量2次，對于長期隨訪的患者，則為每周測量1～2次[15]。

家庭血壓測量的優(yōu)勢體現(xiàn)在能避免白大衣高血壓，并且可以在一天以及數(shù)天、數(shù)周內(nèi)進行多次測量，結(jié)果具有重現(xiàn)性，能更好地全方位評估治療效果[15]。有研究表明，家庭血壓升高與心血管事件及全因死亡率等相關，其預測價值甚至比診室血壓更高[16]。此外，自我監(jiān)測能提高患者參與度，增加治療依從性，進一步提高血壓控制率[17]。但是，家庭血壓監(jiān)測也有一些局限性，如患者匯報的血壓值可靠性有限(匯報偏倚)、無法測量夜間血壓、誘發(fā)焦慮導致過度監(jiān)測等，甚至有些患者會在沒有醫(yī)生指導的情況下，根據(jù)家庭血壓測量結(jié)果自行改變治療方法[15]。家庭血壓遠程監(jiān)測，通過定期將家庭血壓測量結(jié)果發(fā)送給主治醫(yī)生，是提高家庭血壓測量準確性的有效措施。

3.動態(tài)血壓測量 1904年，西奧多·詹尼韋發(fā)現(xiàn)了血壓具有變異性，手術、煙草、焦慮等應激源均可對血壓產(chǎn)生影響，動態(tài)血壓測量(ambulatory blood pressure measurement，ABPM)的基本概念因此誕生。

自20世紀80年代以來，動態(tài)血壓監(jiān)測就在臨床展開應用，測量方法主要是在24 h內(nèi)每隔30 min測量一次血壓，患者日常活動正常，在測量血壓時保持手臂靜止，并記錄睡眠和清醒時間[18]。因此，動態(tài)血壓監(jiān)測可以評估24 h、日間和夜間血壓以及血壓的變異性。夜間血壓下降是血壓正常晝夜變化的特征，正常人在睡眠時血壓下降10%～20%。2017年ACC/AHA指南提出的動態(tài)血壓參照標準見表3。

表3 ACC/AHA 2017動態(tài)血壓閾值 mmHg

CKD常合并動態(tài)血壓異常，其異常模式包括隱匿性高血壓、夜間血壓不下降以及持續(xù)性高血壓等(圖2)[19]。夜間血壓能更好地預測CKD患者靶器官損傷及心血管事件風險[20]。在一項橫斷面研究中，對1 492例CKD患者進行了24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓、隱匿性高血壓、持續(xù)性高血壓的患者比例依次為4.1%、27.8%和18.8%。與對照組相比，隱匿性高血壓與低eGFR[-3.2 mL·min-1·(1.73 m2)-1,95%CI：-0.5～-0.9]、高蛋白尿(+0.9 g,95%CI：0.7～1.1)、左心室肥厚(+2.52 g/m2,95%CI：0.9～4.1)、脈搏波傳導速度(+0.92 m/s,95%CI：0.5～1.3)獨立相關;隱匿性高血壓患者與夜間血壓<120/70 mmHg的患者相比eGFR更低[-3.6 mL·min-1·(1.73 m2)-1,95%CI：-6.1～-1.1][14]。

圖2 診室血壓和動態(tài)血壓的高血壓分類

在普通人群中，不論診室血壓是否正常，動態(tài)血壓升高均與心血管事件相關；在CKD患者中，當診室血壓正常時，動態(tài)血壓升高仍與腎臟風險相關[21]。在一項前瞻性觀察研究中，對617例非洲裔美國CKD患者進行降壓治療(診室血壓控制在130/80 mmHg內(nèi))，隨訪5年。多變量Cox比例風險分析顯示，動態(tài)血壓和診室血壓升高與腎臟事件(風險比：1.17～1.28,P<0.01)、心血管事件(風險比：1.22～1.32,P<0.01)相關。當診室血壓得到控制(收縮壓<130 mmHg)后，動態(tài)血壓仍能預測受試者的腎臟病預后[21]。

4.中心動脈壓 近年來，越來越多的研究表明：與外周動脈壓相比，中心動脈壓能更好的反映心肌灌流情況和心臟功能，尤其可反映左心室肥大與高血壓引起的心室結(jié)構(gòu)重塑[22]。

中心動脈壓與外周動脈壓之間存在梯度，年齡、心率、身高、健康狀況等因素均可影響該梯度[22]。即使外周動脈壓相近的個體，中心動脈壓也可能存在巨大差異。一項大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在外周血壓達到正常高值的人群中，超過70%人的中心動脈壓與1級高血壓患者的中心動脈壓相近[23]。因此，對中心動脈壓的測量不能簡單地依據(jù)肱動脈壓來推斷。通過侵入性導管直接測量頸動脈或橈動脈壓是最直接的方法，但創(chuàng)傷大，技術要求高，不適合大規(guī)模人群常規(guī)篩查。近年來，逐漸發(fā)明了一些非侵入的檢查方法，使中心動脈壓在臨床的評估更加容易，如圖3。這些裝置可以記錄頸動脈、肱動脈或橈動脈壓力波波形，并校正轉(zhuǎn)化為中心動脈壓[24]。

圖3 中心動脈壓測量方法 A.有創(chuàng)心導管介入；B.頸動脈壓張力計；C.橈動脈壓張力計；D.肱動脈袖帶示波器

有研究表明，中心收縮壓及外周收縮壓均與2型糖尿病患者尿蛋白排泄量相關[25]。盡管外周血壓與蛋白尿的相關性比中心血壓更大，但反映中心動脈硬度的脈搏波速度能補充解釋糖尿病患者蛋白尿變化中用肱動脈收縮壓無法解釋的部分[25]。目前仍需要更多的研究來證實中心動脈壓對CKD高血壓的意義。

準確評估患者的真實血壓狀態(tài)對臨床治療具有指導意義。標準化血壓測量包括測量方法正確以及評估標準統(tǒng)一。在測量血壓時應特別注意患者的體位與情緒狀態(tài)，并至少重復測量兩次。同時，為了減少白大衣高血壓的影響，應盡量使用自動化設備。診室外的血壓測量有利于高血壓的輔助診斷與后續(xù)治療。此外，中心動脈壓對CKD也有一定意義，但目前仍需進一步的研究證實其在CKD高血壓中的作用。現(xiàn)將各種血壓測量方法的比較總結(jié)在表4中。

表4 各種血壓測量方法的比較

二、CKD合并高血壓的治療

1.飲食限鹽 有研究表明，對合并有高血壓的3～4期CKD患者限制鹽攝入可有效降低血壓(24 h平均動態(tài)收縮壓/舒張壓降低10/4 mmHg，95%CI：5～15/1～6 mmHg)[26]。此外，低鹽飲食還可以增強血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzymeinhibitor,ACEI)在治療高血壓及蛋白尿中的作用[27]。

在接受透析或腎移植治療的ESRD患者中，鹽限制同樣是控制高血壓的輔助手段。在腎移植患者中，一些免疫抑制劑與鈉潴留相關[28]；在透析患者中，低鹽飲食能有效減少左心室肥大及透析內(nèi)低血壓的發(fā)生[29]。AHA指南建議每天飲食鈉攝入量不超過2.3 g。

2.ACEI/ARB類降壓藥 該類藥物能降低腎小球內(nèi)壓進而減少蛋白尿，對腎功能有一定的保護作用。此外，ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker,ARB)還能阻斷RAAS，抑制CKD進展。臨床上有時會聯(lián)合應用ACEI和ARB以達到雙重阻斷RAAS的目的。與單獨用藥相比，聯(lián)合用藥使血壓下降與蛋白尿減少更明顯。但近期臨床研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥可能導致高鉀血癥和急性腎損傷[30]。

3.α受體阻滯劑 通過阻斷血管平滑肌的α受體，舒張小動脈和靜脈，降低外周阻力，且不影響心排出量。臨床上主要用于頑固性高血壓尤其腎性高血壓[31]的治療。此外，該類藥物還能逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善高脂血癥與胰島素抵抗，對前列腺肥大患者的排尿困難也有一定緩解作用。主要不良反應為低血壓及相關事件如暈厥、摔倒和骨折等，因此作為高血壓的附加療法應慎用[32]，尤其是對于老年患者。

4.β受體阻滯劑 分為非選擇性β受體阻滯劑(如普萘洛爾)和選擇性β1受體阻滯劑(如美托洛爾、阿替洛爾)，可拮抗交感神經(jīng)活性并作用于腎臟球旁器，減少腎素釋放，降低血壓。主要用于CKD合并缺血性心臟病或心力衰竭。但是，這類藥物在降壓的同時可減少心排出量，引起eGFR和腎血流量降低[33]。

5.鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB) 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者具有更強的抗蛋白尿作用[34]，在CKD高血壓患者中有效。但是，CCB可擴張毛細血管前動脈，造成部分患者下肢水腫。CCB與ACEI聯(lián)合應用能更好地延緩CKD進展[35]。

6.利尿劑 袢利尿劑對CKD患者可起到利鈉降壓的作用。然而在晚期CKD患者[eGFR<30 mL·min-1·(1.73 m2)-1]中，過度利尿會加速病情向透析發(fā)展，這一風險遠大于血壓控制帶來的益處[1]。此外，許多袢利尿劑作用周期短，對血壓的長期控制效果不明顯。

盡管目前臨床上對利尿劑在晚期CKD患者中的作用存在爭議，也有一些研究指出長效噻嗪類利尿劑(如氯吡酮)和袢利尿劑聯(lián)合使用在CKD 4～5期患者中也有一定療效[36-37]。

7.醛固酮受體拮抗劑 適用于接受3種或以上藥物治療的頑固性高血壓患者。但是，這類藥物有導致高鉀血癥和急性腎損傷的風險。一項回顧性研究[38]發(fā)現(xiàn)，CKD 3期患者在接受螺內(nèi)酯或伊普利酮治療后，血清鉀由4.0±0.5 mmol/L上升至4.4±0.5 mmol/L(P<0.01)，eGFR由48.6±8.7 mL·min-1·(1.73 m2)-1下降至41.2±11.5 mL·min-1·(1.73 m2)-1(P<0.01)。因此，醛固酮受體拮抗劑僅適用于eGFR>30 mL·min-1·(1.73 m2)-1且血鉀濃度<4.5 mmol/L的患者。

8.嚴格控制夜間血壓 服用抗高血壓藥物的時間會影響血壓的晝夜節(jié)律。有研究指出，與只在日間服藥相比，睡前加服至少一種降壓藥，能顯著降低CKD患者的夜間血壓，減少夜間血壓不下降的概率并減輕蛋白尿[39]。此外，控制夜間血壓還能降低CKD患者發(fā)生心肌梗死、中風甚至死亡的風險[40]。因此，在配合動態(tài)血壓監(jiān)測的基礎上強化夜間血壓管理，能改善CKD患者預后。

三、小結(jié)

高血壓既是CKD的病因，也是它的并發(fā)癥之一。及時診治高血壓能減少心血管事件發(fā)生風險并改善CKD預后。診室血壓目前仍是診斷高血壓的金標準，但鑒于CKD患者常合并一些特殊類型的高血壓，家測血壓及動態(tài)血壓監(jiān)測能更好地輔助診斷并實現(xiàn)血壓的長期控制。在管理治療方面，飲食限鹽，根據(jù)病情合理使用各種降壓藥以及強化夜間血壓管理是CKD高血壓管理的主要手段和策略。