社區(qū)腦卒中高危人群頸動脈粥樣硬化危險因素分析

楊華 胡斌 劉月琴 陳華 王笑

[摘要] 目的 探討社區(qū)腦卒中篩查高危人群中頸動脈粥樣硬化危險因素。 方法 選取2019年1～9月社區(qū)40歲以上腦卒中篩查高危人群檔案53例，按頸動脈超聲結(jié)果分為頸動脈正常組、頸動脈內(nèi)膜增厚（無斑塊形成）組、頸動脈粥樣硬化斑塊組，比較三組的BMI、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、高血壓、糖尿病、吸煙等情況。 結(jié)果 三組比較可以發(fā)現(xiàn)，斑塊組年齡顯著高于正常組和增厚組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.126，P<0.001）;斑塊組男性比例、FBG高于正常組和增厚組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.367，P=0.832;F=0.143，P=0.867）;斑塊組和增厚組高血壓、糖尿病比例高于正常組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.505，P=0.286;χ2=2.186，P=0.335）。吸煙、BMI、SBP、DBP、FBG、HbA1c、TG、TC、LDL、HDL、HCY 三組之間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腦卒中高危人群中三組BMI、TG均高于正常值。結(jié)論 腦卒中高危人群中年齡是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的高危因素，改善生活方式、戒煙、降低BMI、TG、FBG等危險因素，有助于降低腦卒中危險性，強(qiáng)化控制血糖可能降低高危人群中頸動脈形成動脈粥樣硬化斑塊的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;頸動脈粥樣硬化;超聲;社區(qū);危險因素

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0158-04

Analysis on the risk factors of carotid atherosclerosis in high-risk population of stroke in community

YANG Hua1， 2? ?HU Bin1， 2? ?LIU Yueqin1， 2? ?CHEN Hua1? ?WANG Xiao1， 2

1.Department of Nursing， Tongling Polytechnic， Tongling? ?244000， China; 2.Tongling Yangguang Community Health Service Centre in Anhui Province， Tongling? ?244000， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of carotid atherosclerosis among high-risk populations in community stroke screening. Methods From January 2019 to September 2019， 53 cases of screening files of stroke high-risk populations in the community over 40 years old were selected. According to the carotid ultrasound results， the patients were divided into normal carotid group， carotid intima thickening（no plaque formation） group， and carotid atherosclerotic plaque group. The BMI， blood pressure， fasting blood glucose， glycated hemoglobin， triglycerides， total cholesterol， low density lipoprotein cholesterol， high density lipoprotein cholesterol， homocysteine， glycated hemoglobin， hypertension， diabetes， and smoking were compared between the three groups of patients. Results Based on the comparison between the three groups， the age in the plaque group was significantly higher than that in the normal group and the thickening group， and the difference was statistically significant（F=9.126， P<0.001）; the proportion of males and FBG in the plaque group were higher than those in the normal group and thickening group， but there was no statistically significant difference（χ2=0.367， P=0.832; F=0.143， P=0.867）; the proportion of hypertension and diabetes in the plaque group and the thickening group was higher than that in the normal group， but the difference was not statistically significant（χ2=2.505， P=0.286; χ2=2.186， P=0.335）. There was no statistically significant difference in smoking， BMI， SBP， DBP， FBG， HbA1c， TG， TC， LDL， HDL， and HCY among the three groups（P>0.05）. The BMI and TG in the three groups of stroke high-risk population were higher than normal. Conclusion Age is a high-risk factor for carotid atherosclerotic plaque formation in high-risk stroke populations. Improving lifestyle， smoking abstention， reducing BMI， TG， FBG and other risk factors can help reduce the risk of stroke， and strengthening blood sugar control may reduce the risk of carotid artery atherosclerotic plaques in high-risk populations.

[Key words] Cerebral stroke; Carotid atherosclerosis; Ultrasound; Community; Risk factors

心腦血管疾病仍然是全球范圍內(nèi)主要的死亡原因。2016年，估計有4100萬人死于非傳染性疾病，占據(jù)總死亡人數(shù)（5700萬）的71%，其中心腦血管疾病為1790萬，糖尿病為160萬[1]。動脈粥樣硬化是眾多心腦血管病的主要潛在病因，它從兒童期開始，并且是進(jìn)行性發(fā)展。在臨床上被稱為亞臨床動脈粥樣硬化前，動脈粥樣硬化通常幾十年沒有癥狀[2]。頸動脈粥樣硬化常被稱為“沉默殺手”，每年用于治療腦血管病的直接費用和間接損失給國民帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2016～2018年本社區(qū)同銅陵市人民醫(yī)院開展腦卒中高危人群篩查，將高危人群轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進(jìn)行頸動脈超聲隨訪。本研究旨在探索腦卒中高危人群中頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生高危因素，為腦卒中高危人群中預(yù)防斑塊形成提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取社區(qū)2019年1～9月40歲以上腦卒中高危人群篩查檔案53例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡40歲及以上，并具備高血壓病史、吸煙、糖尿病、肥胖、缺乏體育鍛煉、高脂血癥、心房顫動、腦卒中家族史中的3項以上情況均評定為腦卒中高危人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈先天性發(fā)育畸形等其他非動脈粥樣硬化性疾病。按照頸動脈超聲結(jié)果分為頸動脈正常組12例，男7例，女5例，平均年齡（60.8±6.3）歲;頸動脈內(nèi)-中膜增厚（無斑塊形成）組19例，男9例，女10例，平均年齡（59.0±7.1）歲;頸動脈粥樣硬化斑塊組22例，男11例，女11例，平均年齡（67.3±5.9）歲。所有患者和家屬均知情同意。三組一般資料除特定觀察指標(biāo)外差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 基礎(chǔ)資料? 測量調(diào)查對象的身高、體重和血壓，并根據(jù)身高和體重計算體質(zhì)指數(shù)，并詢問調(diào)查對象生活史、個人史、疾病用藥史等。

1.2.2 一般生化指標(biāo)? 參與者清晨空腹采集外周靜脈血5 mL，放置促凝+分離膠采血管中3000 r/min離心5～7 min后取上清液，使用西門子ADVIA2400生化分析儀檢測空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇。

1.2.3 同型半胱氨酸? 應(yīng)用同型半胱氨酸取樣器吸取上述血清，待2個毛細(xì)管吸滿后，插入試劑盒[上海邁普瑞生物科技有限公司生產(chǎn)同型半胱氨酸檢測試劑盒（酶法），批號：GA180625]，使用禾柏生物技術(shù)公司HP-AFS/3特定蛋白分析儀利用散射比濁法測定。

1.2.4 糖化血紅蛋白? 取全血1 mL放置肝素鋰采血管顛倒搖晃4～5次，混勻血樣，用稀釋取樣器吸取10 uL血樣后，插入試劑盒中[上海邁普瑞生物科技有限公司生產(chǎn)糖化血紅蛋白檢測試劑盒（免疫散射速率法），批號：FA190509]，混勻。應(yīng)用糖化血紅蛋白取樣器吸取稀釋后的血樣，插入反應(yīng)杯，使用禾柏生物技術(shù)公司HP-AFS/3特定蛋白分析儀利用散射比濁法測定。

1.2.5? 頸部血管超聲檢查? 由市人民醫(yī)院血管超聲科醫(yī)師使用飛利浦iu22型高頻彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～10 MHz，按照腦卒中防治工程委員會頒布的“中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范”嚴(yán)格操作。內(nèi)-中膜厚度（intimal medial thickeness，IMT）測量：血管后壁內(nèi)膜上緣與外膜上緣的垂直距離，即血管壁內(nèi)膜與中膜的聯(lián)合厚度。當(dāng)出現(xiàn)血管狹窄時應(yīng)測量血管的殘余與原始內(nèi)徑[3]。

1.2.6 頸動脈超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)? 頸動脈超聲正常：IMT<1.0 mm;頸動脈內(nèi)-中膜增厚：二維灰階超聲檢測顯示內(nèi)-中膜融合，伴回聲不均勻改變，測量1.0 mm≤IMT<1.5 mm;動脈粥樣硬化斑塊形成：IMT≥1.5 mm，凸出于血管腔內(nèi)，或局限性內(nèi)膜增厚高于周邊IMT的50%[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）三組人群的一般資料及病史、個人史、外科手術(shù)及介入治療史。（2）生化指標(biāo)：FBG、HbA1c、TG、TC、LDL、HDL、HCY。（3）頸動脈超聲指標(biāo)：頸總動脈、竇部、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈、椎動脈的IMT、斑塊數(shù)量、形態(tài)、潰瘍、回聲及動脈狹窄率或有無閉塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS21.0軟件包數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，三組均數(shù)比較用方差分析，組間比較用SNK法。計數(shù)資料用率表示，并用χ2檢驗及Fisher精確概率法。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組比較可以發(fā)現(xiàn)，斑塊組年齡高于正常組和增厚組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.126，P<0.001）;斑塊組男性比例、FBG高于正常組和增厚組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.367，P=0.832;F=0.143，P=0.867）;斑塊組和增厚組高血壓、糖尿病比例高于正常組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.505，P=0.286;χ2=2.186，P=0.335）。吸煙、BMI、SBP、DBP、FBG、HbA1c、TG、TC、LDL、HDL、HCY三組之間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腦卒中高危人群中三組BMI、TG均高于正常值（表1）。

3 討論

頸動脈粥樣硬化會導(dǎo)致腦灌注不足和腦血管疾病，輕者慢性長期損害認(rèn)知功能，嚴(yán)重腦動脈粥樣硬化將阻斷血流導(dǎo)致腦卒中發(fā)生，而無癥狀性頸動脈粥樣硬化具有隱匿性，更應(yīng)引起重視。通過對頸動脈粥樣硬化斑塊危險因素研究，可為今后工作找到方向。IMT測量具有很高的可重復(fù)性，與該區(qū)域的頸內(nèi)動脈平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)沉積物的蔓延而表現(xiàn)為彌漫性增厚，動脈粥樣硬化，最后表現(xiàn)為斑塊（局灶性動脈粥樣硬化）。年齡是頸動脈粥樣硬化不可控制的重要危險因素，血管老化容易導(dǎo)致內(nèi)膜損傷并促進(jìn)斑塊形成與血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、免疫、代謝及血管間質(zhì)重塑相關(guān)。55歲以上人群中，年齡每增加10歲，缺血性腦卒中的患病率增加1倍[4]。這點也與本研究結(jié)果一致。在高危人群中，高齡是斑塊形成的危險因素，既然不可控制，其余的異于正常的危險因素都應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?/p>

男性不良的生活方式如吸煙、暴飲暴食導(dǎo)致高脂血癥比例較高，女性由于雌激素保護(hù)作用，發(fā)生粥樣硬化斑塊的風(fēng)險降低。長期低鹽飲食者腦卒中患病率較高鹽飲食者低26%[5]。動物模型顯示，高鹽模型組大鼠除血壓升高外，頸動脈內(nèi)中膜增厚，血管壁橫截面積、增殖細(xì)胞核抗原陽性表達(dá)增加，血管平滑肌細(xì)胞在高鹽的作用下由收縮型向合成型轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致血壓增高和頸動脈重構(gòu)[6]。同型半胱氨酸導(dǎo)致IMT增厚可能為其影響LDL功能，使血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞數(shù)量增加并以信號傳導(dǎo)方式抑制血管平滑肌功能，促使動脈粥樣硬化斑塊形成。同型半胱氨酸水平被認(rèn)為是動脈粥樣硬化斑塊形態(tài)、面積及卒中發(fā)生的亞臨床標(biāo)志物[7-8]。易強(qiáng)[9]、丁健[10]等研究發(fā)現(xiàn)腦卒中高危人群隨著年齡增加或腦梗死及頸動脈狹窄加重，血清同型半胱氨酸水平上升。

BMI、腰圍與胰島素抵抗有關(guān)，體重減輕與頸動脈粥樣硬化發(fā)生率降低相關(guān)。代謝健康的超重受試者可受益于體重減輕。在仍然對胰島素敏感的肥胖受試者中，胰島素可抑制血液中循環(huán)的炎癥標(biāo)志物。胰島素抵抗導(dǎo)致急性時相蛋白增加，影響血管內(nèi)皮功能及促進(jìn)動脈粥樣硬化[11]。頸動脈斑塊已被證明是全身性動脈粥樣硬化的標(biāo)志物，帶有薄的纖維帽和大的壞死核心的動脈粥樣硬化斑塊與心腦血管事件和死亡有關(guān)。糖尿病伴有無癥狀性頸動脈狹窄≥50%的病人發(fā)生不良預(yù)后風(fēng)險異常增高。入院時糖尿病和頸動脈狹窄超過50%，則病人在未來12年中僅約20%的機(jī)會存活[12]。IMT是影響患者腦血流灌注量的重要因素，可作為缺血性卒中的監(jiān)測指標(biāo)[13]。

飲食與頸動脈粥樣硬化相關(guān)：少食動物肉類，調(diào)整腸道菌群失調(diào)，不飽和脂肪酸攝入代替飽和脂肪酸，食用全麥或低血糖指數(shù)的碳水化合物食品，增加果蔬、堅果、魚的食用量，即通過降低LDL或血壓來降低心腦血管病風(fēng)險[5]。董曉柳等[14]研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群中雙歧桿菌有協(xié)同降脂作用，能延緩和逆轉(zhuǎn)頸動脈粥樣硬化，改善動脈管壁順應(yīng)性，降低頸動脈IMT。社區(qū)基層可為社區(qū)人群提供合理飲食建議，為患者預(yù)防動脈粥樣硬化或補(bǔ)充高?；颊吲R床管理不足[15]。

本研究中斑塊組空腹血糖（5.7±2.9）mmol/L高于其余兩組，但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異，擴(kuò)大樣本量可能發(fā)現(xiàn)差異。美國的血糖分級管理中，超過5.6 mmol/L小于6.9 mmol/L即屬于糖尿病前期[16]。血糖超過5.6 mmol/L即會對血管內(nèi)皮產(chǎn)生損害，而血管內(nèi)皮的微損害是動脈粥樣硬化發(fā)生的危險因素，盡管按照我國標(biāo)準(zhǔn)仍屬于正常，但提示針對存在高血壓、高血脂的人群，要注意預(yù)防糖尿病或強(qiáng)化控制血糖。

頸動脈粥樣硬化斑塊形成是多種因素導(dǎo)致的慢性病理生理過程的結(jié)果，隨著年齡增加，發(fā)病率逐漸增高。通過對其發(fā)病因素的了解，盡早進(jìn)行干預(yù)、預(yù)防在社腦卒中防治具有重要意義。

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（收稿日期：2020-03-09）