有顯著血流動(dòng)力學(xué)影響的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)療效分析

施經(jīng)添，何倫德，陳冬梅，王瑞泉，曾洪飚

福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院泉州市兒童醫(yī)院小兒外科1、新生兒科2，福建 泉州 362000

動(dòng)脈導(dǎo)管是一個(gè)連接肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈的中央血管管道，胎兒出生前經(jīng)右心室排至肺循環(huán)血量的90%由動(dòng)脈導(dǎo)管繞過未擴(kuò)張的胎兒肺進(jìn)入體循環(huán)，出生后肺擴(kuò)張開始通換氣功能，動(dòng)脈導(dǎo)管因廢用而逐漸自行閉合。由于出生后環(huán)境氧水平的增加和胎盤產(chǎn)生的前列腺素減少，足月嬰兒在72 h 內(nèi)功能關(guān)閉。然而，早產(chǎn)兒對氧氣的敏感性很低，而在導(dǎo)管組織中對前列腺素和一氧化氮的敏感性很高[1]，這降低了導(dǎo)管閉合的速度，并明顯增加了導(dǎo)管關(guān)閉后再次開放的可能性。動(dòng)脈導(dǎo)管閉合失敗稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)，是早產(chǎn)兒最常見的心血管疾病，其發(fā)生率隨胎齡的增加而降低，在極低出生體質(zhì)量兒中發(fā)生率約為40%[2]。因?yàn)镻DA 發(fā)生導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)左向右分流，有顯著血流動(dòng)力學(xué)影響的PDA(hsPDA)與新生兒呼吸窘迫綜合征的病程有極大關(guān)系，也與早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎和支氣管肺發(fā)育不良等疾患的發(fā)生有關(guān)，使新生兒的病死率增加4～8 倍，所以早期關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管尤為重要[3]。極低出生體質(zhì)量兒PDA 干預(yù)的主要方法包括保守治療和手術(shù)，但hsPDA 手術(shù)結(jié)扎在早產(chǎn)兒中的作用仍存在爭議。本研究主要觀察有顯著血流動(dòng)力學(xué)影響的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2019—2021 年泉州市兒童醫(yī)院收治的39 例有顯著血流動(dòng)力學(xué)影響的極低出生體質(zhì)量動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早產(chǎn)兒的臨床資料。hsPDA 的心臟超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生后48～96 h 內(nèi)符合以下任意一項(xiàng)條件[4]：動(dòng)脈導(dǎo)管直徑＞1.5 mm；左心房內(nèi)徑/主動(dòng)脈內(nèi)徑＞1.3；舒張末期主動(dòng)脈反流或不僅有PDA 的臨床癥狀且合并心功能不全表現(xiàn)。外科手術(shù)治療指征：(1)存在藥物治療禁忌證或兩個(gè)療程藥物治療失?。?2)存在hsPDA；(3)對臨床產(chǎn)生不良影響，如低氧血癥、需高水平呼吸支持或不能撤離呼吸機(jī)、臟器灌注不足等[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合外科手術(shù)治療指征，并且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)附加伴隨的先天性心臟異常；(2)綜合征或染色體疾病。根據(jù)手術(shù)與否分為手術(shù)組20 例和非手術(shù)組19 例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患兒的一般情況比較[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups[,n(%)]

組別例數(shù)男性/女性胎齡(周)非手術(shù)組手術(shù)組χ2/t值P值19 20 7(36.8)/12(63.2)11(55.0)/9(45.0)1.293 0.256 31.00±3.22 32.25±3.13 1.231 0.226母親年齡(歲)29.58±5.51 27.70±4.01-1.222 0.230 1 min Apgar評分5.74±2.13 6.17±1.76 0.667 0.509 5 min Apgar評分8.13±1.06 8.07±1.49-0.130 0.898出生體質(zhì)量(kg)1.119±0.257 1.205±0.285 0.978 0.335 PDA直徑(MM)3.58±0.76 3.96±0.49 1.854 0.072彩超左房內(nèi)徑/主動(dòng)脈內(nèi)徑2.689±0.121 2.644±0.204-0.850 0.402

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)組患兒均在全麻非體外循環(huán)下行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，體位取右側(cè)臥位，左胸背外側(cè)弧形切口長4 cm 左右，第4 肋間進(jìn)胸，將左肺推向前內(nèi)側(cè)，顯露后縱隔，縱行打開縱隔胸膜，充分游離導(dǎo)管上下窗(上端盡量游離至左鎖骨下動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)有利于上窗的游離)；常規(guī)游離動(dòng)脈導(dǎo)管后組織，采用單結(jié)扎技術(shù)，套10 號絲線1 道結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管。術(shù)后膨肺，所有患者均放置一根8FR 引流管后關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療效果：比較兩組患兒的治愈出院率。待患兒恢復(fù)至體質(zhì)量＞2 000 g，呼吸平穩(wěn)，能自吮食奶，生命征穩(wěn)定，心臟彩超提示大動(dòng)脈水平未見明顯分流，左心未見明顯擴(kuò)大，即達(dá)到治愈出院指征。(2)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間：比較兩組患兒的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(包括無創(chuàng)通氣)和術(shù)后住院時(shí)間(未手術(shù)組從有手術(shù)指征開始算)。(3)并發(fā)癥：比較兩組患兒的新生兒呼吸衰竭、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒敗血癥、多臟器功能衰竭等主要并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS Statistics 第23版(IBM公司；Armonk，紐約，美國)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療效果比較 手術(shù)組患兒的治愈出院率為80.0% (7/19)，明顯高于非手術(shù)組的36.8%(16/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.501，P＜0.05)。

2.2 兩組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間比較 兩組去除自動(dòng)出院者后，非手術(shù)組納入7 例，手術(shù)組納入16 例。非手術(shù)組患兒術(shù)后上機(jī)時(shí)間(有創(chuàng))為(912.00±833.58) h，明顯長于手術(shù)組的(112.56±122.29) h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.526，P＜0.05)。非手術(shù)組患兒的術(shù)后住院時(shí)間為(80.86±22.44)d，明顯長于手術(shù)組的(38.69±24.89)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.843，P＜0.05)。

2.3 兩組患兒的主要并發(fā)癥比較 19 例未手術(shù)組患兒均患有主要并發(fā)癥，其中新生兒呼吸衰竭5例，新生兒顱內(nèi)出血14例，新生兒呼吸窘迫綜合征13例，支氣管肺發(fā)育不良9例，新生兒敗血癥4例，多臟器功能衰竭1例，感染性休克2例，腦軟化1例，彌散性血管內(nèi)凝血1 例，肺出血1 例。20 例手術(shù)組患兒中共15 例患有嚴(yán)重并發(fā)癥，其中新生兒顱內(nèi)出血11 例，支氣管肺發(fā)育不良3例，新生兒敗血癥1例，腦軟化1例，肺出血4 例。手術(shù)組每例患兒平均主要并發(fā)癥數(shù)為(1.00±0.79)個(gè)，明顯少于未手術(shù)組的(2.68±1.25)個(gè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.050，P＜0.05)。

3 討論

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是最常見的先天性心臟病之一，在新生兒，特別是早產(chǎn)兒中，動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌的發(fā)育異常會(huì)導(dǎo)致血管對出生后血液中氧含量改變的收縮反應(yīng)減弱，加之舒張性前列腺素水平的升高，往往導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生，即使出生后關(guān)閉，也容易因缺氧而再通[6]。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉與急性血流動(dòng)力學(xué)和呼吸損害[7-8]導(dǎo)致的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉顯著增加早產(chǎn)兒的病死率和致病率，特別是支氣管肺發(fā)育不良(BPD)，嚴(yán)重影響極早產(chǎn)兒的預(yù)后[9-10]。血流動(dòng)力學(xué)顯著的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(hsPDA)在早產(chǎn)兒已被證明增加發(fā)病率如壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、腦室出血(IVH)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)、心力衰竭和腎灌注不足[8，11-13]。

目前的極低出生體質(zhì)量兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉干預(yù)的治療方法為保守(包括藥物)及手術(shù)。對患有hsPDA的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒而言，若保守治療或藥物治療無效，或存在藥物禁忌，生存極為艱難，外科手術(shù)結(jié)扎這種方法能夠改善這種困境。特別是大PDA(＞3.5 mm/kg 或2.5 mm/kg)、合并其他左向右分流的心內(nèi)畸形時(shí)，應(yīng)在出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥之前爭取盡早手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)扎安全、有效[14]。hsPDA手術(shù)結(jié)扎在早產(chǎn)兒中的作用仍存在爭議。雖然手術(shù)治療可立即關(guān)閉hsPDA，但術(shù)后多種并發(fā)癥，如左喉返神經(jīng)損傷、出血、乳糜胸、發(fā)生縮窄和急性血流動(dòng)力學(xué)損害均與住院死亡率[8]相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組患兒的治愈出院率明顯高于非手術(shù)組，但非手術(shù)組的患兒放棄治療自動(dòng)出院者多，原因可能與無法撤離呼吸機(jī)、住院時(shí)間長、費(fèi)用高、預(yù)后無法預(yù)料等有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)組每例患兒的主要并發(fā)癥數(shù)明顯少于未手術(shù)組，原因可能為閉合粗大動(dòng)脈導(dǎo)管后心臟負(fù)擔(dān)減輕，肺部充血減少，糾正了各臟器供血不足情況，改善了各臟器功能，從而減少主要并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明早期結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管可減少hsPDA 存在的時(shí)間，可減少肺水腫[15]，促進(jìn)早期氣管插拔管[16]。為了對比手術(shù)結(jié)扎對于機(jī)械通氣及住院時(shí)間的影響，選取有手術(shù)指征后機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間對比，結(jié)果顯示，手術(shù)組患兒術(shù)后機(jī)械輔助通氣時(shí)間及住院時(shí)間均較非手術(shù)組短，可能是結(jié)扎粗大動(dòng)脈導(dǎo)管后減少肺部充血，減輕心臟負(fù)擔(dān)有助于較快成功撤離呼吸機(jī)，這明顯減少了機(jī)械通氣引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，從而減少住院時(shí)間、減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等?？梢?，通過外科手術(shù)結(jié)扎有顯著血流動(dòng)力學(xué)影響的極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為安全、有效的治療手段，盡早手術(shù)治療，能減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

但畢竟患兒體質(zhì)量輕，全身各臟器發(fā)育不成熟，病情重，機(jī)械通氣時(shí)間長可能導(dǎo)致的肺損傷，肺部感染等并發(fā)癥，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大。術(shù)前術(shù)中術(shù)后應(yīng)盡可能做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：(1)術(shù)前準(zhǔn)備，因?yàn)樾g(shù)中壓肺，肺通氣量會(huì)受到明顯限制，且本身此類患兒大多合并肺發(fā)育不良或呼吸窘迫綜合征，存在一定的通換氣障礙，術(shù)前肺部感染盡可能得到控制。(2)術(shù)中注意事項(xiàng)。①患兒體質(zhì)量＜1 500 g，手術(shù)中麻醉管理要求極高，深靜脈通路必須建立以保證各種給藥、補(bǔ)液等措施及時(shí)與精確完成。術(shù)中監(jiān)測血壓且常需使用多巴胺，不需要控制性降壓，這與幼兒動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)管理明顯不同；②易激惹，有一例患者壓肺時(shí)出現(xiàn)室顫，按壓后恢復(fù)竇性，后手術(shù)順利，考慮可能為手術(shù)中在游離動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)壓肺或擠壓心臟造成心律紊亂，所以術(shù)中操作一定要輕柔，避免形成副損傷；③患兒胸腔小，操作空間小，動(dòng)脈導(dǎo)管組織脆，可單股10號絲線結(jié)扎即可。(3)術(shù)后監(jiān)護(hù)：手術(shù)結(jié)扎術(shù)后可能出現(xiàn)急性心功能不全及血流動(dòng)力學(xué)改變等并發(fā)癥[17-18]。有研究提示閉合粗大動(dòng)脈導(dǎo)管后動(dòng)脈彈性增加，因此LV 后負(fù)荷增加，與前負(fù)荷減少相關(guān)，導(dǎo)致關(guān)閉后心室效率降低[19]。因此，術(shù)后監(jiān)護(hù)應(yīng)注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善左心收縮功能等處理；同時(shí)要加強(qiáng)呼吸道管理，予以提高PEEP，并注意肺通氣及換氣功能的維護(hù)，肺氧合及咳嗽反射等功能恢復(fù)后盡早撤離機(jī)械通氣。

總之，合并有顯著血流動(dòng)力學(xué)影響動(dòng)脈導(dǎo)管的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒生存極其困難，自然病死率高。極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒hsPDA 外科手術(shù)能夠明顯地減少并發(fā)癥，提高治愈出院率，縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用。由于本研究病例較少，特別是非手術(shù)組自動(dòng)出院的病例較多，需要更多更客觀的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步加以佐證。