阮榮蔚,俞江平,陶亞利,劉永軍,朱舒文,王實(shí)
[中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)內(nèi)鏡科,中國科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,浙江 杭州 310022]
下咽癌早期缺乏特異性臨床癥狀,發(fā)現(xiàn)時(shí)常已處于進(jìn)展期,預(yù)后比較差[1-3]。近年來,隨著窄帶成像(narrow-band imaging,NBI)及放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy,ME)等新技術(shù)的發(fā)展,以及內(nèi)鏡醫(yī)生早癌認(rèn)識的增強(qiáng),早期下咽癌的檢出率不斷提升[4-5]。目前,多采用根治性放療或喉咽部分切除術(shù)進(jìn)行治療,但存在唾液腺分泌功能障礙、聲帶功能喪失、吞咽功能受損和吸入性肺炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2,6]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)可一次性完整切除大塊病變,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,并可保留咽喉部功能,已逐漸被用于早期下咽癌的治療,但下咽ESD 操作難度大,國內(nèi)外僅少數(shù)機(jī)構(gòu)可實(shí)施此項(xiàng)操作,文獻(xiàn)報(bào)道多以國外為主,國內(nèi)少有涉及。本中心通過ESD 治療10 例早期下咽癌及癌前病變患者,取得良好療效?,F(xiàn)報(bào)道如下:
選取2016年2月-2018年12月浙江省腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心通過ESD 治療的早期下咽癌及癌前病變患者10 例,均為男性,年齡51~71 歲,平均(58.1±7.3)歲。共計(jì)切除下咽病變12 處,有1 例為下咽多灶性病變患者,3 處病變前后分3 次接受ESD治療,每次間隔時(shí)間約3 個(gè)月。其中,8 處病變位于梨狀窩,3 處位于咽后壁,1 處位于環(huán)后區(qū)。所有病變在胃鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn),食管癌術(shù)后患者5 例,食管癌放療后患者2 例,食管癌ESD 術(shù)后患者1 例,同時(shí)伴發(fā)表淺食管癌患者2 例。所有患者均有20年以上的飲酒及吸煙史。見表1。
奧林巴斯電子胃鏡(GIF-H260Z、GIF-Q260J),Dual 刀(KD-650L),透明帽(D-201-10704),注射針(NM-200U-0423),高頻治療鉗(FD-410LR);愛爾博高頻電裝置(200D);噴灑管(威爾遜WF 型);醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠;亞甲藍(lán)注射液;腎上腺素;復(fù)方碘溶液(濃度0.75%)。
1.3.1 術(shù)前評估術(shù)前常規(guī)行NBI-ME 評估,根據(jù)上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(intrapapillary capillary loops,IPCL)的結(jié)構(gòu)形態(tài)改變情況,參照日本食道協(xié)會(huì)提出的早期食管癌AB 分型[7],初步判斷病變浸潤深度。同時(shí)行頸部B 超及胸部CT 檢查,對存在頸部淋巴結(jié)腫大的患者行穿刺活檢,明確有無轉(zhuǎn)移。對符合B1、B2 型血管改變且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變行ESD 治療。
表1 所有患者臨床特征Table 1 Clinical characteristics of all patients
1.3.2 ESD 治療在氣管插管麻醉下進(jìn)行,術(shù)前充分告知患者及家屬相關(guān)病情、并發(fā)癥及預(yù)后等情況,同時(shí)簽署知情同意書。操作過程:①染色:碘液染色,顯示病變范圍;②標(biāo)記:根據(jù)染色范圍,在距病變邊緣外側(cè)約2.0~3.0 mm 處行環(huán)周標(biāo)記;③黏膜下注射:沿標(biāo)記外側(cè)分點(diǎn)注射透明質(zhì)酸鈉、美蘭及腎上腺素混合液,使病變明顯抬舉;④黏膜切開及剝離:沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)約2.0 mm 行環(huán)周切開,深至黏膜下層,并沿固有肌層完整剝離病變。見圖1
1.3.3 標(biāo)本病理學(xué)評估獲取整塊標(biāo)本后將其展平固定于標(biāo)本板,再次行碘液染色,明確病變是否完整切除;10%中性福爾馬林浸泡24 h 后,按照2.0~3.0 mm的寬度制作成組織條;蠟塊包埋、切片、染色,制片后評估病變周切緣、基底切緣、有無脈管及神經(jīng)侵犯等。見圖2。
圖1 ESD 治療過程Fig.1 ESD therapeutic process
圖2 術(shù)后病理學(xué)評估Fig.2 Postoperative pathological assessment
1.3.4 術(shù)后處理術(shù)后禁食24~48 h,以防誤吸;預(yù)防性使用二代頭孢類抗生素治療3 d;術(shù)后予以地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 靜推,連用1~3 d,預(yù)防喉頭水腫;給予補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療。加強(qiáng)對生命體征的監(jiān)測,特別注意觀察有無呼吸困難等情況。
1.3.5 術(shù)后復(fù)查術(shù)后3、6 和12 個(gè)月復(fù)查,然后每年1 次胃鏡檢查,明確創(chuàng)面有無殘留及復(fù)發(fā);同時(shí)每年復(fù)查1 次頭頸部B 超及胸部增強(qiáng)CT,明確有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況發(fā)生。
10 例患者共計(jì)12 處病變行ESD 切除,病變長徑0.8~3.0 cm,平均(1.7±0.8)cm。所有病變均一次性完整切除,整塊切除率100%;ESD 治療時(shí)間(開始標(biāo)記至完整切除病變的時(shí)間)20~160 min,平均(65.6±46.0)min。術(shù)后病理提示低級別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)3 處,高級別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)5 處,中分化鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)4 處;所有病變周切緣陰性,無脈管瘤栓及神經(jīng)侵犯,除1 例SCC 患者基底切緣陽性追加放療外,其余基底切緣均陰性。見表2。
術(shù)中無出血、穿孔和皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后均有不同程度的咽喉部異物感,未經(jīng)特殊處理,自行緩解;1 例患者術(shù)后第2 天突發(fā)嘔血,急診胃鏡提示創(chuàng)面小血管活動(dòng)性出血,予以熱活檢鉗電凝止血;1 例患者治療當(dāng)晚并發(fā)呼吸困難,送ICU 綜合病房留觀,予以面罩吸氧、靜脈滴注地塞米松磷酸鈉、舒張支氣管、化痰等對癥處理后癥狀緩解,無一例行臨時(shí)性氣管切開。
所有患者按要求參加隨訪,隨訪時(shí)間5~39 個(gè)月,中位時(shí)間21.5 個(gè)月,有1 例術(shù)后半個(gè)月并發(fā)食管入口狹窄,予以沙氏探條擴(kuò)張后解除梗阻;1 例患者隨訪過程中于下咽不同部位新發(fā)現(xiàn)2 處黏膜病變,均予以ESD 切除。隨訪至今,無局部殘留及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,亦無死亡患者。
表2 所有患者ESD 治療情況及術(shù)后病理Table 2 ESD treatment and postoperative pathology of all patients
下咽癌臨床比較少見,以SCC 為主,約占頭頸部惡性腫瘤的3%[8]。因早期腫瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)時(shí)常已處于疾病進(jìn)展期,預(yù)后較差,但如能早期診斷及治療,則可大大改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。有研究[2,9-10]表明,早期下咽癌5年生存率可達(dá)80%~97%。近年來,早期下咽癌的檢出率雖不斷提高,但總體檢出率仍偏低,一項(xiàng)來自日本的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,下咽原位癌的檢出率僅為6.3%左右[1]。因此,如何有效提升早期下咽癌的檢出率,仍是今后改善下咽癌整體預(yù)后的關(guān)鍵。下咽癌的總體發(fā)病率偏低,現(xiàn)有條件下開展大規(guī)模的腫瘤篩查并不可行,下咽癌好發(fā)于長期濫用煙酒的老年男性患者[8,11]。本研究10 例患者均為男性,都存在20年以上的抽煙飲酒史,與文獻(xiàn)[8,11]報(bào)道基本一致。根據(jù)這一特點(diǎn),筆者認(rèn)為,適當(dāng)加強(qiáng)對長期存在煙酒嗜好的老年男性患者的內(nèi)鏡檢查,將有助于提升早期下咽癌的檢出率。另一方面,下咽與食管同為鱗狀上皮披覆,根據(jù)“區(qū)域性癌化理論”,在相同的危險(xiǎn)因素刺激下,發(fā)生同時(shí)性或異時(shí)性癌的頻率明顯增加[12-13]。本研究10 例患者均伴有食管癌,其中同時(shí)性食管癌2 例,異時(shí)性食管癌8 例。因此,筆者建議,對于食管癌患者,特別是存在高度白酒嗜好的中老年男性,行胃鏡檢查時(shí)應(yīng)特別重視下咽部位的觀察,有助于發(fā)現(xiàn)早期下咽癌。
下咽是咽、喉及食管之間的接口,與吞咽、呼吸及發(fā)聲等功能密切相關(guān),對于早期下咽癌的治療,原則上應(yīng)以充分保留咽喉部功能、提高患者的生活質(zhì)量為前提[14]。根治性放療及部分喉切除術(shù)在早期下咽癌的治療上具有良好的療效,但存在唾液腺分泌功能障礙、聲帶功能喪失、吞咽功能受損、吸入性肺炎、咽瘺和食管入口狹窄等并發(fā)癥[2,6,15],將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)口CO2激光手術(shù)可用于早期下咽癌的治療,在切除瘤體的同時(shí)可保全咽喉部功能,并可取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?,但主要適用于基底部較窄、未發(fā)現(xiàn)明顯深層浸潤的病變,對于基底部比較廣泛、難以完全暴露的病變,治療上存在一定的局限性[14]。近年來,ESD 被用于早期下咽癌的治療,其可實(shí)現(xiàn)對病變的一次性完整剝離,同時(shí)保留咽喉部功能,且基本不受病變位置的影響,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)勢,極大地改善了患者的生活質(zhì)量。但因下咽位置特殊,ESD 操作空間比較狹小,對術(shù)者的技術(shù)要求極高,世界范圍內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展此項(xiàng)內(nèi)鏡手術(shù),現(xiàn)有的少量文獻(xiàn)報(bào)道主要來自于日本及韓國,且病例數(shù)有限,國內(nèi)僅有少數(shù)內(nèi)鏡專家可實(shí)施下咽ESD 操作。因此,在早期下咽癌ESD 治療方面,臨床積累的經(jīng)驗(yàn)尚有限,目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范及指南可循,有待于今后進(jìn)一步研究探索。下咽部因組織結(jié)構(gòu)缺乏黏膜肌層且具有豐富的淋巴系統(tǒng),極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鑒于此,筆者認(rèn)為下咽部LGIN、HGIN 和原位癌等,基本不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[2,9],可通過ESD 切除治療;而當(dāng)病變侵犯至上皮下時(shí),發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率大大增加,對于此類患者,術(shù)前需通過B 超及CT 等檢查,明確排除頸部及胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后,方可考慮行ESD 治療。另外,因下咽部位操作空間狹小,且ESD 治療需要在氣管插管麻醉下進(jìn)行,受到氣管套管等影響,無法完整暴露整個(gè)下咽,如果ESD 切除范圍過大,操作時(shí)難以充分顯露病變,容易造成術(shù)后殘留。筆者認(rèn)為,下咽ESD 切除的病變范圍不應(yīng)超出兩個(gè)亞區(qū),對于全周型或同時(shí)累及雙側(cè)梨狀窩的病變,不建議通過ESD 切除治療。本組12 處病變中,大部分局限于下咽一個(gè)亞區(qū)內(nèi),僅少數(shù)病變累及兩個(gè)亞區(qū),所有病變最大長徑在3.0 cm 以內(nèi),行ESD 切除時(shí),瘤體邊界暴露良好,均一次性完整切除病變。
目前,通過ESD 切除早期下咽癌及癌前病變尚處于探索階段,有待于進(jìn)一步積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。本內(nèi)鏡中心通過ESD 治療早期下咽癌及癌前病變患者10例,共計(jì)切除12 處病變,中位隨訪時(shí)間21.5 個(gè)月,無局部殘留及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,均取得了良好的治療效果。筆者的經(jīng)驗(yàn)如下:①體位選擇:采取仰臥位,墊高頸部,使其處于過伸狀態(tài),可以更好地暴露咽喉部,為ESD 操作提供相對良好的視野;②氣管插管方式:ESD 操作均需在插管麻醉下實(shí)施,為盡可能減少插管后套管對操作視野的影響,應(yīng)根據(jù)下咽病變位置的不同,采取經(jīng)口左側(cè)或右側(cè)、或經(jīng)鼻插管,原則上盡可能使套管相對遠(yuǎn)離病變側(cè);③病變范圍確定:目前通過NBI-ME 觀察雖可清晰顯示下咽病變范圍,但在實(shí)際操作中,筆者認(rèn)為通過碘染色來確定病變范圍更簡單易行,在插管麻醉的情況下,下咽部噴灑碘液一般不會(huì)引起誤吸,但濃度不宜過高,以免過度刺激咽喉部黏膜,進(jìn)而加劇引發(fā)術(shù)后喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn),碘液濃度以清晰顯示病變范圍為宜,本文使用的碘液濃度為0.75%;④適度的牽引:下咽ESD操作與其他部位相似,但操作空間相對狹小,特別是病變位于環(huán)后區(qū)、下咽近食管入口等部位時(shí),常難以充分暴露病變部位,無法形成良好的操作視野,此時(shí)可通過鈦夾結(jié)合牙線對病變進(jìn)行適度牽引,以利于剝離操作,但因下咽黏膜缺少黏膜肌層,組織偏脆,應(yīng)避免過度牽拉,以免破壞病變的完整性,造成切緣無法評估。
下咽ESD 最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為急性喉頭水腫引起的呼吸困難,與ESD 治療過程中咽喉部黏膜損傷有關(guān),嚴(yán)重時(shí)需要行臨時(shí)性氣管切開處理,如何預(yù)防是關(guān)鍵??蓮囊韵聨追矫嬷痔幚恚孩俚庖簢姙舛纫m中,以減輕對咽喉部黏膜的刺激;②黏膜下注射時(shí)避免過度;③切割時(shí)減少電凝使用,減輕創(chuàng)面的燒灼傷;④術(shù)后常規(guī)應(yīng)用二代頭孢類抗生素,以減輕炎癥反應(yīng);⑤拔除氣管插管前常規(guī)予以地塞米松磷酸鈉注射液5 mg 靜推處理,視情況連用1~3 d。本組僅1例患者手術(shù)當(dāng)晚并發(fā)呼吸困難,送ICU 綜合病房留觀,予以面罩吸氧、靜脈滴注地塞米松磷酸鈉、舒張支氣管和化痰等對癥處理后,癥狀緩解,未行臨時(shí)性氣管切開處理。遲發(fā)性出血為ESD 術(shù)后常見并發(fā)癥,本組有1 例患者術(shù)后第2 天出現(xiàn)創(chuàng)面小血管活動(dòng)性出血,急診胃鏡下予以熱活檢鉗電凝止血。下咽位置相對淺表,創(chuàng)面出血時(shí)容易發(fā)現(xiàn),但因緊鄰氣道入口,一旦發(fā)生出血,要第一時(shí)間積極處理,以免血液或血凝塊誤吸入氣道,引起窒息。ESD 術(shù)中確切止血可有效預(yù)防遲發(fā)性出血的發(fā)生。術(shù)后穿孔為ESD 另一常見并發(fā)癥,本組雖無穿孔病例,但一旦發(fā)生咽部穿孔,容易造成皮下及縱隔氣腫,嚴(yán)重時(shí)可壓迫氣道造成呼吸困難。ESD 術(shù)中需確保形成充分的水墊、保持良好的操作視野,精細(xì)化分離可預(yù)防穿孔的發(fā)生。對于累及食管入口的病變,術(shù)后存在狹窄的風(fēng)險(xiǎn),本研究有1例術(shù)后半個(gè)月并發(fā)食管入口狹窄,經(jīng)沙氏探條擴(kuò)張后成功解除梗阻。病變殘留是影響預(yù)后的重要因素,本組1 例患者術(shù)后病理提示基底切緣陽性,后追加放射治療,隨訪至今,無局部復(fù)發(fā)。因放射治療為指南推薦早期下咽癌的治療手段[8,14],筆者認(rèn)為,對于ESD治療失敗的患者,可通過局部追加放療來補(bǔ)救,亦可取得良好的療效。
綜上所述,ESD 治療早期下咽癌及癌前病變安全有效,值得臨床推廣應(yīng)用。但因本研究屬于回顧性研究,且病例數(shù)偏少,總體隨訪時(shí)間偏短,其長期療效有待于今后進(jìn)一步研究觀察。