COL7A1基因致病變異所致新生兒期大皰表皮松解癥28例病例系列報告

陸效笑 陸春梅 王來栓 程國強 王慧君 周文浩,4,5 吳冰冰 楊 琳 汪吉梅

大皰表皮松解癥(EB)是一組遺傳性水皰性疾病，特征性表現(xiàn)為皮膚脆性增加及皮膚機械誘導性水皰，有多種類型及亞型，通常在出生時或嬰兒期起病[1]。EB發(fā)病率約50萬分之一，與性別和種族無關[2]。EB根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純型大皰表皮松解癥(EBS)、交界型大皰表皮松解癥(JEB)、營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥(DEB)和Kindler綜合征。其中，DEB在中國人群中最常見[3]。DEB由COL7A1基因致病變異引起，呈常染色體顯性遺傳(AD)或隱性遺傳(AR)，不同遺傳模式下的嚴重程度有明顯差異，AR模式下EB臨床表型相對較重[3-5]。既往對于新生兒期COL7A1基因致病變異以不同遺傳模式所導致的EB的臨床表型特征差異尚無明確結論。

本文回顧性分析COL7A1基因致病變異所致的新生兒期EB患兒的臨床發(fā)現(xiàn)及二代測序結果，分析不同遺傳模式EB與新生兒期皮損嚴重程度的關聯(lián)性。

1 方法

1.1 EB的診斷標準及分型 參照2008年和2014年國際共識會議報告發(fā)布的指南[5, 6]。

1.2 納入標準 同時滿足以下2項，①復旦大學附屬兒科醫(yī)院和婦產(chǎn)科醫(yī)院住院符合EB臨床診斷標準的新生兒，②高通量測序檢測到COL7A1基因致病變異/可疑致病變異。

1.3 資料截取 從病歷系統(tǒng)中截取患兒的住院號、姓名、性別、胎齡、分娩方式、出生體重、起病年齡和EB皮膚臨床發(fā)現(xiàn)。

1.4 EB皮膚受累相關定義

1.4.1 分類 EB皮膚臨床發(fā)現(xiàn)歸納為3類：①皮損：水皰、皰疹、紅斑；②皮膚缺失：皮膚缺如、頭皮缺如、表皮剝脫；③其他：口腔黏膜受累、并指/趾、指/趾甲發(fā)育不良或缺失、胃腸道受累、眼部病變等。

1.4.2 疾病分期及皮膚病變范圍 EB皮膚臨床發(fā)現(xiàn)歸納為疾病起始期是指皮膚病變開始出現(xiàn)；疾病極期是指皮膚病變最嚴重時；皮膚病變范圍歸納為頭頸、上肢、下肢、胸腹、后背、臀和會陰、手、足8個部位。

1.4.3 判斷 依據(jù)病史上的皮膚臨床發(fā)現(xiàn)由本文第一作者判斷和匯總。

1.5 高通量測序分析 本文病例的樣本處理、測序、變異分析及結果解讀均參照復旦大學附屬兒科醫(yī)院分子診斷中心建立的高通量測序數(shù)據(jù)分析和臨床診斷流程2.0[7]。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行臨床資料的描述性分析。計量資料如符合正態(tài)分布，以xˉ±S表示；不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)表示。計數(shù)資料以n(%)表示。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 符合本文納入標準的新生兒EB 28例，其中男16例(57.1%)、女12例；胎齡(38.4±1.4)周；出生體重(3.1±0.5)kg；順產(chǎn)13例，剖宮產(chǎn)8例，7例分娩方式不詳; 1例為棄嬰，1例有皮膚病變的家族史，其父有皮膚脫屑病史。

23例(82.1%)在出生后即發(fā)現(xiàn)癥狀，3例在出生后1 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)癥狀，生后第2和11 d各有1例發(fā)現(xiàn)癥狀。出院時均存活。

2.2 AD及AR遺傳模式下臨床表現(xiàn)及其嚴重程度分析 表1顯示，28例EB患兒中AD模式(例1～4,15)5例(17.9%)，AR模式23例。

表2顯示, 依據(jù)本文COL7A1基因致病變異所致EB皮膚臨床發(fā)現(xiàn)歸納的3類(皮損、皮膚缺失和其他)在AD和AR模式EB差異均無統(tǒng)計學意義。5例AD模式EB疾病起始期皮膚病變累及8處(8/40,20.0%)，疾病極期15處(15/40,37.5%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.668,P=0.414); 23例AR模式EB疾病起始期皮膚病變累及59處(59/184,31.2%)，疾病極期98處(98/184,53.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.896,P<0.01); 疾病起始期和疾病極期AD模式EB與AR模式EB的皮膚病變累及百分比差異均無統(tǒng)計學意義(疾病起始期：χ2=2.282,P=0.131；疾病極期：χ2=3.265,P=0.071)。

表2 COL7A1基因AD及AR模式EB的臨床表型比較[n(%)]

2.3 基因檢測結果 28例中檢測到COL7A1基因的54個變異位點(表1)，包括30個(55.6%)已知致病變異，21個新發(fā)致病變異，3個臨床意義不明；移碼變異18個，剪接變異7個，無義變異11個，錯義變異18個。表1顯示COL7A1基因常見的致病變異位點，①c.8569G>T(p.E2857X) 4例(例10、15、20和21)，AR模式；②c.3625_3636delinsC(p.S1209Lfs*6) 3例(例6、25和27)，AR模式；③c.4089_4090delinsC(p.P1364Lfs*35) 3例(例4、9和27)，AD/AR模式，攜帶①～③變異的患兒占32.1%(9/28)。例27同時檢測到c.3625_3636delinsC和c.4089_4090delinsC致病變異位點。④c.4027C>T(p.R1343X)2例(例12和15)，AR模式；⑤c.6100G>A(p.G2034R)2例(例3和14)，AD模式；⑥c.6187C>T(p.R2063W)2例(例17和24)，AR模式。

表1 28例EB患兒的臨床表型及COL7A1基因致病變異位點特征

3 討論

EB涉及至少20個不同的致病基因，而DEB僅由COL7A1基因的AD或AR致病變異所致。COL7A1基因位于3號染色體3p21.1，全長31．312 kb，包含118個外顯子，該基因編碼Ⅶ型膠原的alpha-1鏈，從而導致基底膜帶椎板層下方的組織裂解。目前已發(fā)現(xiàn)超過700個COL7A1基因致病變異位點[4]。

以往文獻報道，在意大利人群存在COL7A1基因6個熱點變異位點，分別為497insA、4738G-A、7344G-A、425A-C、G1664A和8441-14del21[8]；2470insC變異位點僅在墨西哥人群中發(fā)現(xiàn)[9]；R578X、7786delG和R2814X變異位點在英國人群中常見，而5818delC、6573+1G-C、E2857X變異位點在日本人群中常見[10]。本文顯示中國人群中p.E2857X變異位點最常見，與日本人群相似。上述變異位點除p.E2857X外，均未在本研究中檢測到。本文另外2個常見變異位點中，c.3625_3636delinsC[11]曾在中國人群中報道過，c.4089_4090delinsC未被報道過。說明COL7A1基因的熱點變異的差異可能與人群分布相關。

DEB的特征是皮膚和黏膜起水皰，愈合后留有瘢痕及粟丘疹，多伴指甲發(fā)育不良或缺失。本文總結28例EB患兒的臨床發(fā)現(xiàn)及皮膚病變累及部位，AR模式EB疾病起始期的皮膚病變累及部位與疾病極期相比，差異有統(tǒng)計學意義，提示AR模式EB皮膚病變進展明顯，而AD模式EB皮膚病變無明顯進展。AD和AR模式EB在皮損、皮膚缺失和其他臨床發(fā)現(xiàn)并沒有顯著差異。AD模式EB疾病起始期的皮膚病變累及部位與疾病極期相比，差異無有統(tǒng)計學意義，說明在疾病起始期及極期，難以以皮膚病變范圍大小區(qū)分兩種遺傳模式。

本文常見的皮膚病變形式是水皰、表皮剝脫、皮膚缺如、結痂、甲發(fā)育不良或缺失、口腔黏膜受累等；常見的伴隨癥狀是貧血、眼部病變、消化道結構異常等。早期的甲發(fā)育不良或缺失與疾病的嚴重程度和進展相關，尤其是在AR模式EB中。在AR模式EB患者中，胃腸道的任何部分都可能受到累及，包括食道狹窄、胃食管反流、直腸裂、肛裂、腸狹窄和便秘[12]，本研究中例23有食道狹窄的表現(xiàn)。AR模式EB最嚴重的遠期并發(fā)癥是鱗狀細胞癌，可浸潤性地迅速轉移[13]。林煌等[14]曾報道1例攜帶COL7A1基因c.5532+5G>A純合致病變異位點的22歲中國香港男性，最終由EB發(fā)展為SCC，本研究中例19具有相同的致病變異位點，但由于本研究中患兒較小，更多表型可能尚未出現(xiàn)，需繼續(xù)長期隨訪，關注遠期并發(fā)癥。

文獻報道，Ⅶ型膠原的前α鏈的三螺旋結構域內(nèi)部發(fā)生甘氨酸替代的變異位點可既包含AD也包含AR。目前已報道的該類變異位點有p.G1483D, p.G1770S, p.G2213R，p.G2369S，p.G1595R，p.Gl815R, p.G2028R，p.G2028W, p.G2210V，p.G2251E, p.G2287R，p.G2351R[15]。本文中檢測到與上述位點中重復的兩個位點p.G2028R、p.G2351R，分別為AD、AR遺傳模式。

在本研究中，例14除攜帶一個既往報道為AD致病模式的變異外還攜帶COL7A1的一個臨床意義未明變異。G2034R為已經(jīng)報道的致病變異，其致病模式為AD[16]，例14患兒皮損表現(xiàn)為皰疹，伴有皮膚缺如、指甲發(fā)育不良。c.7217C>T(p.P2406L)，注釋為臨床意義未明。僅攜帶G2034R變異的例3皮損表現(xiàn)為皰疹伴有皮膚缺如。例14和3患兒均以下肢皮膚缺如為首發(fā)癥狀起病，例14的皮膚病變形式多，且疾病極期皮膚病變范圍大。此外，本文檢測到的c.4089_4090delinsC變異，既往文獻中未報道過，其遺傳模式既包含AD也包含AR。例9和例27除了檢測到c.4089_4090delinsC位點外，還分別檢測到c.5545_5546delinsA(p.D1849Tfs*156)、c.3625_3636delinsC(p.S1209Lfs*6)，其中c.3625_3636delinsC既往文獻報道致病模式為AR[11]，c.5545_5546delinsA既往文獻未報道過。例4只檢測到c.4089_4090delinsC位點；3例(例4、9和27)均有口腔黏膜受累及表皮剝脫，例4和例9還合并甲發(fā)育不良或缺失及頭皮缺如，例4的疾病極期皮膚病變范圍最小。

新生兒期，COL7A1基因致病變異導致的EB，遺傳模式以AR為多見。但兩種遺傳模式(AR或AD)下，皮損、皮膚缺失和其他臨床發(fā)現(xiàn)并沒有顯著差異。值得注意的是，新生兒期AR模式的EB患兒，皮損會有較明顯進展。