應(yīng)用旁置輸尿管導(dǎo)管負(fù)壓吸引的輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石

何海填，羅錦斌，張新明，張斌，曹石金，王可兵

（深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518067）

目前，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的重要方法，因其創(chuàng)傷小，效率高，學(xué)習(xí)曲線短，患者術(shù)后康復(fù)快，在全國各級(jí)醫(yī)院均廣泛開展。但輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，由于結(jié)石距離腎盂較近、結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張和碎石過程中液體灌注等多種原因，易使結(jié)石上移到腎盂，甚至掉入腎盞，使得一期結(jié)石清除率下降，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了患者滿意度。有學(xué)者[1-2]報(bào)道，在輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，應(yīng)用輸尿管鏡腔內(nèi)或腔外旁置輸尿管導(dǎo)管及相關(guān)技巧，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高清石率，減少術(shù)后感染，手術(shù)安全有效。本文采用旁置輸尿管導(dǎo)管負(fù)壓吸引和單純旁置輸尿管導(dǎo)管治療輸尿管上段結(jié)石，療效較好?，F(xiàn)報(bào)道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年3月本科行輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的患者109 例，排除術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄的患者15 例和要求或需改變治療方式的患者11 例，最終納入83 例患者。隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組（n=42）和對(duì)照組（n=41）。所有患者術(shù)前均行CT 尿路造影（CT urography，CTU）或全腹CT 平掃，診斷為輸尿管上段結(jié)石。兩組患者一般資料[性別、年齡、結(jié)石側(cè)別和體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）]、結(jié)石最大長徑、結(jié)石CT 值、結(jié)石與腎盂輸尿管連接處距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石位置距腎盂輸尿管連接部≥1 cm 并≤5 cm；②結(jié)石長徑≥1 cm 并≤2 cm；③年齡≥8 歲并≤60 歲；④結(jié)石停留于輸尿管上段局部4 周以上；⑤無輸尿管硬鏡手術(shù)禁忌證者；⑥術(shù)前無尿路感染或感染已控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受手術(shù)者；②未控制的尿路感染者；③嚴(yán)重輸尿管狹窄，無法實(shí)施腔內(nèi)手術(shù)者；④無法擺放截石位者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者術(shù)前均簽署知情同意告知書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 方法

手術(shù)均由同一術(shù)者完成。所有患者行氣管插管全身麻醉，截石位，Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，在F3 輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，輸尿管硬鏡進(jìn)入輸尿管下段，上行至輸尿管上段，上行過程中不灌注或少量灌注液體，上行至結(jié)石下方后，退出F3輸尿管導(dǎo)管，更換剪去了頭端并用5 mL 注射器戳3孔的F5 輸尿管導(dǎo)管。F5 輸尿管導(dǎo)管小心越過結(jié)石上方，留置于結(jié)石上方3 cm 以上，如結(jié)石與輸尿管管腔嵌頓緊密或者被息肉包裹嚴(yán)密者，可在結(jié)石邊緣利用鈥激光擊碎結(jié)石邊緣，留出通道后再向上留置F5 輸尿管導(dǎo)管。保留F5 輸尿管導(dǎo)管并退出輸尿管鏡，重新進(jìn)鏡至結(jié)石下方。碎石前調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低位或健側(cè)斜側(cè)臥位，頭高腳低位約為30°，健側(cè)斜側(cè)臥位約為30°。實(shí)驗(yàn)組行經(jīng)旁置輸尿管導(dǎo)管負(fù)壓吸引的輸尿管硬鏡鈥激光碎石，在旁置輸尿管導(dǎo)管末端接輸液器，輸液器接負(fù)壓吸引器，壓力10 kPa，輸尿管鏡鈥激光碎石過程中，持續(xù)行經(jīng)F5 輸尿管導(dǎo)管的負(fù)壓吸引；對(duì)照組行旁置輸尿管導(dǎo)管的輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)中使用200μm 鈥激光光纖（科醫(yī)人），能量1.0 J，頻率10 Hz，術(shù)中將結(jié)石擊碎成3 mm 以下，退鏡時(shí)停止灌水，同時(shí)將F5 輸尿管導(dǎo)管退至結(jié)石下方，維持負(fù)壓吸引，隨輸尿管鏡退出至膀胱，術(shù)后常規(guī)留置F 4.7 輸尿管雙J 管。如術(shù)中結(jié)石上移進(jìn)入腎盂內(nèi)，均一期給予輸尿管軟鏡碎石治療[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組碎石時(shí)間、結(jié)石上移率、術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)后感染指標(biāo)（體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)）和其他并發(fā)癥（術(shù)后輸尿管穿孔、黏膜撕脫等）的發(fā)生率。臨床結(jié)石清除率為術(shù)后2 周結(jié)石無殘留或殘留結(jié)石碎塊＜4 mm；術(shù)后24 h 內(nèi)體溫（耳溫）高于38.5℃為發(fā)熱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料如年齡、BMI 和結(jié)石長徑等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如清除率及上移率以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中結(jié)石上移9 例，對(duì)照組16 例。兩組碎石時(shí)間、結(jié)石清除率和其他并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后輸尿管穿孔、黏膜撕脫等）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)石上移率、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和術(shù)后發(fā)熱率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見 表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

3 討論

臨床上，輸尿管結(jié)石為泌尿外科最常見的疾病之一。目前，輸尿管結(jié)石有多種治療方法，包括：體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡下輸尿管切開取石等[4]，每一種手術(shù)方法都有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，特別是體外沖擊波碎石治療效果不佳、結(jié)石局部停留時(shí)間久或有息肉包裹的輸尿管上段結(jié)石，輸尿管硬鏡仍是最普及、最常用的手術(shù)方法[5]，該方法具有安全、手術(shù)耗材應(yīng)用少和微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，但碎石過程中結(jié)石容易上移至腎臟，導(dǎo)致治療效果不佳及清石率低。既往文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，輸尿管上段結(jié)石清除率約為59.5%～92.3%。目前，已有各種方法如輸尿管封堵器、套石籃等應(yīng)用于手術(shù)中，減少或避免結(jié)石上移至腎臟，提高術(shù)后清石率[8-10]，但術(shù)中一次性耗材昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且在一些基層醫(yī)院尚無輸尿管封堵器和套石籃這一類手術(shù)耗材。

有多位學(xué)者[1-2，11]報(bào)道，應(yīng)用旁置輸尿管的輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，均取得了比較滿意的治療效果及清石率。本文在此基礎(chǔ)上予以改進(jìn)，采用旁置的F5輸尿管導(dǎo)管在結(jié)石上方行持續(xù)負(fù)壓吸引，可以起到以下作用：①及時(shí)吸引出從輸尿管鏡灌注出來的生理鹽水，減少結(jié)石上移的風(fēng)險(xiǎn)；F5 輸尿管導(dǎo)管在輸尿管腔內(nèi)可以壓住結(jié)石，也可以降低結(jié)石上移風(fēng)險(xiǎn)；②對(duì)于結(jié)石上方輸尿管、腎盂積水的病例，可以吸引出部分腎積水，降低腎盂壓力，甚至可以使結(jié)石上方輸尿管管腔稍微縮扁，限制結(jié)石上移；③對(duì)于結(jié)石上方積水合并感染的病例，吸引出感染積水，可降低腎盂內(nèi)壓力，減少術(shù)后感染的發(fā)生率[12-13]；④因結(jié)石上方有負(fù)壓吸引，碎石過程中可稍微加大灌注水量，使視野清晰，碎石速度加快；⑤F5 輸尿管導(dǎo)管管腔較大，與F4 及F3 輸尿管導(dǎo)管比較，負(fù)壓吸引效果好。

有報(bào)道[14]指出,結(jié)石上移進(jìn)入腎盂的概率隨鈥激光光纖的增粗而增加，所以使用200μm 細(xì)光纖可以降低結(jié)石上移率。本研究使用200μm 的鈥激光光纖，能量1.0 J，頻率10 Hz，高能低頻，盡量減少碎石過程中結(jié)石的上移；且高能低頻碎石方法使結(jié)石碎塊化，不容易堵塞輸尿管導(dǎo)管，未發(fā)生碎石堵塞輸尿管導(dǎo)管的情況。對(duì)于結(jié)石嵌頓于輸尿管管腔內(nèi)、周圍無明顯縫隙的病例，雖然可用鈥激光擊碎結(jié)石邊緣，留出通道后，再向上留置F5 輸尿管導(dǎo)管，但在輸尿管邊緣碎石時(shí)易損傷輸尿管壁，此時(shí)應(yīng)該避免過于靠近輸尿管壁，同時(shí)利用靠近結(jié)石下方的F5 輸尿管導(dǎo)管行負(fù)壓吸引，適當(dāng)增加灌注水壓，可獲得比較清晰的視野及較快的碎石速度，當(dāng)結(jié)石周圍出現(xiàn)可以通過輸尿管導(dǎo)管的空間后，再將輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石上方，邊負(fù)壓吸引邊碎石。對(duì)于手術(shù)體位的選擇，筆者建議：待輸尿管硬鏡見到結(jié)石后，碎石前調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低位，角度約為30°，或健側(cè)斜側(cè)臥位，角度約為30°，可減少結(jié)石上移至腎盂內(nèi)。

在手術(shù)操作過程中，筆者發(fā)現(xiàn)旁置輸尿管導(dǎo)管存在一些弊端：①留置F5 輸尿管導(dǎo)管后，使輸尿管空間變小，進(jìn)鏡及碎石變得困難，特別對(duì)于輸尿管比較狹窄的病例，有時(shí)甚至無法進(jìn)鏡，需要耗費(fèi)一定時(shí)間；②對(duì)于輸尿管狹窄的病例，留置F5 輸尿管導(dǎo)管后，由于操作空間變小及F5 輸尿管導(dǎo)管的阻擋，術(shù)中鈥激光光纖難以對(duì)準(zhǔn)擬碎石的目標(biāo)位置。

臨床上，每例患者的腎臟及輸尿管是不同的，每顆結(jié)石也不同。本文存在一些不足之處：①筆者設(shè)定碎石能量1.0 J，頻率10 Hz，對(duì)于不同硬度的結(jié)石，改變碎石能量及頻率會(huì)有更好的碎石效率及清石率；②選用F5 輸尿管導(dǎo)管是因?yàn)榭梢耘c輸液器完好的連接，不會(huì)漏氣漏水，但F5 輸尿管導(dǎo)管較粗，占據(jù)了較多的輸尿管空間，使操作受限，術(shù)中如果根據(jù)輸尿管的寬窄，選擇F4 或F3 輸尿管導(dǎo)管，可能會(huì)有更好的效果；③對(duì)于部分輸尿管較窄的病例，甚至一些輸尿管不窄的病例，如果更換F6/8 的細(xì)輸尿管硬鏡，會(huì)有更多的操作空間，也可能會(huì)有更好的效果；④對(duì)于一些輸尿管較窄的病例，可以通過輸尿管鏡在腔內(nèi)留置輸尿管導(dǎo)管，外接負(fù)壓吸引，能很好地改善操作空間不足的問題。

隨著科技的發(fā)展，已有更好的方法可以在輸尿管鏡碎石過程中監(jiān)控腎盂內(nèi)壓力。鄧小林等[15]應(yīng)用智能控壓設(shè)備監(jiān)控腎盂、輸尿管腔內(nèi)壓力，將該設(shè)備用于輸尿管硬鏡吸引取石術(shù)治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石，取得了良好的效果，手術(shù)總成功率91.2%，31 例腔內(nèi)壓力均控制在20 mmHg 以內(nèi)，且視野清晰，手術(shù)時(shí)間（43.0±11.0）min，清石率為100.0%。陳華等[16]應(yīng)用智能控壓設(shè)備配合輸尿管鏡治療輸尿管及腎盂結(jié)石，一期清石率為93.5%（87/93），其中腎盂和輸尿管上、中、下段的清石率分別為90.0%（9/10）、90.3%（28/31）、92.5%（25/27）和100.0%（25/25）。平均手術(shù)時(shí)間為（26.4±15.6）min。

本研究中，兩組碎石時(shí)間、結(jié)石清除率和其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)石上移率和術(shù)后發(fā)熱率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中結(jié)石上移病例9 例，占21.4%；對(duì)照組病例16例，占39.0%。實(shí)驗(yàn)組剩余33 例患者結(jié)石清除率為78.1%，對(duì)照組剩余25 例患者結(jié)石清除率為76.0%。本研究治療成功率低于應(yīng)用智能控壓設(shè)備的治療效果，但兩組術(shù)中結(jié)石上移率和術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)于輸尿管上段及腎臟積水較重或術(shù)前已合并感染的患者具有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，本研究雖然存在一些不足，但在不增加患者手術(shù)費(fèi)用的前提下，術(shù)中可以有效降低腎盂內(nèi)壓力，減少結(jié)石上移至腎盂內(nèi)，從而降低術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率，在臨床上有一定的應(yīng)用價(jià)值，特別是對(duì)于沒有輸尿管軟鏡及封堵器、套石籃等手術(shù)器械的基層醫(yī)院。