脫機后剪短氣管插管對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者脫機成功率的影響

曾佑強 文秋紅

[摘要]目的 探討脫機后剪短氣管插管對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者脫機成功率的影響。方法 回顧性分析2019年1～8月在我院重癥醫(yī)學科住院的行經(jīng)口氣管插管機械通氣、血氣分析均示Ⅱ型呼吸衰竭且已符合脫機標準的80例AECOPD患者作為實驗組，選取2018年1～8月入住英德市人民醫(yī)院ICU經(jīng)口氣管插管機械通氣、血氣分析均示Ⅱ型呼吸衰竭且已符合脫機標準的80例AECOPD患者作為對照組。兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，并經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。當患者達到脫機標準后，對照組按照常規(guī)操作進行SBT，試驗組將氣管插管接頭拔除及氣管導(dǎo)管外露長度剪短至顯影線25 cm處后進行SBT。比較兩組患者在脫機拔管后的呼吸頻率、心率、淺快呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)、脈搏血氧飽和度、潮氣量、口腔閉合壓、肺動態(tài)順應(yīng)性等指標以及脫機成功率。結(jié)果 實驗組患者的呼吸頻率、心率和淺快呼吸指數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者的氧合指數(shù)、脈搏血氧飽和度、潮氣量、口腔閉合壓、肺動態(tài)順應(yīng)性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組的SBT成功率為93.75%，高于對照組的73.75%（P<0.05）;實驗組的再插管率為3.75%，低于對照組的10.00%（P<0.05）;實驗組的脫機成功率為90.00%，高于對照組的63.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 氣管插管被剪短后提高了AECOPD患者通過SBT試驗及脫機、拔管成功率，降低了患者的ICU住院日及住院費用，療效明顯，能夠產(chǎn)生社會效益和經(jīng)濟效益。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病;機械通氣;剪短氣管;脫機成功

[中圖分類號] R563.9 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0069-04

[Abstract] Objective To investigate the influence of short-cut endotracheal intubation on the offline success rate of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods Retrospective analysis of 80 patients with AECOPD who had undergone oral and tracheal intubation mechanical ventilation and blood gas analysis in the department of critical care medicine from January 2019 to August 2019 in our hospital were selected as the experimental group. From January to August 2018， the 80 patients with AEDPD who underwent mechanical ventilation and blood gas analysis of the intubation in the ICU were shown to have type Ⅱ respiratory failure and who had met the criteria for weaning were selected as the control group. Both groups of patients were given conventional medical treatment， and invasive mechanical ventilation was performed through oral intubation. When the patients reached the offline standard， the control group underwent SBT according to the routine operation. The experimental group removed the tracheal intubation connector and shortened the length of the tracheal tube to 25 cm after the development line， and then performed SBT. The indexes of respiratory rate， heart rate， shallow respiratory index， oxygenation index， pulse oximetry， tidal volume， oral closure pressure， and lung dynamic compliance after the extubation and offline success rate were compared between the two groups. Results The respiratory rate， heart rate and shallow respiratory index of the experimental group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The oxygenation index， pulse oximetry， tidal volume， and oral closure pressure， the lung dynamic compliance in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The success rate of SBT in the experimental group was 93.75%， which was higher than that in the control group （73.75%） （P<0.05）. The intubation rate of the experimental group was 3.75%， which was lower than that of the control group （10.00%） （P<0.05）. The offline success rate in the experimental group was 90.00%， which was higher than that of the control group （63.75%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion When the endotracheal tube is cut short， the success rate of passing SBT test， weaning and extubation of AECOPD patients is increased， the length of stay in ICU and the cost of hospitalization is reduced， the curative effect is obvious， and social and economic benefits can be produced.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Mechanical ventilation; Short-cut trachea; Successful offline

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬于呼吸道持久發(fā)病且對呼吸氣流有較嚴重影響的一種疾病[1-2]。COPD不僅影響肺，也可引起顯著的全身反應(yīng)，最終發(fā)展為呼吸衰竭和肺源性心臟病[3-4]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是一種急性起病的過程，常需要輔助呼吸機來參與呼吸運動才能維持患者的呼吸需求[5-6]。當患者原發(fā)疾病改善或好轉(zhuǎn)時予以停用機械通氣及拔除氣管插管以減少機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生[7]。但部分患者在達到脫機指征后卻不能順利脫機、拔管，或拔管后再插管率高[8]?；颊唔樌ㄟ^自主呼吸試驗（SBT）是脫機及拔除氣管導(dǎo)管成功的重要步驟[9-10]。本研究選取2019年1～8月在我科住院的行經(jīng)口氣管插管機械通氣、血氣分析均示Ⅱ型呼吸衰竭且已符合脫機標準的AECOPD患者作為研究對象，在氣道阻力的呼吸力學研究基礎(chǔ)上將脫機后剪短氣管導(dǎo)管門齒外長度應(yīng)用于AECOPD患者脫機成功率的臨床研究中，從而提高AECOPD患者通過SBT試驗及脫機、拔管成功率，降低患者ICU住院日及住院費用，療效明顯，可以產(chǎn)生社會效益和經(jīng)濟效益，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1～8月在我科住院的行經(jīng)口氣管插管機械通氣、血氣分析均示Ⅱ型呼吸衰竭且已符合脫機標準的80例AECOPD患者作為試驗組，其中男43例，女37例;年齡49～78歲，平均（59.66±16.42）歲?；仡櫺苑治?018年1～8月入住英德市人民醫(yī)院ICU經(jīng)口氣管插管機械通氣、血氣分析均示Ⅱ型呼吸衰竭且已符合脫機標準的80例AECOPD患者作為對照組，其中男41例，女39例;年齡52～75歲，平均（61.47±9.51）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①AECOPD需要有創(chuàng)機械通氣，符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[11]中關(guān)于COPD的診斷標準;②符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南（2007）》[12]中關(guān)于AECOPD患者行有創(chuàng)機械通氣的標準;③符合AECOPD患者脫機標準[淺快呼吸指數(shù)<105;呼吸頻率8～35次/min;潮氣量>4 ml/kg;心率<140次/min或變化<20%，無新發(fā)心律失常;脈搏血氧飽和度>0.90;氧合指數(shù)>250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或適當放寬至≥200 mmHg][13]。排除標準：因支氣管哮喘及心力衰竭致呼吸衰竭患者;合并氣胸、休克、嚴重感染的患者;APACHE Ⅱ評分<15分的患者。

1.2方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，并經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)機械通氣。當患者達到脫機標準后，對照組按照常規(guī)操作進行SBT，試驗組將氣管插管接頭拔除及氣管導(dǎo)管外露長度剪短至顯影線25 cm處后進行SBT。如果患者順利通過SBT并可耐受自主呼吸30 min后臨床醫(yī)師予以患者撤機并拔除氣管插管。脫機成功標準：患者在撤機后48 h以內(nèi)不需要重新氣管插管;患者可以進行自主呼吸且感覺舒適，各項生理指標均可達到穩(wěn)定水平，且潮氣量>5 ml/kg，未見代謝性酸中毒、低氧血癥等嚴重并發(fā)癥。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1觀察指標 ?觀察兩組患者的呼吸頻率、心率、淺快呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)、脈搏血氧飽和度、潮氣量、口腔閉合壓、肺動態(tài)順應(yīng)性等指標在脫機拔管后48 h內(nèi)的變化情況以及SBT成功率、再插管例數(shù)、脫機成功率。

1.3.2評價標準 ?SBT耐受評價標準包括呼吸方式、氣體交換是否恰當、血流動力學的穩(wěn)定性、主觀感覺的舒適程度。能耐受SBT 30 min的患者可考慮迅速脫機。SBT標準：采用壓力支持（PSV）模式，其中PSV水平設(shè)置為7 cmH2O，PEEP為5 cmH2O，持續(xù)觀察30 min。若30 min內(nèi)出現(xiàn)下列情況之一則認為SBT失敗，反之則通過。①呼吸頻率>35次/min或<10次/min;②動脈血氧飽和度<0.9;③心率>140次/min;④收縮壓>180 mmHg 或<90 mmHg;⑤心律失常，出汗煩躁;⑥新發(fā)的心肌缺血[14]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計學分析;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組AECOPD患者脫機拔管后48 h各指標的比較

實驗組患者拔管后48 h的呼吸頻率、心率和淺快呼吸指數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組患者拔管后48 h的氧合指數(shù)、脈搏血氧飽和度、潮氣量、口腔閉合壓、平均肺動態(tài)順應(yīng)性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者脫機情況的比較

實驗組的SBT成功率為93.75%，高于對照組的73.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組的再插管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組的脫機成功率為90.00%，高于對照組的63.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

目前，COPD的患病概率每年都在上漲，且死亡率較高?；颊叨鄶?shù)有著慢性咳嗽并久治不愈的癥狀，對患者的身心健康有很大的影響，較大地影響患者的生活質(zhì)量。有創(chuàng)正壓通氣是一種常用的治療方法，主要使患者能夠進行氣體交換，進而使肺部的壓力減緩[15]。其可以保證患者的氧氣供應(yīng)，能夠避免體內(nèi)CO2濃度的升高從而導(dǎo)致出現(xiàn)生命危險，是搶救時最為有效的方法[16]。

導(dǎo)致AECOPD機械通氣患者氣道阻力增加的氣管插管因素包括氣管插管阻力和連接管阻力[17]。本研究以泊肅葉定律及其變形公式為基礎(chǔ)[單層流時氣體流動符合泊肅葉定律（R=8ηl/πr4），即氣道阻力（R）與半徑（r）、氣道長度（l）和氣體黏度系數(shù)（η）相關(guān);單渦流時氣體流動也和流速（V）、摩擦因子（f）有關(guān)，方程變形為R=Vflη/π2r5]。由以上定律可知，以下方面可降低氣道阻力。①氣流形態(tài)、流速：將接頭拔除，消除了由接頭所造成的層流、渦流的轉(zhuǎn)換，減少了渦流的形成，降低了流速的增加;②接頭內(nèi)徑因素的消除;③管道長度、死腔量減少[18]。對于單純氣管插管患者，氣管插管在氣道阻力增加的因素中是至關(guān)重要的，機械通氣時由呼吸機提供一定的支持壓力來克服阻力，而脫機后，需由患者自身做功來對抗[19]。因此，通過脫機后剪短氣管導(dǎo)管外露長度改變呼吸力學能夠使氣道阻力發(fā)生改變，減少患者自身做功克服氣管導(dǎo)管所導(dǎo)致的壓力，增加患者進行SBT試驗時的舒適度，提高SBT試驗通過率，進而提高AECOPD患者脫機及拔管成功率[20]。本研究結(jié)果顯示，實驗組患者的呼吸頻率、心率和淺快呼吸指數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組患者的氧合指數(shù)、脈搏血氧飽和度、潮氣量、口腔閉合壓、肺動態(tài)順應(yīng)性均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;實驗組SBT失敗5例，低于對照組的21例，SBT成功率為93.75%，高于對照組的73.75%;實驗組成功的74例中再插管3例，再插管率為3.75%，低于對照組（10.00%）（P<0.05）;實驗組的脫機成功率為90.00%，高于對照組的63.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，剪短氣管導(dǎo)管門齒外管長度，縮短了通氣管道長度，氣道阻力減小，將脫機后剪短氣管導(dǎo)管門齒外長度應(yīng)用到更多AECOPD機械通氣患者作為拔管前的輔助措施，有助于提高基層醫(yī)院對AECOPD機械通氣患者通過SBT試驗及提高脫機、拔管成功率。

[參考文獻]

[1]Chen W，Xu J，Lan Y，et al.Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China （the China Pulmonary Health [CPH] study）：a national cross-sectional study[J].Lancet，2018，22（3）：391-396.

[2]張悅，于曉江.舒適護理改善ICU慢性阻塞性肺疾病并肺心病患者肺部感染作用的分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017， 21（8）：30-33.

[3]徐瑜，羅百靈.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者血清hs-CRP、CA-125和IL-6水平變化及臨床意義[J].臨床肺科雜志，2017，22（3）：458-460.

[4]楊振英，王亞坤，周禮清，等.糖皮質(zhì)激素類聯(lián)合腎上腺素能β激動劑對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（1）：151-155.

[5]Xie S，Yan P，Yao C，et al.Efficacy and safety of Xuebijing injection and its influence on immunomodulation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2019，20（1）：231-236.

[6]郝文東，王國芳，張彩蓮.醒腦靜輔助無創(chuàng)呼吸機治療COPD急性加重合并肺性腦病的療效及對降鈣素原和生活質(zhì)量的影響[J].中國老年學雜志，2019，39（2）：51-54.

[7]郭素平.霧化吸入布地奈德聯(lián)合BiPAP呼吸機治療AECOPD并呼吸衰竭的效果及對DCs、Th17和Treg水平的影響[J].醫(yī)學理論與實踐，2018，31（12）：62-64.

[8]高洪媛，孫樹印，姬長衛(wèi).觀察導(dǎo)管補償模式（TC）行自主呼吸試驗（SBT）對呼吸衰竭患者拔管成功率的影響[J].臨床肺科雜志，2019，24（3）：31-34.

[9]于冰，孫艷華.慢性阻塞性肺疾病患者血漿NGAL、ET-1水平變化及其與認知功能障礙的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2018， 58（25）：84-86.

[10]史衛(wèi)衛(wèi)，劉玉環(huán)，張帆，等.河北省部分地區(qū)≥40歲人群慢性阻塞性肺疾病患病率及危險因素調(diào)查分析[J].河北醫(yī)藥，2018，40（9）：140-143.

[11]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[12]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南（2007）[J].中華危重病急救醫(yī)學，2007，19（9）：513-518.

[13]熊曉苗，薄建萍.AECOPD患者脫機指征探討[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（16）：32-33.

[14]葛衛(wèi)星，臧曉祥，路玉宇.纖支鏡聯(lián)合無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病機械通氣撤離中的作用[J].臨床肺科雜志，2012，17（2）：254-256.

[15]王逸峰，戴幼竹，嚴潔.濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療在慢性阻塞性肺疾病急性加重期氣管插管機械通氣患者撤機拔管后的應(yīng)用效果[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（8）：160-162.

[16]Asai M，Samayoa AX，Hodge C，et al.Elective intubation and positive pressure ventilation for transbronchial lung biopsy[J].J Surg Res，2017，219：296-301.

[17]路陽.關(guān)于泊肅葉定律的適用范圍和定律的修正的討論[J].物理通報，2018，35（4）：29-32.

[18]王洪群，王興勝.慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者支氣管擴張試驗影響因素分析[J].重慶醫(yī)學，2018，47（9）：28-37.

[19]郝文東，王國芳，張彩蓮.雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合布地奈德福莫特羅對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺康復(fù)作用[J].中國老年學雜志，2019，39（3）：53-55.

[20]Qamarul HM，Samad K，Ullah H.ProSeal versus Classic laryngeal mask airway （LMA） for positive pressure ventilation in adults undergoing elective surgery[J].Cochrane Database Syst Rev，2017，7（3）：CD009026.

（收稿日期：2019-09-09 ?本文編輯：祁海文）