人工血管置換術(shù) 拯救腹主動(dòng)脈瘤先兆破裂患者

□ 文/羅 紅 副主任醫(yī)師 荊州市第一人民醫(yī)院

湖北松滋市87歲的覃老漢（化名）早晨起床后突感腹部劇痛，無法忍受。其子女將老人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科就診。經(jīng)過腹部CT顯示，老人的腹部有一個(gè)巨大的包塊，直徑大約9厘米，初步診斷為腹主動(dòng)脈瘤。

腹主動(dòng)脈瘤一旦破裂，噴涌而出的鮮血將在3分鐘內(nèi)瞬間流完，病人死亡率極高。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即將病人轉(zhuǎn)送到荊州市第一人民醫(yī)院介入血管外科。經(jīng)急診增強(qiáng)CT檢查，覃老漢確診為“先兆性破裂性腹主動(dòng)脈瘤”。正常人的腹主動(dòng)脈血管直徑約為1.5厘米，而覃老漢卻達(dá)9厘米，且部分瘤壁內(nèi)膜已經(jīng)撕裂，血液外滲！劇烈的腹痛預(yù)示著他的腹主動(dòng)脈瘤已經(jīng)瀕臨破裂的邊緣，這個(gè)“人體內(nèi)的炸彈”隨時(shí)都有可能會(huì)“爆炸”。

先兆破裂性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療，有微創(chuàng)介入和人工血管置換術(shù)兩種。微創(chuàng)介入需在血管內(nèi)置入支架，但醫(yī)院無儲(chǔ)存支架，需要從醫(yī)藥公司調(diào)貨；而覃老漢病情危急，不能等待，只能選擇人工血管置換術(shù)。可開放手術(shù)創(chuàng)傷太大，老人已是87歲高齡，還有嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、雙肺支氣管擴(kuò)張、右肺三分之一毀損等多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)中稍有不慎，老人隨時(shí)可能死在手術(shù)臺(tái)上。

“生命重于一切。即使有再大的困難、再大的風(fēng)險(xiǎn)，只要還有一線希望，我們都不能放棄！”介入血管外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定為老人實(shí)施開放手術(shù)。為防止術(shù)中大出血，術(shù)前從左側(cè)手臂肱動(dòng)脈入路，于腹主動(dòng)脈瘤上方預(yù)置一個(gè)阻斷球囊。在完全離斷腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，如果止血鉗仍不能止血，則立即打開球囊止血，相當(dāng)于上了一份“雙保險(xiǎn)”，手術(shù)醫(yī)生可以安心地繼續(xù)手術(shù)，不用擔(dān)心致命的大出血。

打開患者腹腔，只見腹腔內(nèi)部分腸道致密粘連。后腹膜腔巨大的瘤體周圍已經(jīng)出現(xiàn)血腫滲透，瘤體擴(kuò)張累及到兩側(cè)髂動(dòng)脈，隨時(shí)都有破裂大出血的致命危險(xiǎn)。經(jīng)手術(shù)小組臺(tái)上討論后，考慮到左側(cè)髂總及髂內(nèi)外動(dòng)脈均已呈瘤樣擴(kuò)張，為確保手術(shù)安全，決定結(jié)扎左側(cè)髂總、內(nèi)、外動(dòng)脈，行人工血管—雙側(cè)髂總、髂外動(dòng)脈吻合術(shù)。經(jīng)過5小時(shí)的手術(shù)，腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)順利完成。覃老漢從手術(shù)室轉(zhuǎn)到神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室。

手術(shù)3天后，老人恢復(fù)平穩(wěn)，被轉(zhuǎn)回介入血管外科病房。再經(jīng)過10天的術(shù)后治療與護(hù)理，老人終于平安出院。

什么是腹主動(dòng)脈瘤

以橫隔膜為界，主動(dòng)脈被分為胸主動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈（見圖1）。腹主動(dòng)脈就是人體腹部的大動(dòng)脈。而腹主動(dòng)脈瘤是人體的腹主動(dòng)脈由于某些原因而擴(kuò)張并膨脹達(dá)到一定程度，所引起的一種疾病。

腹主動(dòng)脈瘤大家還比較陌生，但這種病實(shí)際上并不少見。愛因斯坦、李四光得的病就是腹主動(dòng)脈瘤。腹主動(dòng)脈瘤并非腫瘤，它是腹主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，形成夾層，血液在血管的內(nèi)外膜之間積存，導(dǎo)致血管像氣球一樣擴(kuò)張（見圖2）。如果腹主動(dòng)脈突然增大并擴(kuò)張到一定程度，很有可能破裂并引起致命的大出血，就好像是把氣球吹破了。

腹主動(dòng)脈瘤破裂的患者死亡率可達(dá)90%以上。因此，醫(yī)學(xué)界也把腹主動(dòng)脈瘤叫做人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”。腹主動(dòng)脈瘤多見于老年人，特別是患有動(dòng)脈粥樣硬化的人，在65歲老年人中，發(fā)生率約8%。

多大的動(dòng)脈瘤會(huì)有危險(xiǎn)

腹主動(dòng)脈擴(kuò)張到多大可稱之為動(dòng)脈瘤，而瘤體具體到多大會(huì)有危險(xiǎn)呢？一般來說，腹主動(dòng)脈瘤的管徑要比周圍正常的血管大一倍及以上。正常的腹主動(dòng)脈血管直徑大概有1.5厘米到1.8厘米，大于該數(shù)值的一倍就稱之為動(dòng)脈瘤了。如果繼續(xù)擴(kuò)大，接近4～5厘米或以上，那么危險(xiǎn)性就很大了。目前國際上的標(biāo)準(zhǔn)是，如果動(dòng)脈瘤接近5厘米，或者說動(dòng)脈瘤不到5厘米，但擴(kuò)大速度比較快，半年增加7毫米，那么就比較危險(xiǎn)了。因此，如果動(dòng)脈瘤增長速度比較快，或者大小接近5厘米，就應(yīng)該及時(shí)求醫(yī)。另外，女性患者即使動(dòng)脈瘤直徑＜5厘米，也需要積極治療。

腹主動(dòng)脈瘤有什么癥狀

腹主動(dòng)脈瘤早期，或者在沒有達(dá)到一定程度的情況下，一般沒有癥狀。直徑4厘米以下的腹主動(dòng)脈瘤，瘤體破裂的危險(xiǎn)性相對小，病人沒有明顯的癥狀和太多的痛苦，僅僅是偶然間會(huì)摸到腹部有一個(gè)跳動(dòng)的包塊。因而早期通常不容易發(fā)現(xiàn)。隨著動(dòng)脈瘤增大，就會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀了。

第一個(gè)癥狀是疼痛。當(dāng)疼痛加劇時(shí)，往往預(yù)示著動(dòng)脈瘤馬上要破裂，甚至已經(jīng)破裂，那時(shí)就為時(shí)已晚了。有時(shí)候病人會(huì)感覺到絲絲隱痛，這是因?yàn)榘鼔K大了，頂在那兒不舒服。直徑較大的腹主動(dòng)脈瘤，外殼變得很薄，按壓也會(huì)有疼痛的感覺。

另外一個(gè)癥狀是動(dòng)脈栓塞。由于血管局部膨大，血液流動(dòng)時(shí)就會(huì)產(chǎn)生渦流；這個(gè)渦流會(huì)造成動(dòng)脈壁內(nèi)層形成血栓，這就是醫(yī)學(xué)上所謂的附壁血栓。這些血栓一旦脫落，就會(huì)隨著血流流向下肢，造成下肢動(dòng)脈的栓塞。病人會(huì)表現(xiàn)為突然的下肢疼痛，甚至走不了路。有的病人就是因?yàn)橄轮毖虐l(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤的。所以多數(shù)動(dòng)脈瘤是病人自己偶爾發(fā)現(xiàn)的，也有一些病人的動(dòng)脈瘤是在正常體檢過程發(fā)現(xiàn)的。比如查體做肝膽腎脾B超，做腹部或盆腔CT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈鼓了一個(gè)大包。

腹主動(dòng)脈瘤如何治療

一般來說，3～4厘米以下、沒有癥狀的腹主動(dòng)脈瘤，可以不用手術(shù)，暫時(shí)保守治療。保守治療就是控制動(dòng)脈硬化，改變不良的生活習(xí)慣，比如說戒煙、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、控制高血壓等。同時(shí)，每半年到一年要做超聲多普勒檢查或CT檢查，了解動(dòng)脈瘤的進(jìn)展速度以及大小變化情況。當(dāng)動(dòng)脈瘤已經(jīng)達(dá)到5厘米以上，就要考慮采取外科干預(yù)。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候，動(dòng)脈瘤破裂的概率比較大，危險(xiǎn)性很高。

目前針對動(dòng)脈瘤的外科治療手段主要有兩種。一個(gè)就是人工血管置換術(shù)。在腹部開一個(gè)大的切口，找到主動(dòng)脈瘤，然后切除。這段缺失的主動(dòng)脈用人造血管替代。人工血管置換術(shù)是目前最主要的治療方法，治療費(fèi)用相對較低。

另一種外科的治療手段就是近十幾年來發(fā)展比較迅速的支架技術(shù)。通過在主動(dòng)脈腔內(nèi)放置一個(gè)帶膜的大支架，來進(jìn)行血管腔內(nèi)的隔絕。所謂隔絕就是把這個(gè)支架放在血管里邊，使得血液在這個(gè)支架內(nèi)流動(dòng)，而不對動(dòng)脈瘤壁產(chǎn)生壓力，防止動(dòng)脈瘤繼續(xù)擴(kuò)張，這樣就避免了動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。這個(gè)技術(shù)是一項(xiàng)比較新的技術(shù)，而且創(chuàng)傷比較小，僅僅需要在兩側(cè)大腿根部各切一個(gè)四五厘米長的小切口，就能夠解決。這個(gè)手術(shù)需要在一個(gè)大型的造影機(jī)器下完成。這就叫腔內(nèi)隔絕術(shù)，也叫腔內(nèi)支架植入。