股骨頸骨折雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)中快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用分析

張璇，高潔，鄭萍，耿夢(mèng)凡

快速康復(fù)外科是指通過(guò)對(duì)圍術(shù)期處理的眾多措施進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)而起到緩解手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高康復(fù)速度?？焖倏祻?fù)外科理念是指在整個(gè)圍手術(shù)期中利用各種護(hù)理方式減少手術(shù)并發(fā)癥和應(yīng)激的發(fā)生率，提升患者治療水平[1]，其目標(biāo)主要依賴于麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作、圍手術(shù)期護(hù)理來(lái)實(shí)現(xiàn)。目前，快速康復(fù)外科理念已經(jīng)取得廣泛的應(yīng)用，包括在胃腸手術(shù)、心臟外科手術(shù)、關(guān)節(jié)外科手術(shù)領(lǐng)域。隨著快速康復(fù)外科理念在股骨頸骨折手術(shù)期的廣泛應(yīng)用，極大減少了創(chuàng)傷損害，有效提高手術(shù)成功率。本資料選取我院就診的股骨頸骨折進(jìn)行雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)的患者68例，在圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念護(hù)理，觀察護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年10月來(lái)我院就診的股骨頸骨折患者68例(均行雙動(dòng)股骨頭置換術(shù))，隨機(jī)將患者分為研究組和對(duì)照組，各34例。男25例，女43例；年齡66～85(75.5±9.5)歲；骨折類型中，基底型17例，經(jīng)頸型31例，頭下型20例；骨折Garden分型，1型2例，2型21例，3型28例，4型17例。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法在手術(shù)期進(jìn)行處理。研究組在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)之上增加快速康復(fù)外科理念，具體措施如下：(1)術(shù)前護(hù)理，健康宣教和心理疏導(dǎo)，患者入院后宣教的重點(diǎn)是告知患者所患疾病相關(guān)知識(shí)，通過(guò)列舉手術(shù)的成功案例提高患者的治病信心，消除患者對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂，建立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,對(duì)有心理疾病或性格懦弱內(nèi)向的患者要及早干預(yù)，術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠的藥物，減少血壓情緒對(duì)手術(shù)的影響。入院時(shí)要對(duì)患者宣教不能隱瞞和漏報(bào)自己的基礎(chǔ)疾病,否則影響麻醉和手術(shù)的判斷和進(jìn)程。如果有牙周感染皮膚病真菌感染等提前處理，用藥物或高錳酸鉀稀釋液泡腳干預(yù)。提高患者對(duì)快速康復(fù)外科護(hù)理的理念的認(rèn)同，有利于患者護(hù)理措施的執(zhí)行。術(shù)前根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的飲食方案，以易消化、高維生素、富含粗纖維清淡飲食為主，防止不潔飲食造成在手術(shù)麻醉后腹瀉污染手術(shù)區(qū)域。術(shù)前器官功能鍛煉和營(yíng)養(yǎng)支持。引導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行吹氣球等器官功能鍛煉及了解助行器的使用方法，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者給予腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)。手術(shù)前通知手術(shù)臺(tái)次手術(shù)時(shí)間及麻醉方式，告知患者手術(shù)時(shí)間及大約禁食水時(shí)間，根據(jù)手術(shù)時(shí)間和患者年齡決定靜脈輸液量，減少因禁食水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的患者手術(shù)前不適。術(shù)前晚上常規(guī)擦洗，術(shù)前半小時(shí)進(jìn)行手術(shù)區(qū)域使用脫毛膏+皮膚消毒液手術(shù)區(qū)域備皮預(yù)防性使用抗生素。(2)術(shù)中護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作優(yōu)化麻醉方式，患者一般采取椎管內(nèi)麻醉，根據(jù)患者具體情況酌情加用神經(jīng)阻滯，切口關(guān)閉前行傷口周圍局麻藥物鎮(zhèn)痛注射。采用圍手術(shù)期限制性輸液方案維持患者術(shù)中體溫和生命體征的穩(wěn)定，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)[2]。手術(shù)室溫度低，麻醉后長(zhǎng)時(shí)間手術(shù),老年患者易產(chǎn)生低體溫，影響新陳代謝速率和凝血功能，嚴(yán)重的可導(dǎo)致大出血。圍手術(shù)期要做好術(shù)中注重頭部下肢的保暖，重視體溫保護(hù)和監(jiān)測(cè)[3]。(3)術(shù)后護(hù)理，術(shù)后給予患者一級(jí)護(hù)理，患肢抬高，嚴(yán)密觀察患者生命體征，傷口引流量，引流物性狀，妥善固定各管道。術(shù)后2 h意識(shí)清醒時(shí)，給予患者喂服1湯勺溫開(kāi)水，減輕口干，滋潤(rùn)咽喉，術(shù)后3 h給予患者飲用溫開(kāi)水，指導(dǎo)家屬為患者順時(shí)針按摩腹部，減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。術(shù)后6 h囑患者合理飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白高維生素易消化飲食為主[4]。指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，術(shù)后麻醉恢復(fù)后進(jìn)行雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)踝泵輔助運(yùn)動(dòng)，伸屈被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后12 h觀察患者切口有無(wú)滲血，末梢血運(yùn)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能情況。NRS評(píng)分大于5分的患者常規(guī)口服塞來(lái)昔布。術(shù)后1天即可拔除尿管，在床位醫(yī)生的指導(dǎo)下即可屈膝45°，屈髖25°，直腿抬高康復(fù)鍛煉。FST理念下呼吸道管理重在術(shù)后預(yù)防，手術(shù)的高齡患者多伴有吸煙史和呼吸道疾病，指導(dǎo)家屬翻身拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸有效咳嗽多飲水預(yù)防肺炎和尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第4天下床可借助助行器和拐杖進(jìn)行活動(dòng)，在家屬的協(xié)助下完成康復(fù)鍛煉。早期活動(dòng)至關(guān)重要，積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行術(shù)后早期下床活動(dòng)，制定護(hù)理計(jì)劃、確定康復(fù)治療目標(biāo)，進(jìn)行科學(xué)的功能鍛煉。下肢足泵配合足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)預(yù)防下肢深靜脈血栓[5]。CPM機(jī)預(yù)防術(shù)后下肢功能障礙。術(shù)后早期下床活動(dòng)是影響減少臥床患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的重要關(guān)鍵因素，術(shù)中術(shù)后全程的溫度管理，頭頸部注意保暖，避免感冒。(4)疼痛護(hù)理。結(jié)合患者語(yǔ)言描述和面部反應(yīng)對(duì)其疼痛程度加以評(píng)估，采取藥物、音樂(lè)、分散注意力和暗示的方法幫助其減輕疼痛感。按時(shí)給藥, 若患者評(píng)分高于4分需進(jìn)行針對(duì)性處理, 每隔3 h評(píng)估1次。若患者疼痛仍然較為強(qiáng)烈, 可給予阿片類止痛藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用仍然采用三級(jí)階梯療法，減少阿片類藥物鎮(zhèn)痛藥物使用。不主張給予甾體類藥物。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后疼痛程度采用NRS(疼痛數(shù)字評(píng)分法)評(píng)分，將疼痛程度劃分四個(gè)等級(jí)，0～10表示疼痛程度分?jǐn)?shù)。其中，0分表示無(wú)疼痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。對(duì)患者在術(shù)后6、24、48、72h的疼痛評(píng)分。(2)術(shù)后并發(fā)癥如便秘、深靜脈、泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染的發(fā)生率。(3)平均住院費(fèi)用和平均住院時(shí)間。(4)Harris評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行為期6到12個(gè)月的追蹤隨訪，使用Harris評(píng)分表對(duì)患者疼痛，下肢畸形，下肢功能，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力等進(jìn)行檢測(cè)。依據(jù)患者Harris量表情況，評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能情況，(1)優(yōu)：Harris≥90分，臨床癥狀完全消失，患者生活完全自理。(2)良：80～89分，患者癥狀基本消失，能夠完成并且調(diào)整好工作，生活基本能自理。(3)可：70～79分，患者癥狀有所改善，生活基本能自理。(4)差:≤70分，患者生活不能自理。數(shù)據(jù)處理：對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行匯總和整理，住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率和髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率均用%比較。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后疼痛程度比較 對(duì)照組患者在術(shù)后6、24、48、72h的疼痛評(píng)分明顯高于研究組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后NRS評(píng)分比較分)

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組患者術(shù)后便秘、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染發(fā)生率明顯高于研究組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3 2組患者平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及Harris評(píng)分比較 對(duì)照組患者平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用均高于研究組，Harris評(píng)分低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及Harris評(píng)分

3 討論

股骨頸骨折在臨床上較為常見(jiàn)，具有多發(fā)特點(diǎn)，其廣泛發(fā)生在各個(gè)年齡段人群中，尤其是在中老年具有較高的發(fā)病率。針對(duì)高齡患者的新鮮股骨頸骨折，存在高血壓冠心病糖尿病類風(fēng)濕腦梗后遺癥等多種基礎(chǔ)疾病，如果長(zhǎng)期臥床是必誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為了早期下床減少和避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)作為臨床常用的手術(shù)方式大量廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代臨床治療中。為了促進(jìn)患者的康復(fù)，需要探討一種較為有效的護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，快速康復(fù)外科便是有效護(hù)理模式。自上世紀(jì)90年代FST由丹麥Kehlet外科醫(yī)生首倡以來(lái)，F(xiàn)ST已被國(guó)際外科學(xué)者普遍運(yùn)用并取得良好的效果。快速康復(fù)外科需要患者和家屬、護(hù)士、康復(fù)治療師、麻醉師、外科醫(yī)師相互協(xié)作，共同參與[6]。在快康治療股骨頸骨折中，建立包括病人的臨床三級(jí)醫(yī)生和主管護(hù)師及骨科專科護(hù)士組成的快康醫(yī)師治療康復(fù)團(tuán)隊(duì)，全程共同配合在術(shù)前術(shù)后治療康復(fù)的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。在快速康復(fù)外科理論下的治療并非具體的技術(shù)操作項(xiàng)目，它是多學(xué)科的有機(jī)結(jié)合、醫(yī)患之間互相合作進(jìn)行治療的過(guò)程，術(shù)前措施、術(shù)中監(jiān)護(hù)、術(shù)后處理、科學(xué)的術(shù)后恢復(fù)，盡可能降低或減少骨科手術(shù)對(duì)患者生理和心理所造成的傷害。對(duì)于有高血壓、糖尿病、過(guò)量吸煙、飲酒者、不穩(wěn)定性心肌缺血、營(yíng)養(yǎng)不良的患者在術(shù)前體質(zhì)評(píng)估中均被列為術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的高危人群[7-9]。因此手術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估早期干預(yù),積極治療,才能提升快速康復(fù)臨床質(zhì)量。術(shù)后康復(fù)功能恢復(fù)是患者恢復(fù)生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后早期功能鍛煉，包括主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉。由于術(shù)后傷口疼痛，患者主動(dòng)鍛煉的意愿不強(qiáng)，從心里疏導(dǎo)和被動(dòng)鍛煉開(kāi)始，循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)幅度從小到大，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。術(shù)后麻醉恢復(fù)后及進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，第2天開(kāi)始膝部墊高，屈膝關(guān)節(jié)40°，做伸膝關(guān)節(jié)練習(xí)，力量增加至直腿抬高訓(xùn)練，最后下床行走訓(xùn)練。術(shù)后早期功能鍛煉不會(huì)影響傷口愈合，而且會(huì)減少關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化及粘連攣縮僵硬。早期功能鍛煉增加患肢髖關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，促進(jìn)傷口周圍水腫的快速消退，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn))[10]。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持與疼痛護(hù)理，改善患者免疫功能、促進(jìn)患者恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，縮短治療時(shí)間。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是FTS理念的集中體現(xiàn)，患者從外傷住院到手術(shù)治療康復(fù)出院，安全有效的鎮(zhèn)痛是FTS實(shí)踐中最重要的環(huán)節(jié)。臨床患者以高齡老年人居多，病情變化多樣，每1個(gè)患者要制定具體的鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后疼痛同樣也會(huì)對(duì)患者臨床表現(xiàn)產(chǎn)生不可忽視影響，如心臟前負(fù)荷的增加，尿儲(chǔ)留，睡眠障礙，消化道功能減退，情緒紊亂，甚至譫妄危及生命[11]。有研究表明疼痛誘發(fā)老年患者圍手術(shù)期譫妄發(fā)生的第一因素，加強(qiáng)疼痛管理可以有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[12]。多模式鎮(zhèn)痛是通過(guò)口服肌注藥物，術(shù)中局部麻醉，靜脈注射等多種途徑鎮(zhèn)痛的方法。增加藥物鎮(zhèn)痛效果，降低藥物的副作用和風(fēng)險(xiǎn)，還能減少患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生，減輕老年患者對(duì)手術(shù)的恐懼和憂慮。尤其是對(duì)考慮鎮(zhèn)痛泵的所帶來(lái)的副作用大而謹(jǐn)慎使用或不使用的老年患者，多模式鎮(zhèn)痛為老年患者快速康復(fù)開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)安全有效的全新領(lǐng)域[13]。

由此可見(jiàn)，快速康復(fù)外科理念在股骨頸骨折雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)中的應(yīng)用明顯降低了各種并發(fā)癥，減少疼痛，促進(jìn)其早期活動(dòng)和功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。