纖維鞘皮下段在中心靜脈再置管中的利用價(jià)值

何達(dá) 蘇姍娜 陳芳 程力 張璜 謝蘭茜 熊飛

430022 武漢，武漢市第一醫(yī)院腎內(nèi)科

血管通路是血液透析患者的“生命線”，近年中國成人慢性腎臟病的患病率為10.8%，腎臟替代治療患者人數(shù)以每年11%以上的速度遞增[1]。目前國內(nèi)外血液透析患者首次透析通路使用導(dǎo)管比例過高，達(dá)到約80%[2]。同時(shí)，高齡及高透析齡患者不斷增多，部分患者因血管條件差、血管資源耗竭或心功能差等原因無法建立及使用動靜脈內(nèi)瘺，只能依賴血液透析導(dǎo)管作為唯一透析通路[3]。一旦出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如導(dǎo)管堵塞失功、導(dǎo)管脫落及導(dǎo)管感染等，必要時(shí)須予更換導(dǎo)管或拔除。武漢市第一醫(yī)院血液透析中心在2012年9月至2019年6月期間，對部分特定血液透析導(dǎo)管并發(fā)癥患者采用了經(jīng)原導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置入新導(dǎo)管的手術(shù)方式，現(xiàn)對其臨床病例資料進(jìn)行收集分析報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組共收集了21例患者，男性7例，女性14例，年齡范圍24～87歲，平均(65.9±15.8)歲。原發(fā)病包括慢性腎炎5例，糖尿病腎病7例，高血壓腎損害3例，藥物性腎炎1例，多囊腎1例，狼瘡腎炎1例，另有3例原發(fā)病不詳?；颊咄肝鳊g(0.3～73.7)個(gè)月，平均(27.7±24.0)個(gè)月。原血液透析導(dǎo)管類型為右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管5例，右股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管1例，右頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管15例。臨時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間(0.6～2.2)個(gè)月，平均(1.0±0.6)個(gè)月；長期導(dǎo)管留置時(shí)間(3.9～59.9)個(gè)月，平均(23.7±17.5)個(gè)月。再次置管原因包括導(dǎo)管完全脫落11例(導(dǎo)管脫落時(shí)間4 h至3 d不等)，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者6例，長期導(dǎo)管雙腔完全堵塞失功2例，另有2例導(dǎo)管為換管時(shí)異位穿刺不成功。

二、方法

1.術(shù)前評估及準(zhǔn)備 完善常規(guī)檢查，導(dǎo)管相關(guān)血流感染患者行血培養(yǎng)提示1例為沃氏葡萄球菌，1例患者為絲狀真菌某種，1例為快生長分支桿菌，2例為嗜麥芽窄食單胞菌，另有1例患者血培養(yǎng)陰性。同時(shí)，拍攝X線片了解骨性標(biāo)志與心臟及大血管關(guān)系，術(shù)前行血管超聲檢查了解動靜脈血管情況及定位血管走行。21例患者均使用超聲引導(dǎo)，其中1例使用超聲+數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)聯(lián)合引導(dǎo)。血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)19例患者均存在中心靜脈留置導(dǎo)管后附壁血栓填充和或靜脈嚴(yán)重狹窄，無法使用異位穿刺法再置入血液透析導(dǎo)管，2例患者異位穿刺失敗后急診改行該方法。

2.手術(shù)方法 (1)經(jīng)臨時(shí)導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置管方法：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。以導(dǎo)管擴(kuò)皮器于原導(dǎo)管皮膚出口部位探入(圖1A)，方向沿原導(dǎo)管纖維鞘皮下段走行，并指向目標(biāo)中心靜脈入口，以操作者手感為指引輕柔的向前輸送擴(kuò)皮器，待擴(kuò)張器可輕松進(jìn)入約3 cm后，同樣使用輕柔力量以導(dǎo)絲彎頭嘗試經(jīng)過擴(kuò)皮器中空腔向中心靜脈內(nèi)輸送(圖1B)，如擴(kuò)張器或?qū)Ыz遇到阻力切忌盲目前探，適當(dāng)回撤，調(diào)節(jié)導(dǎo)絲及擴(kuò)皮器方向，以類似腔內(nèi)介入治療時(shí)捻轉(zhuǎn)抻拉及旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲超選血管方式操作。一旦導(dǎo)絲可無阻力進(jìn)入，則提示成功進(jìn)入血管，繼續(xù)向下輕柔輸送導(dǎo)絲，直至導(dǎo)絲可無阻力深入約15～20 cm時(shí)，提示導(dǎo)絲可能已成功置入目標(biāo)中心靜脈。立即經(jīng)超聲或DSA明確導(dǎo)絲位置，一旦確認(rèn)，則再置入導(dǎo)絲已成功(圖1C)，后續(xù)血液透析導(dǎo)管置管操作同通常更換導(dǎo)管操作。

圖1 經(jīng)臨時(shí)導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置管 A.擴(kuò)皮器探入皮膚入口；B.擴(kuò)皮器探入后輸送導(dǎo)絲；C.導(dǎo)絲到位

(2)經(jīng)長期導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置管方法:以右頸內(nèi)靜脈為例，因長期導(dǎo)管皮下隧道較長，因此操作方法與臨時(shí)導(dǎo)管略有差別?；颊咂脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。觸摸原皮下隧道走行，并于前長期導(dǎo)管皮下隧道近頸內(nèi)靜脈入口處(盡量靠近入口)縱行切開皮膚，游離原導(dǎo)管纖維鞘的皮下段，成功后于纖維鞘上壁行橫切口(圖2A)，將擴(kuò)皮器經(jīng)橫切口探入纖維鞘腔內(nèi)(圖2B)，沿纖維鞘走行向頸內(nèi)靜脈方向深入，注意適當(dāng)調(diào)整擴(kuò)皮器縱軸方向以盡量靠近中心靜脈縱軸。當(dāng)擴(kuò)皮器在纖維鞘內(nèi)順利走行約3～5 cm后，嘗試經(jīng)擴(kuò)皮器輸送導(dǎo)絲(圖2C)，方法略同臨時(shí)導(dǎo)管，成功后撤出擴(kuò)皮器(圖2D)，進(jìn)行常規(guī)換管后續(xù)操作。

圖2 經(jīng)長期導(dǎo)管纖維鞘皮下段換管 A.游離原導(dǎo)管纖維鞘皮下段(非血管)并于鞘壁橫切；B.探入擴(kuò)皮器；C.擴(kuò)皮器引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入；D.導(dǎo)絲到位

3.隨訪及療效評定 術(shù)后使用導(dǎo)管透析并評估導(dǎo)管流量。導(dǎo)管流量≥250 mL/min，能順利完成透析定義為導(dǎo)管功能良好;導(dǎo)管血流量<200 mL/min，無法完成透析治療，定義為導(dǎo)管失功。置管后定期門診及透析隨訪導(dǎo)管使用情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

21例患者中，20例(95.2%)手術(shù)取得技術(shù)成功，1例(4.8%)患者換管手術(shù)失敗改行股靜脈長期導(dǎo)管手術(shù)。成功患者中18例直接更換長期導(dǎo)管，2例先期更換為臨時(shí)導(dǎo)管，后二期手術(shù)更換為長期導(dǎo)管。長期導(dǎo)管選用長度36～45 cm不等，長度根據(jù)實(shí)際測量所得，術(shù)中規(guī)劃導(dǎo)管深度較原導(dǎo)管深入約1～2 cm以規(guī)避纖維鞘包裹。成功患者術(shù)后X線片復(fù)查導(dǎo)管位置正常，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端投影位于第3前肋下至5前肋間不等，基本位于右心房中段水平上下。1例患者為股靜脈導(dǎo)管脫出后再置入，置管后復(fù)查導(dǎo)管尖端進(jìn)入下腔靜脈。新置入導(dǎo)管透析中泵控血流量均可達(dá)250 mL/min及以上，觀察2周透析血流量均可達(dá)250 mL/min及以上。換管術(shù)后并發(fā)癥較少，主要為新長期導(dǎo)管皮下隧道少量滲血4例，予局部鹽袋加壓1～4 h后好轉(zhuǎn)，另有1例術(shù)后一過性發(fā)熱，對癥治療后熱退無復(fù)發(fā)。本組無患者出現(xiàn)局部皮下大血腫、感染加重、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。原導(dǎo)管相關(guān)性感染患者換管術(shù)后感染癥狀均較前好轉(zhuǎn)，病情得到控制，透析時(shí)未再發(fā)熱，復(fù)查血培養(yǎng)均陰性。術(shù)后隨訪，患者更換后長期導(dǎo)管使用時(shí)間85天～5年余不等。其中20例頸內(nèi)靜脈再置管患者與同期隨訪的經(jīng)導(dǎo)絲頸內(nèi)靜脈原位更換長期導(dǎo)管者比較，兩者無顯著性差異。(表1)

表1 不同置管方式成功率及預(yù)后的比較 例(%)

討 論

目前常見的血液透析導(dǎo)管失功原因主要有血栓形成、纖維鞘包裹、導(dǎo)管相關(guān)性感染等[4-5]，一旦出現(xiàn)內(nèi)科治療無法糾正的情況，則須進(jìn)行導(dǎo)管更換或拔除?，F(xiàn)有換管方法包括異位穿刺換管、導(dǎo)絲引導(dǎo)原位換管、球囊破壞纖維鞘后換管以及更換其他穿刺部位換管等[6-9]。異位穿刺換管需要目標(biāo)血管仍存在一定管腔，可供導(dǎo)絲通過直至進(jìn)入目標(biāo)中心靜脈。隨著患者血液透析導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，中心靜脈血栓形成及狹窄在所難免[10]，嚴(yán)重者甚至完全閉塞[11]，僅剩下導(dǎo)管經(jīng)纖維鞘包裹在血管腔中占位，此時(shí)已無異位穿刺可能。而對于原位導(dǎo)絲引導(dǎo)換管，需要原導(dǎo)管留置于血管腔內(nèi)，通過其管腔引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入目標(biāo)中心靜脈，再行拔除原導(dǎo)管并更換新導(dǎo)管進(jìn)入。如果發(fā)生原導(dǎo)管完全脫落，或出現(xiàn)導(dǎo)管腔完全堵塞，則導(dǎo)絲無法經(jīng)原導(dǎo)管管腔進(jìn)入中心靜脈，此時(shí)原位換管也無法成功。另有一種特殊情況，即單純導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者，若無法異位穿刺換管，原位換管存在導(dǎo)絲全程通過原導(dǎo)管管腔時(shí)造成細(xì)菌沾染并定植于新導(dǎo)管可能性，從而危及新導(dǎo)管，尤其是病原菌頑固兇險(xiǎn)的情況下。如遇以上情況，最終辦法是放棄此處改換其他位置穿刺置管，造成有限的血管資源的進(jìn)一步損失。

有研究表明纖維鞘在導(dǎo)管置入時(shí)即開始形成，最早7 d即可包裹導(dǎo)管[12]。另有動物實(shí)驗(yàn)研究顯示中心靜脈置管纖維鞘發(fā)生率為100%[13]。晚期纖維鞘由成纖維組織構(gòu)成，質(zhì)地堅(jiān)韌，可包裹導(dǎo)管導(dǎo)致導(dǎo)管失功及拔管換管困難，國內(nèi)外均有使用球囊擴(kuò)張纖維鞘后更換導(dǎo)管及球囊擴(kuò)張解除纖維鞘包裹的報(bào)道[14-15]。另外，血管外的皮下隧道段則出現(xiàn)肉芽組織生長，并最終形成纖維組織瘢痕包裹導(dǎo)管，該纖維瘢痕堅(jiān)韌，通過導(dǎo)管一直延伸到靜脈血管，與血管內(nèi)纖維鞘相連。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)血液透析導(dǎo)管皮下段包裹的纖維組織相對堅(jiān)韌，延伸至靜脈入口，且隨導(dǎo)管留置時(shí)間增加,其堅(jiān)韌程度也不斷增加，部分長期導(dǎo)管拔管以后遺留明顯的條索狀皮下隧道，切開皮下隧道可見其類似血管管腔構(gòu)造，筆者認(rèn)為此即沿血管管路向?qū)Ч芷は滤淼姥由斓睦w維鞘[6]，我們亦曾截取小段纖維包裹組織送檢，提示該組織為增生纖維組織伴玻璃樣變性(圖3)。我們還觀察到，在部分臨時(shí)導(dǎo)管留置一定時(shí)間后，表皮會向穿刺處皮下隧道移行，形成類似肚臍樣結(jié)構(gòu)，連接皮下的纖維組織管腔。上述兩種纖維鞘皮下段不同的地方是臨時(shí)導(dǎo)管纖維鞘皮下段短，走行直，長期導(dǎo)管纖維鞘皮下段走行彎曲，較長?；谝陨涎芯考坝^察結(jié)果，我們嘗試對于導(dǎo)管意外完全脫落的患者采用急診手術(shù)經(jīng)原導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置入新導(dǎo)管，并取得成功，因此驗(yàn)證了我們的推測——纖維鞘皮下段與血管內(nèi)纖維鞘通過血管入口相連接，隨著時(shí)間推移形成一個(gè)完整的管腔并逐漸牢固，在導(dǎo)管完全脫落滑出后的一定時(shí)間內(nèi)仍可維持其形態(tài)，在其塌陷后機(jī)化完全閉塞之前，我們?nèi)杂袡C(jī)會通過擴(kuò)張器及導(dǎo)絲嘗試進(jìn)入中心靜脈，完成再置管操作，其原理類似介入治療開通閉塞塌陷血管。目前我們成功的經(jīng)纖維鞘皮下段再置入導(dǎo)管的最長導(dǎo)管脫落時(shí)間為3 d，更長脫落時(shí)間的再置管操作尚需更多病例研究論證。

圖3 長期導(dǎo)管周圍的纖維包裹物送檢結(jié)果 A.HE染色，光鏡×100；B.HE染色，光鏡×400

中心靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)相對較高，主要嚴(yán)重并發(fā)癥為血腫壓迫氣管引起窒息死亡、穿破血管導(dǎo)致縱膈血腫及心包填塞以及血栓脫落造成致死性肺栓塞等[16]。對于經(jīng)原導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置入血液透析導(dǎo)管的方式，因?qū)Ыz經(jīng)纖維鞘直接進(jìn)入中心靜脈，不存在重新穿刺問題，因此避免了中心靜脈和(或)臨近動脈的穿刺損傷，大出血風(fēng)險(xiǎn)降至最低。另外多數(shù)導(dǎo)管為完全脫落，更換導(dǎo)管時(shí)不存在分離滌綸套情況，因此這部分出血并發(fā)癥也得以規(guī)避。本研究患者換管后僅少數(shù)患者出現(xiàn)少量新皮下隧道滲血，無一例大出血并發(fā)癥，也印證了這一點(diǎn)。血栓形成及脫落栓塞是中心靜脈拔管和換管的另一并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能危及生命。采用該換管方式，導(dǎo)絲及擴(kuò)皮器、新導(dǎo)管主要接觸的是原導(dǎo)管纖維鞘，未直接接觸導(dǎo)管外附壁血栓，且纖維鞘組織相對牢固，不易脫落，因此該方式換管血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)亦較低。同樣，基于皮下隧道纖維鞘的牢固程度相對較高，輕柔操作下由擴(kuò)皮器鈍性探入成功后再引導(dǎo)導(dǎo)絲沿血管內(nèi)纖維鞘深入至目的地，導(dǎo)絲不易穿出纖維鞘到血管外，從而降低了導(dǎo)絲異位所致相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。一旦導(dǎo)絲進(jìn)入中心靜脈，后續(xù)操作與原位經(jīng)導(dǎo)管引導(dǎo)導(dǎo)絲換管一樣，只需注意導(dǎo)管尖端位置稍突破纖維鞘頂端以獲得更佳流量。我們比較的兩組換管方式也顯示兩種換管方式無明顯差異。對于單純導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者，雖已有作者研究表明原位導(dǎo)絲引導(dǎo)換管并不增加新導(dǎo)管感染率[17-18]，但部分嚴(yán)重感染患者仍建議拔除導(dǎo)管更換部位穿刺換管[19]，以后該部位亦難以再次置管，這對于血管資源耗竭的患者而言相當(dāng)于放棄了重要的中心靜脈血管資源之一。我們分析考慮該方法因其由纖維鞘引導(dǎo)新導(dǎo)管進(jìn)入，新導(dǎo)管與原導(dǎo)管腔完全不接觸，可最大程度避免病原菌沾染，從而避免新導(dǎo)管感染，實(shí)際情況與我們分析推論相同，患者術(shù)后導(dǎo)管培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，后續(xù)使用時(shí)間長，延長了該血管資源的使用壽命。因本組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者更換導(dǎo)管例數(shù)較少，缺乏大樣本長周期觀察分析，雖成功率高，并發(fā)癥少，但仍無法推薦為首選更換導(dǎo)管方法，后期仍需大樣本研究確定其地位及選用次序。

超聲及DSA介入引導(dǎo)可以提高中心靜脈穿刺成功率，降低并發(fā)癥[20-21]，這一點(diǎn)同樣適用于該置管方式。但須指出的是，該方法更換導(dǎo)管時(shí)，擴(kuò)皮器引導(dǎo)導(dǎo)絲置入時(shí)，因血管管腔多為狹窄閉塞或窄塌陷狀態(tài)無法清晰判斷血管管腔，因此在此階段超聲引導(dǎo)及DSA引導(dǎo)無太大幫助，而更強(qiáng)調(diào)操作者需要有必要的腔內(nèi)介入操作經(jīng)驗(yàn)，手法須細(xì)膩，動作須輕柔，同時(shí)還需要注意力集中，感受導(dǎo)絲及擴(kuò)皮器的觸覺反饋，并有足夠的耐心，毫不氣餒的多次嘗試，切不可暴力輸送導(dǎo)絲及擴(kuò)皮器。其次，之所以使用擴(kuò)皮器“鈍性”引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入血管而非直接使用導(dǎo)絲彎頭或者尾端直頭引導(dǎo)擴(kuò)皮器，是因纖維鞘雖然相對牢固，但仍無自體血管壁的三層固有結(jié)構(gòu)，因此任何銳性器械試探時(shí)仍存在損傷纖維鞘壁導(dǎo)致纖維鞘管腔破壞,形成迷路無法繼續(xù)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入血管的情況，而導(dǎo)絲彎頭有一定寬度(約8 mm)，對于相對狹小且已經(jīng)塌陷的纖維鞘管腔，單純使用導(dǎo)絲彎頭難以通過，擴(kuò)皮器形態(tài)介于兩者之間，使用擴(kuò)皮器頭端嘗試鈍性通過纖維鞘腔道，既可以避免損傷纖維鞘壁又能順利通過狹窄塌陷纖維鞘腔直至進(jìn)入靜脈入口。導(dǎo)絲打折及位置異常會導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良[22]。一旦擴(kuò)皮器引導(dǎo)導(dǎo)絲順利進(jìn)入后，則須使用超聲或DSA透視檢查明確導(dǎo)絲位置，排除導(dǎo)絲異位，如掃查鎖骨下靜脈排除導(dǎo)絲誤入鎖骨下靜脈等;而使用DSA引導(dǎo)則可直觀的引導(dǎo)導(dǎo)絲及導(dǎo)管進(jìn)入目標(biāo)中心靜脈相應(yīng)位置。本研究所有患者未出現(xiàn)導(dǎo)絲異位情況，術(shù)后X線檢查顯示導(dǎo)管投影位置均正常。

綜上所述，經(jīng)原導(dǎo)管纖維鞘皮下段再置入血液透析導(dǎo)管的方法作為一種特殊的置管方法，方便經(jīng)濟(jì)，成功率高，并發(fā)癥少，對于特定的血液透析患者，如導(dǎo)管完全脫落、完全堵塞或單純導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等，可以作為異位穿刺換管及原位導(dǎo)管引導(dǎo)導(dǎo)絲換管的有益補(bǔ)充，有助于解決血管資源耗竭患者的血液透析通路問題，挽救瀕臨失功廢棄的中心靜脈，延長患者的透析壽命。因本研究病例數(shù)有限，更多經(jīng)驗(yàn)有待收集更大樣本數(shù)據(jù)并且長時(shí)間觀察分析后得出。