中鼻道聯(lián)合淚前隱窩與上頜竇根治術入路治療上頜竇良性病變的療效對比

龐 偉 李 禎 吉真真

天津市第一醫(yī)院耳鼻喉科 300232

上頜竇良性病變作為現(xiàn)階段一種常見疾病，其隸屬于眼耳鼻喉科[1-2]。近年來經(jīng)調查顯示[3]上頜竇良性病變多發(fā)，對于上頜竇良性病變主要分為息肉、上頜竇囊腫、細菌性炎癥、真菌類炎癥，除此之外還包括鼻內翻性乳頭狀瘤。在臨床上進行上頜竇良性病變治療的唯一方式為手術治療，但受上頜竇內腔自身局限性，其形態(tài)呈不規(guī)則現(xiàn)象等制約；同時在手術時因下壁和底壁不能充分暴露，因此在采用手術過程中不能對病變組織進行有效清除，以至于影響了整體的手術效果，在術后復發(fā)較多。內窺鏡技術作為當前的一種有效微創(chuàng)方式，采用上頜竇口開窗的方式，其開窗部位為中鼻道上頜竇自然孔，從而能夠確保患者的病變組織充分暴露，在此基礎上能夠對其病變組織進行有效清除[4]。近年來部分學者對淚前隱窩入路方式進行臨床探究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中鼻道上頜竇開窗術(Middle meatus antrostomy，MMA)進行治療，具有良好效果[5]。因此本文對中鼻道聯(lián)合淚前隱窩術式和上頜竇根治術式的療效進行了對比，以期為臨床術式選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月我院收治的60例上頜竇良性病變患者。納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查均屬于上頜竇良性病變范疇，同時經(jīng)病理確診[2]；(2)均采用手術治療；(3)累及單側病變。排除標準：(1)存在肝、腎功能障礙者；(2)伴有急性感染史者；(3)心肺功能障礙者。根據(jù)上頜竇良性病變治療術式的不同分為對照組和試驗組，各30例。對照組男23例，女7例；年齡14～60歲，平均年齡(28.37±9.25)歲；病程3個月～20年，平均病程(8.37±1.25)年；臨床分型：上頜竇真菌病6例；真菌性上頜竇炎2例，臨床表現(xiàn)為鼻腔黏膜充血；上頜竇囊腫12例；壞死性息肉者5例；上頜竇炎合并息肉者5例。試驗組男22例，女8例；年齡15～60歲，平均年齡(29.41±8.73)歲；病程2個月～19年，平均病程(8.62±1.10)年。臨床分型：上頜竇真菌病8例；真菌性上頜竇炎4例，臨床表現(xiàn)為鼻腔黏膜充血；上頜竇囊腫10例；壞死性息肉者4例；上頜竇炎合并息肉者4例；同時在其過程中，2例伴有復發(fā)性上頜竇炎患者存在既往手術史。兩組患者的年齡、男女比例、病程及臨床分型比較無明顯差異(P>0.05)，可比性較好。所有患者均知情且簽署同意書，本研究已獲我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：在手術前采用靜脈復合全麻方式進行患者麻醉，方式為氣管內插管。在手術過程中要有針對性地進行血壓控制，麻醉醫(yī)師應有效掌控患者實際情況。采用MMA對患者的鉤突進行切除，整個過程均在鼻內鏡下進行操作，一般選用30°或70°鼻內鏡，并對患者的上額竇自然口進行擴大，根據(jù)手術前的檢查看其是否要進行開放篩竇。在上額竇自然口進行內鏡觀察，其可視范圍局限于患者的外后壁竇腔范圍。如果對患者上額竇口視野將無法延伸至患者的竇腔底部以及其他壁端，應進行患者淚前隱窩入路方式的聯(lián)合，進行患者上頜竇腔的開放。試驗組采用中鼻道聯(lián)合淚前隱窩術式進行治療，采用自上而下的方式從鼻甲前緣上方、鼻腔外側壁到鼻底做弧形切開，隨后以患者黏骨膜為剝離前段，并延伸至下壁加固鼻腔相關部位，最后在患者的下鼻甲骨鼻腔外側壁進行整體剝離，并對下鼻甲根部上黏膜進行鈍性分離，向后接近至患者的上頜竇自然口部分進行根部下黏膜分離，其分離部位延伸至患者鼻淚管開口附近。在下鼻道進行凹陷處的找尋，通過患者下鼻甲的骨折移位對下鼻道進行拓寬。采用由前向后的方式對下鼻甲頭端骨質進行去除，在進行骨壁去除的同時進行鼻淚管開放，在膜性鼻淚管—下鼻甲瓣延續(xù)性形成后，對其鼻淚管下端的軟組織進行內移，以此來擴大操作空間。采用眼溝和上頜竇腔開放的形式，在0°鼻內鏡的直視下，對患者底壁及相關壁端的病變組織進行有效清除，借用30°或70°內鏡進行患者下骨壁以及上頜竇腔前壁等觀察，在有效去除病變范圍的基礎上，對其齒槽隱窩進行觀察，看其是否出現(xiàn)深陷，對患者的正常竇腔黏膜進行保留，隨后采用消毒方式對患者進行術腔的鹽水清洗，對鼻淚管—下鼻甲瓣進行復位，采用切口縫合的方式，最后進行上頜竇開窗確保術后能夠正常引流和觀察。對照組采用中鼻道聯(lián)合上頜竇根治術入路治療。其術前準備和麻醉方式和試驗組的方式無較大差異，隨后對下鼻道外側骨壁鑿除，以此擴充上頜竇自然口，確保中鼻道外側骨壁以及相應黏膜部位能夠有效清除，并根據(jù)相關病變情況進行窗口的擴大，保證能夠暴露病灶后，進行病變組織的徹底清除，隨后進行術腔的填充。

1.2.2 術后處理：兩組患者在上頜竇良性病變手術治療后均采用消毒抗炎處理，使用方式一般為廣譜抗生素，其持續(xù)使用3d左右，看其鼻腔是否出現(xiàn)感染現(xiàn)象，如出現(xiàn)感染跡象應進行藥敏檢查，并依據(jù)患者的實際情況進行抗生素的使用，在術后兩天進行鼻腔填充物的抽取。

1.3 觀察指標 (1)臨床效果[6]：采用相關內窺鏡以及療效評價等對效果進行分析。顯效：患者在治療后經(jīng)內窺鏡檢查，其鼻腔內黏膜保持良好狀態(tài)，無相關分泌物，同時其他不良癥狀消失。有效：經(jīng)臨床檢查，患者的鼻腔黏膜等有效改善，不良反應也有效去除。無效：患者鼻內顯示竇口狹窄，同時伴有息肉、水腫現(xiàn)象。總有效率=顯效率+有效率。(2)相關并發(fā)癥出現(xiàn)情況，其中包含鼻腔出血、鼻甲壞死和腫脹。(3)手術指標比較：住院時間、出血量以及整體手術時間。

2 結果

2.1 兩組術后效果比對分析 試驗組的總有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.320，P=0.038<0.05)，見表1。

表1 兩組術后效果比對分析[n(%)]

2.2 兩組術后并發(fā)癥情況比對 試驗組患者出現(xiàn)鼻腔出血、鼻甲壞死以及腫脹等并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的20.00%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.043，P=0.044<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況比對[n(%)]

2.3 兩組相關指標比對 試驗組住院時間、出血量以及整體手術時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組相關指標比對

3 討論

隨著現(xiàn)階段臨床技術的發(fā)展，鼻腔內鏡技術也在不斷更新，因此對于患者進行病灶切除和鼻腔窺視具有不錯的輔助作用。MMA[7]作為現(xiàn)階段一種優(yōu)勢較大的方式，能夠對患者的口鼻道復合體進行有效去除，并在上頜竇病變部位進行自然開口，隨后確保上頜竇口的引流功能逐漸拓寬。但對于此類方式不能對上頜竇病變中的某些類型例如真菌類進行廣泛處理，部分學者采用多重手術聯(lián)合的方式，其中通過采用中鼻道聯(lián)合淚前隱窩能夠有效減少切口的發(fā)生，患者易于接受，同時可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

上頜竇腔解剖學特征較為特殊，其中自然口位于竇腔內側壁的高處，患者上頜竇發(fā)育過大后起牙槽骨一般低于齒槽隱窩，不利于視野的完全暴露[8]，并存在不能窺及部分部位的現(xiàn)象，在目前來看內徑呈直線形光照，在此過程中一般采用廣角鏡進行投射范圍的擴充，但只能觀察到患者上頜竇的部分眼眶底壁。經(jīng)臨床研究證明采用多角度內徑和多角度組織鉗進行中鼻道開窗處理，開窗范圍較廣，上頜竇腔可暴露，但上頜竇內壁、前壁以及淚前隱窩等部分在進行器械操作的過程中幾乎不能被探及。在本文中通過對患者進行MMA的應用，在此基礎上聯(lián)合鼻淚管—下鼻甲瓣在動力基礎的作用下，有效解決了視覺上的局限性，對于伴有真菌病灶的患者，由于其黏膜受到長期刺激，在手術過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)出血癥狀，因此應對患者的病變組織進行有效清理，在有效破除潮濕生長環(huán)境的同時確保通暢引流。

淚前隱窩入路術式可有效保護患者鼻淚管，能夠防止在鼻淚管狹窄后造成的損傷[9]，下鼻道較為寬敞，對于鼻淚管骨質一般不進行解剖處理。在病變處理的過程中進行鼻淚管下的解剖能夠拓寬入路空間，有效去除患者鼻淚管骨質，在此過程中某些患者受黏膜的炎性刺激影響，導致在狹小空間下容易出現(xiàn)損傷和出血，而淚前隱窩入路術式對患者下鼻道、下鼻甲上下端黏膜進行有效剝離[10]，并移動下鼻甲進行患者下鼻甲骨前端的去除，從而拓寬下鼻道的操作空間，保證了病變組織的有效清除，因此試驗組患者的術后效果以及相關手術指標均優(yōu)于對照組。

綜上所述，在現(xiàn)階段通過采用中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進行患者的臨床治療，具有一定效果，其療效優(yōu)于上頜竇根治術入路治療，因此值得臨床推廣。