硅酮支架在良性氣道狹窄中的臨床應(yīng)用

王輝，陳偉莊，葛挺，沈世茉，吳宏成

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315041）

良性中心氣道狹窄是指氣管、左右主支氣管及右中間段支氣管因各類良性病變引起的氣道狹窄，多繼發(fā)于氣管插管、氣管切開(kāi)后和結(jié)核等[1-3]，可表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，以及狹窄遠(yuǎn)端的反復(fù)肺部感染等。目前，對(duì)于良性氣道狹窄，只有在不宜手術(shù)或其他氣道內(nèi)介入治療（包括球囊擴(kuò)張、冷凍和激光等）未能取得明顯療效或療效難以維持時(shí)，才考慮氣道內(nèi)支架置入[4]，而硅酮支架因較金屬支架具有組織相容性更好、長(zhǎng)時(shí)間置入后更易調(diào)整位置及取出等優(yōu)勢(shì)[5]，已逐漸取代金屬支架，在良性氣道狹窄中得到了廣泛應(yīng)用。我國(guó)因Dumon 硅酮支架引入較晚，相關(guān)臨床應(yīng)用不普遍，尤其在良性氣道狹窄中的應(yīng)用仍需總結(jié)更多經(jīng)驗(yàn)。本研究回顧性分析因良性中心氣道狹窄在本科行Dumon 硅酮支架置入術(shù)治療的患者共14 例次。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2019年1月本院因良性中心氣道狹窄行Dumon 硅酮支架置入術(shù)治療的患者12例。其中，結(jié)核引起的主支氣管瘢痕性狹窄2 例（圖1），氣管瘢痕性狹窄1 例，腦外傷氣管切開(kāi)后導(dǎo)致氣管瘢痕性狹窄7 例，特發(fā)性聲門下氣管狹窄1 例，喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)導(dǎo)致氣管瘢痕性狹窄1 例；男8 例，女4 例，年齡26～66 歲，中位年齡46.5 歲（四分位數(shù)間距29.5 歲）；支架置入前氣道狹窄最窄處平均直徑（5.5±1.5）mm；患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難及狹窄遠(yuǎn)端反復(fù)肺部感染等。共行硅酮支架置入術(shù)14 例次。其中，行BD 支架置入1 例次，CB 支架2 例次，ST 支架9 例次，Y 型支架2 例次（1 例患者先后行BD 支架、CB 支架置入，1 例患者先后行Y 型支架、ST 支架置入）。

1.2 方法

1.2.1 適應(yīng)證良性氣道狹窄置入氣道硅酮支架的適應(yīng)證：①氣管、主支氣管狹窄超過(guò)管徑2/3；②氣管、主支氣管狹窄超過(guò)管徑1/2，且患者有明顯胸悶氣促和狹窄遠(yuǎn)端反復(fù)出現(xiàn)感染等癥狀；③一般介入治療手段（球囊擴(kuò)張、冷凍等）療效難以維持者。符合上述第①②任一條和第③條即可考慮選擇硅酮支架置入治療。

圖1 左主支氣管重度狹窄Fig.1 Severe stenosis of left main bronchus

1.2.2 近遠(yuǎn)期療效近期指標(biāo)主要包括圍手術(shù)期并發(fā)癥、圍手術(shù)期呼吸困難及血氧飽和度改善情況，遠(yuǎn)期療效指標(biāo)主要包括狹窄好轉(zhuǎn)有效率、復(fù)發(fā)狹窄率。

1.2.3 并發(fā)癥并發(fā)癥包括支架相關(guān)肉芽增生、聲音嘶啞、咳痰困難和支架移位等情況。

1.2.4 術(shù)前評(píng)估①根據(jù)胸部CT（氣管支氣管三維成像）、電子支氣管鏡明確氣道病變部位、狹窄程度和狹窄長(zhǎng)度，個(gè)體化定制硅酮支架的類型及規(guī)格；②術(shù)前詢問(wèn)患者口腔和頸部手術(shù)史，并檢查下頜和頸部活動(dòng)度，評(píng)估能否耐受硬質(zhì)氣管鏡檢查；③麻醉醫(yī)師評(píng)估患者是否可耐受全身麻醉。

1.2.5 器械及設(shè)備包括Karl Storz 硬質(zhì)氣管鏡、Olympus 電子支氣管鏡、法國(guó)Novatech 公司的Dumon硅酮支架。根據(jù)患者氣道病變情況個(gè)體化設(shè)計(jì)Dumon硅酮支架。支架直徑選擇一般原則[5]：預(yù)測(cè)氣管直徑=（氣管正常部分橫徑+前后徑）/2，支架直徑=預(yù)測(cè)氣管直徑×90%

1.2.6 支架置入方法靜脈全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)后，患者取頸部過(guò)伸仰臥位，硬質(zhì)氣管鏡側(cè)孔接高頻噴射通氣，直視下將硬質(zhì)氣管鏡插入氣管，并螺旋式推進(jìn)至氣道遠(yuǎn)端以直達(dá)甚至通過(guò)病變部位。首先，通過(guò)硬質(zhì)氣管鏡結(jié)合電子支氣管鏡對(duì)氣道進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，確認(rèn)病變部位及性質(zhì)，根據(jù)病變特點(diǎn)做相應(yīng)處理（球囊擴(kuò)張、電刀治療或冷凍治療等）。充分?jǐn)U大管腔后置入支架，隨后使用高壓球囊將支架擴(kuò)張至預(yù)定直徑，并清理支架內(nèi)及支架遠(yuǎn)端分泌物。部分患者的氣管ST 支架通過(guò)使用手術(shù)縫合線將支架上段縫合固定于氣管上的方式外固定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥

12 例患者共行硅酮支架置入術(shù)14 例次，均成功置入硅酮支架（圖2）。支架一次性放置成功13 例次，僅1 例次第一次放置位置不佳，取出后再次放置成功。圍手術(shù)期均未發(fā)現(xiàn)與置入支架相關(guān)的如氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后短期內(nèi)患者均有不同程度的咳嗽和痰中帶血，對(duì)癥處理后均緩解。所有患者均無(wú)胸痛和發(fā)熱。

圖2 左主支氣管CB 硅酮支架置入后改變Fig.2 Changes after CB silicone stent implantation in the left main bronchus

2.2 近期療效

經(jīng)氣道硅酮支架置入治療的11 例次術(shù)前存在氣管狹窄的患者（其余3 例次因?yàn)槭侵髦夤塥M窄，主訴主要為狹窄遠(yuǎn)端反復(fù)感染，呼吸困難不明顯，所以未納入統(tǒng)計(jì)），其術(shù)前血氧飽和度（高流量吸氧下）為78%～93%，平均（86.4±4.8）%，術(shù)后（未吸氧下）為91%～99%，平均（95.0±2.4）%，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.42，P=0.000）。

2.3 隨訪情況

術(shù)后囑患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭霧化并定期復(fù)查支氣管鏡，如呼吸困難等癥狀加重，及時(shí)復(fù)查氣管鏡，評(píng)估支架相關(guān)并發(fā)癥。①肉芽增生（圖3）：隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)10 例次支架邊緣出現(xiàn)肉芽組織增生，發(fā)生率為71.4%（10/14），肉芽組織增生時(shí)間范圍在28～693 d，中位時(shí)間66 d（四分位數(shù)間距148.8 d），發(fā)現(xiàn)時(shí)已是重度肉芽組織增生有2 例次，由輕度逐漸發(fā)展成重度肉芽組織增生有1 例次；輕度肉芽增生判斷標(biāo)準(zhǔn)：肉芽組織占管徑＜50%，重度肉芽增生判斷標(biāo)準(zhǔn)：肉芽組織占管徑＞50%；②聲音嘶?。? 例特發(fā)性聲門下氣管狹窄患者出現(xiàn)低頭時(shí)聲音嘶啞，發(fā)生率7.1%（1/14）；③咳痰困難：隨訪過(guò)程中，9 例次出現(xiàn)不同程度的咳痰困難，發(fā)生率為64.3%（9/14），復(fù)查氣管鏡發(fā)現(xiàn)，3 例次痰痂附著明顯（指支架內(nèi)壁痰痂附著超過(guò)內(nèi)壁面積一半以上），發(fā)生率為21.4%（3/14）；④支架移位（指支架部分或全部移出狹窄部位）：隨訪過(guò)程發(fā)生支架移位3 例次，發(fā)生率21.4%（3/14），均表現(xiàn)為呼吸困難加重，2 例ST 支架在支架置入30 d 內(nèi)發(fā)生支架移位，予以硬鏡下調(diào)整支架位置，1 例結(jié)核引起的左主支氣管狹窄患者在BD 支架置入217 d 后出現(xiàn)移位，更換為CB 支架，BD 支架取出時(shí)，狹窄最明顯處內(nèi)徑由術(shù)前2.0 mm 增大到3.5 mm；⑤3 例次主支氣管狹窄患者術(shù)前反復(fù)狹窄遠(yuǎn)端感染，在支架置入期間未再發(fā)生。

2.4 遠(yuǎn)期療效

①取出硅酮支架達(dá)到預(yù)期療效（指狹窄處橫斷面積占正常氣管橫斷面積的比例恢復(fù)至50%以下）的有11 例次，狹窄均明顯好轉(zhuǎn)（圖4），有效率為78.6%（11/14），支架置入時(shí)間199～729 d，中位時(shí)間352 d（四分位數(shù)間距201.5 d），氣道狹窄最窄處平均直徑從術(shù)前的（5.6±1.1）mm 增加到支架取出時(shí)的（12.1± 2.2）mm，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-13.66，P=0.000），其余3 例次中，因支架移位更換支架1 例次，失訪1 例次[在隨訪5 個(gè)月余后失訪（未取出支架）]，置入硅酮支架目前仍在隨訪中1 例次（已隨訪6 個(gè)月余）；②狹窄改善達(dá)到預(yù)期療效的11例次患者中，對(duì)6 例次進(jìn)行了隨訪，其余5 例失訪，隨訪時(shí)間21～392 d，中位時(shí)間201.5 d（四分位數(shù)間距144.5 d），僅1 例次隨訪21 d 后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)狹窄，復(fù)發(fā)狹窄率16.7%（1/6），此患者再次予以置入硅酮支架治療。

圖4 CB 硅酮支架取出后示左主支氣管狹窄明顯改善Fig.4 The stenosis of left main bronchus was significantly improved after removal of CB silicone stent

3 討論

良性中心氣道狹窄的處理是介入呼吸病學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)，以往主要是外科手術(shù)治療[6]，但外科手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大和容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)，且相當(dāng)多的患者并不適合外科治療。隨著內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、冷凍、氣道支架、高頻電刀和激光等技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡介入治療已逐漸成為處理良性氣道狹窄的主要手段[7]。良性氣道狹窄的支架治療首選Dumon 硅酮支架，其彈性、韌性、順應(yīng)性均優(yōu)于金屬支架，且組織相容性好，能有效減少對(duì)氣道黏膜的刺激，防止肉芽組織的增生，此外硅酮支架長(zhǎng)時(shí)間置入后易調(diào)整位置及取出。但硅酮支架的置入需經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡完成，對(duì)硬件和技術(shù)要求高，從而限制了其臨床應(yīng)用。在我國(guó)，Dumon 硅酮支架治療良性中心氣道狹窄的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較少，尤其缺乏長(zhǎng)期隨訪研究。本研究納入14 例次因不同原因引起的良性中心氣道狹窄，行不同類型的硅酮支架置入術(shù)均成功完成，無(wú)嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥，所有患者術(shù)后呼吸困難癥狀及血氧飽和度均明顯改善。

Dumon 硅酮支架置入也會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，如：①支架移位：患者多表現(xiàn)為呼吸困難加重，嚴(yán)重者可引起窒息，多發(fā)生于支架置入30 d 內(nèi)，支架移位發(fā)生率約為20.0%～50.0%[8-9]，但移位一般發(fā)生在沙漏型及直筒支架，如果支架偏小或病變位置較高，更容易導(dǎo)致移位[10]，而Y 型硅酮支架不容易移位；本研究發(fā)生支架移位3 例次，發(fā)生率21.4%（3/14），2 例氣管ST 支架在置入30 d 內(nèi)發(fā)生移位，1 例左主支氣管BD 支架在置入217 d 后發(fā)生移位，對(duì)于硅酮支架的移位，本科后續(xù)通過(guò)用手術(shù)縫合線將硅酮支架固定于氣管上的外固定法進(jìn)行預(yù)防，取得了較好的效果，本研究中3 例患者通過(guò)此方法后均未發(fā)生移位；②肉芽增生：一般在支架置入30 d 后發(fā)生，既往的報(bào)道[11-12]中，硅酮支架置入患者出現(xiàn)支架相關(guān)肉芽增生的發(fā)生率為6.3%～20.8%，肉芽增生主要出現(xiàn)于支架上下緣，本研究在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)支架邊緣出現(xiàn)肉芽組織增生的有10 例次，發(fā)生率為71.4%（10/14），時(shí)間在28～693 d，中位時(shí)間66 d（四分位數(shù)間距148.8 d），本研究肉芽增生發(fā)生率高的原因不排除與納入例數(shù)較少導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)偏倚有關(guān)，目前認(rèn)為，避免裁剪支架或使用專門器械打磨裁剪邊緣可減少肉芽組織的增生，重度肉芽組織增生應(yīng)盡快行冷凍治療為主的內(nèi)鏡下治療，避免使用熱治療；③咳痰困難：支架置入后會(huì)影響氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)，且支架上的痰液固著后難以咳出，嚴(yán)重者有引起窒息的危險(xiǎn)，所以置入支架后應(yīng)加強(qiáng)霧化治療以濕化氣道，促進(jìn)排痰，并應(yīng)定期查看支架情況，同時(shí)清除支架上的分泌物；本研究隨訪過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的咳痰困難9 例次，發(fā)生率為64.3%（9/14），其中氣管鏡隨訪發(fā)現(xiàn)3 例次支架內(nèi)壁痰痂附著明顯，發(fā)生率為21.4%（3/14）；④聲音嘶?。盒g(shù)后早期聲音嘶啞一般與硬質(zhì)氣管鏡操作相關(guān)，不需特殊治療，但如果支架位置較高，患者咳嗽或低頭時(shí)支架移動(dòng)易刺激聲帶，也會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞，本研究1 例特發(fā)性聲門下氣管狹窄患者出現(xiàn)低頭時(shí)聲音嘶啞，考慮與支架位置較高有關(guān)。

關(guān)于良性中心氣道狹窄何時(shí)取出支架，目前仍無(wú)明確推薦。既往研究報(bào)道[13]中，12 個(gè)月以上取出再狹窄率低于12 個(gè)月內(nèi)取出（分別為4.0%和35.0%）。在另幾項(xiàng)關(guān)于使用硅酮支架治療良性氣道狹窄的研究中，治療達(dá)到預(yù)期取出支架且隨訪狹窄無(wú)復(fù)發(fā)的患者比例為76.5%[11]，支架平均留置時(shí)間為7～32 個(gè)月[14-16]。本研究中按預(yù)期取出硅酮支架達(dá)到狹窄明顯好轉(zhuǎn)效果的有11 例次，有效率為78.6%（11/14），支架置入時(shí)間199～729 d，中位時(shí)間352 d（四分位數(shù)間距201.5 d），對(duì)其中的6 例次進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間21～392 d，中位時(shí)間201.5 d（四分位數(shù)間距144.5 d），僅1 例次隨訪21 d 后復(fù)發(fā)狹窄，復(fù)發(fā)狹窄率16.7%（1/6）。

綜上所述，對(duì)于通過(guò)冷凍和球囊擴(kuò)張等常規(guī)方法治療效果不佳的良性中心氣道狹窄，可考慮放置硅酮支架，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥后應(yīng)及時(shí)處理，才能保證較高的安全性。使用硅酮支架置入治療良性中心氣道狹窄，療效良好，安全性較高。