左室收縮功能正常的左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈患兒的超聲診斷13例病例系列報(bào)告

劉徐妹 劉特長(zhǎng) 虢 艷 王 莉 李健茹 陳欣欣

左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈(ALCAPA)是一種罕見(jiàn)的缺血性先天性心臟病，在兒童中的發(fā)病率約為1/300 000[1]。若不治療，第1年的病死率>90%[1]，少數(shù)患兒可在未行手術(shù)治療的情況下存活至青春期或成年期，但猝死的風(fēng)險(xiǎn)很高[2]。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為影響ALCAPA預(yù)后的唯一因素，左室收縮功能正常的ALCAPA患者預(yù)后良好[3]，如能早期識(shí)別和手術(shù)矯正，可有效避免心肌進(jìn)一步損傷、預(yù)防猝死。然而，由于左室收縮功能正常的ALCAPA患兒臨床和超聲表現(xiàn)常不典型，且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的例數(shù)較少，臨床醫(yī)生和影像學(xué)醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)有限，常發(fā)生誤診或漏診耽誤了治療。本文旨在通過(guò)總結(jié)分析左室收縮功能正常的ALCAPA患兒的超聲特點(diǎn)及相關(guān)心肌保護(hù)機(jī)制，提高超聲心動(dòng)圖對(duì)此病的診斷準(zhǔn)確率。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 回顧性收集2010年1月至2019年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(我中心)診斷并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為ALCAPA且LVEF≥55%的病例。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查 由從事心臟超聲檢查>5年的醫(yī)生完成采用Philips EPIQ 7C、GE Vivid-7彩色超聲診斷儀，選擇頻率3～8 MHz或1～5 MHz的探頭。受檢者取平臥位和左側(cè)臥位。常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查內(nèi)容包括：心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室連接關(guān)系及大動(dòng)脈連接方式，各瓣膜反流情況、心內(nèi)膜厚度、心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)及LVEF。利用二維超聲和彩色多普勒進(jìn)行多切面重點(diǎn)探查病變及其相關(guān)部位，檢查內(nèi)容和測(cè)量參數(shù)包括：左冠狀動(dòng)脈的起源部位、起始處內(nèi)徑、走行及其內(nèi)血流方向，右冠狀動(dòng)脈的起源位置和主干內(nèi)徑，主動(dòng)脈瓣環(huán)徑，心肌有無(wú)異常血流信號(hào)，主肺動(dòng)脈內(nèi)有無(wú)冠狀動(dòng)脈的逆灌血流，心內(nèi)膜、乳頭肌及二尖瓣腱索回聲是否增強(qiáng)，二尖瓣返流程度(輕、中、重)。

1.3 臨床資料采集 手術(shù)前臨床資料：①年齡、性別；②臨床癥狀、體征，合并的心臟畸形，心電圖表現(xiàn)，手術(shù)情況，誤診疾病。手術(shù)后隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)范圍)表示，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的ALCAPA患兒13例；男7例，女6例；年齡1個(gè)月至14歲，<1歲4例，≥1歲9例。7例為孤立性ALCAPA，5例合并卵圓孔未閉或房間隔缺損，1例合并法洛四聯(lián)癥(TOF)。6例左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈左后方(左后竇3例、左側(cè)壁2例、左肺動(dòng)脈起始部1例)，7例左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈右后方(右后竇4例、右側(cè)壁2例、右肺動(dòng)脈近端1例)。均接受手術(shù)治療，11例行帶蒂左冠狀動(dòng)脈移植術(shù)，2例行左冠狀動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后出院時(shí)及隨訪期間心功能均正常，術(shù)后30 d內(nèi)無(wú)死亡病例。

2.2 臨床表現(xiàn)和體征 13例ALCAPA患兒中，8例有呼吸道癥狀，4例有生長(zhǎng)發(fā)育落后，3例有氣促和多汗，1例出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛；5例無(wú)明顯癥狀。7例心尖部或胸骨旁可聞及 2/6～3/6 級(jí)收縮期或舒張期雜音。6例曾有反復(fù)呼吸道感染病史。

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果

2.3.1 胸部X線片 均行胸部X線檢查。心影增大9例，肺血增多或肺紋理增多9例；肺血減少1例。

2.3.2 心電圖 7例出現(xiàn)Ⅰ、aVL和V4～V6導(dǎo)聯(lián)心肌缺血或心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，其中Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)異常Q波2例，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST-T波壓低5例，Ⅰ、aVL或V4～V6 導(dǎo)聯(lián)T波倒置或正負(fù)雙向5例。

2.3.3 超聲心動(dòng)圖 左冠狀動(dòng)脈異常開(kāi)口于肺動(dòng)脈9例(69.2%)，其中<1歲3例，≥1歲6例；左冠狀動(dòng)脈內(nèi)逆向灌注血流12例(92.3%)，其中<1歲3例，≥1歲9例；右冠狀動(dòng)脈均增寬，其中<1歲4例，≥1歲9例；肺動(dòng)脈內(nèi)連續(xù)性低速倒灌血流束7例(53.8%)，其中<1歲1例，≥1歲6例；心肌側(cè)枝血流8例(61.5%)，均≥1歲；左室明顯增大8例(61.5%)，其中<1歲1例，≥1歲7例；輕度以上二尖瓣關(guān)閉不全7例(53.8%)，其中<1歲1例，≥1歲6例；左室心內(nèi)膜纖維化表現(xiàn)(心內(nèi)膜/乳頭肌/腱索回聲增強(qiáng))5例(38.5%)，其中<1歲2例，≥1歲3例。

<1歲患兒超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯心肌側(cè)枝血流信號(hào)，左心室大小正?；蜉p度增大，二尖瓣功能良好；≥1歲患兒超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)豐富側(cè)枝血管、肺動(dòng)脈內(nèi)逆灌血流、左室明顯擴(kuò)大以及二尖瓣功能不全。

診斷ALCAPA的直接征象包括二維超聲顯示左冠狀動(dòng)脈異常開(kāi)口于肺動(dòng)脈9例和彩色多普勒顯示異常冠狀動(dòng)脈血流逆灌入肺動(dòng)脈7例。診斷ALCAPA的間接征象包括：①12例在左冠狀動(dòng)脈主干及分支內(nèi)可探及向心性的逆行灌注血流信號(hào)，1例因合并重度二尖瓣關(guān)閉不全而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，從而在左冠狀動(dòng)脈內(nèi)探及正常的前向血流灌注信號(hào)；②均出現(xiàn)不同程度的右冠狀動(dòng)脈增寬，右冠狀動(dòng)脈主干與主動(dòng)脈瓣環(huán)比值(RCA/AO)為0.27±0.06(>0.15)；③8例心肌內(nèi)可探及側(cè)枝血流信號(hào)；④8例左室明顯增大，部分?jǐn)U大呈球形；⑤11例有不同程度的二尖瓣關(guān)閉不全(輕度4例、中度6例、重度1例)，其中4例合并二尖瓣脫垂；⑥5例可見(jiàn)心內(nèi)膜、乳頭肌及二尖瓣腱索回聲增強(qiáng)等心內(nèi)膜纖維化表現(xiàn)。

ALCAPA典型影像學(xué)特征舉例如下。例1：女，7歲，因“反復(fù)肺部感染5年余”來(lái)我中心門(mén)診就診。超聲心動(dòng)圖檢查：左心室稍大，右冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈竇，內(nèi)徑4.8 mm，左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈主干左后壁，近端分成前降支和回旋支(圖1A)，彩色多普勒可見(jiàn)左冠狀動(dòng)脈血流直接逆流入肺動(dòng)脈主干(圖1B)，室間隔內(nèi)可見(jiàn)豐富側(cè)枝血流(圖1C)。超聲心動(dòng)圖提示左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈。例2：女，14歲，因“發(fā)現(xiàn)心電圖異常半月余”來(lái)我中心就診。超聲心動(dòng)圖檢查：左心室形態(tài)飽滿，右冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈竇，內(nèi)徑5.8 mm，二維超聲示左冠狀動(dòng)脈似起源于主動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈竇(圖1D)，彩色多普勒示左冠狀動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)血流呈逆行灌注(圖1E)，室間隔內(nèi)可見(jiàn)豐富側(cè)枝血流。超聲心動(dòng)圖提示左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈可能。CT血管造影(CTA)提示左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈右后壁(圖1F)。

圖1 ALCAPA患兒的影像學(xué)表現(xiàn)

13例ALCAPA患兒術(shù)前LVEF中位值為58%(56%，68%)，其中1例首診時(shí)(年齡2個(gè)月25 d)LVEF 25%，因誤診為心肌病于我中心門(mén)診定期隨訪治療，隨訪期間心功能逐漸好轉(zhuǎn)，1歲時(shí)左室心功能恢復(fù)至正常，3歲時(shí)超聲糾正診斷并行手術(shù)治療。均未見(jiàn)室壁瘤形成。

2.4 誤診和漏診情況 9例超聲首次診斷與手術(shù)結(jié)果相符(69.2%)、4例漏診和誤診，首診誤診為擴(kuò)張性心肌病2例、心內(nèi)膜彈性纖維增生癥1例，首診漏診合并TOF 1例，均在隨訪過(guò)程中糾正了診斷。4例漏診和誤診病例左冠狀動(dòng)脈均起源于肺動(dòng)脈右后方。8例外院超聲首次診斷與手術(shù)結(jié)果相符1例(12.5%)，其中首診誤診為二尖瓣疾病2例、擴(kuò)張性心肌病1例、心內(nèi)膜彈性纖維增生癥1例、右冠狀動(dòng)脈瘺1例，2例左室大小正常的患兒出現(xiàn)漏診。

3 討論

ALCAPA是一種罕見(jiàn)但可能危及生命的先天性心臟病，其首選檢查方法為超聲心動(dòng)圖，特征表現(xiàn)常為左室擴(kuò)大，左室收縮功能減低，室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣關(guān)閉不全，以及二尖瓣腱索、乳頭肌和心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)等心肌缺血性改變，而左室收縮功能正常的ALCAPA患兒由于心肌缺血較輕，其特征性超聲表現(xiàn)較少且臨床表現(xiàn)不典型，容易導(dǎo)致漏診和誤診。

ALCAPA患兒在出生后7～10 d，由于肺動(dòng)脈壓力水平高，起源于肺動(dòng)脈的左冠狀動(dòng)脈可獲得較充分的前向血流灌注，因此可暫無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，左室功能正常；隨著肺動(dòng)脈壓力的下降，異常左冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流灌注逐漸減少，最終出現(xiàn)逆流，即出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈被“竊血”的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致左心室心肌慢性缺血，甚至梗死，繼而出現(xiàn)不同程度的左室收縮功能降低，以及左室擴(kuò)大、二尖瓣功能不全和心內(nèi)膜纖維化等缺血性心臟改變[2]。左室收縮功能情況主要取決于左、右冠狀動(dòng)脈間側(cè)枝循環(huán)建立的時(shí)機(jī)、程度和范圍。心肌的低灌注和缺氧可能是促進(jìn)側(cè)枝血管生成的因素[2]，而機(jī)體對(duì)于缺氧的反應(yīng)因人而異，因此左室收縮功能情況在不同ALCAPA患兒之間及同一患兒的不同年齡階段的表現(xiàn)不同。本文資料表明，患兒可在早年由于側(cè)枝未建立或不足出現(xiàn)左室收縮功能明顯減弱，隨著側(cè)枝血管逐漸建立，其左室收縮功能可逐漸好轉(zhuǎn)至正常。部分ALCAPA患兒的左室收縮功能正?？赡苁且?yàn)橐韵聨追N情況：①出生后肺動(dòng)脈壓力尚未下降；②肺動(dòng)脈“竊血”時(shí)間短，患兒尚可耐受心肌缺血；③已建立豐富側(cè)枝循環(huán)且心肌血流灌注可滿足患兒需要；④合并可能有心功能保護(hù)作用的心內(nèi)畸形，如TOF[4, 5]、合并會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、房間隔缺損或重度二尖瓣關(guān)閉不全[6, 7]等。

與左室收縮功能減低患兒不同，本文納入的ALCAPA患兒由于心肌缺血較輕，左室收縮功能表現(xiàn)正常，左室大小正?；蜉p度增大，心內(nèi)膜、二尖瓣腱索及乳頭肌回聲增強(qiáng)不明顯，檢查醫(yī)生容易忽略ALCAPA的診斷，從而未仔細(xì)探查冠狀動(dòng)脈的起源情況，因此造成誤診。此外，超聲心動(dòng)圖在診斷ALCAPA時(shí)還存在一些干擾因素，進(jìn)一步增加了診斷難度。當(dāng)左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈右后方時(shí)，由于聲束易與異常冠狀動(dòng)脈起始部組織平行而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈之間的分界組織出現(xiàn)回聲失落，即“側(cè)壁回聲失落”偽像，從而造成左冠狀動(dòng)脈起源正常的假象，影響診斷[8-10]。本文4例誤診病例均屬此類(lèi)，如果檢查醫(yī)生結(jié)合彩色多普勒，即可發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流呈逆向灌注，從而避免誤診和漏診。心包橫竇也可表現(xiàn)為細(xì)管腔樣結(jié)構(gòu)，容易誤認(rèn)為是起源于主動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈[8-10]，需注意鑒別，兩者的區(qū)別在于正常的左冠狀動(dòng)脈主干近端分為左前降支與左回旋支，彩色多普勒顯示管腔內(nèi)可見(jiàn)前向血流信號(hào)，而心包橫竇無(wú)正常分支結(jié)構(gòu)和血流信號(hào)。當(dāng)患兒心肌缺血相關(guān)超聲表現(xiàn)不明顯時(shí)，右冠狀動(dòng)脈增寬、室間隔側(cè)枝血流信號(hào)及肺動(dòng)脈內(nèi)異常血流束是超聲檢查醫(yī)生的重要提示征象。研究表明[11, 12]，≥1歲而未接受手術(shù)治療的ALCAPA患兒通常已形成豐富側(cè)枝循環(huán)，超聲檢查可顯示豐富室間隔側(cè)枝血流信號(hào)和代償性擴(kuò)張的右冠狀動(dòng)脈。對(duì)于小嬰兒，側(cè)枝循環(huán)通常不發(fā)達(dá)，室間隔側(cè)枝血流和右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張等超聲表現(xiàn)往往不明顯，診斷ALCAPA相對(duì)困難，如果臨床提示有心肌缺血證據(jù)時(shí)，也應(yīng)仔細(xì)探查左、右冠狀動(dòng)脈。本文患兒均顯示右冠狀動(dòng)脈增寬，所有≥1歲的患兒均可顯示室間隔心肌側(cè)枝血流信號(hào)，<1歲的患兒均未見(jiàn)明顯心肌側(cè)枝血流信號(hào)，比例低于其他研究[11-13]，可能由于小嬰兒的室間隔側(cè)枝相對(duì)不夠豐富以及本中心對(duì)于該超聲表現(xiàn)的關(guān)注度不足所致。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)有異常血流束，頻譜多普勒探及低速的連續(xù)性血流頻譜，應(yīng)高度懷疑ALCAPA可能[12]。本文中有2例患兒心室大小、室壁運(yùn)動(dòng)和心內(nèi)膜均正常，檢查醫(yī)生因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)異常血流束，曾考慮冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺，后探查左、右冠狀動(dòng)脈異常時(shí)才發(fā)現(xiàn)是ALCAPA。當(dāng)然，直接顯示異常的冠脈開(kāi)口和左冠狀動(dòng)脈內(nèi)逆灌血流是確診ALCAPA最關(guān)鍵的征象，但檢查初期較難發(fā)現(xiàn)。當(dāng)患兒因合并較大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、房間隔缺損或重度二尖瓣關(guān)閉不全等心內(nèi)畸形而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓時(shí)，左冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流可呈前向灌注，會(huì)干擾診斷[5, 7]。因此，超聲醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)心肌缺血性改變、右冠狀動(dòng)脈增寬、室間隔側(cè)枝血流信號(hào)及肺動(dòng)脈內(nèi)異常血流束等超聲表現(xiàn)時(shí)，均應(yīng)排除ALCAPA可能，同時(shí)結(jié)合二維超聲和彩色多普勒，對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈的起源、內(nèi)徑、走行及血流方向進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，減少漏診和誤診。

左室收縮功能正常的ALCAPA患兒也可具有與原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病(DCM)、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥(EFE)、二尖瓣關(guān)閉不全和冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺等相似的表現(xiàn)，易導(dǎo)致漏診和誤診。ALCAPA患兒與DCM、EFE、重度二尖瓣關(guān)閉不全患兒均可出現(xiàn)左室明顯擴(kuò)大、心內(nèi)膜增厚、二尖瓣反流等表現(xiàn)，但非ALCAPA的冠狀動(dòng)脈起源和內(nèi)徑均正常，無(wú)右冠狀動(dòng)脈增寬、左冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流逆灌和室間隔側(cè)枝血流信號(hào)等表現(xiàn)。左、右冠狀動(dòng)脈之間的豐富側(cè)枝血管形成，如檢查醫(yī)生未充分認(rèn)識(shí)ALCAPA，可能會(huì)將側(cè)枝血管誤認(rèn)為迂曲走行的冠狀動(dòng)脈，從而將ALCAPA誤診為右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺。另外，ALCAPA患兒可在肺動(dòng)脈內(nèi)探及異常血流束，與細(xì)小左冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的超聲表現(xiàn)相似，如不仔細(xì)檢查左、右冠狀動(dòng)脈的起源和內(nèi)徑，也可能會(huì)導(dǎo)致誤診[14]。因此，在診斷DCM、EFE、二尖瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺等之前，均應(yīng)該注意排除ALCAPA的可能。

左室心功能不全的ALCAPA患兒常有氣促、聲嘶、哭鬧、吃奶差、多汗、體重不增等癥狀[3]，本文ALCAPA患兒38.5%(5/13)無(wú)明顯癥狀，有癥狀者常以呼吸道癥狀和發(fā)育落后就診，47.2%(6/13)患兒有反復(fù)呼吸道感染病史，可能是由于左冠狀動(dòng)脈被“盜血”入肺動(dòng)脈，產(chǎn)生左向右分流，使得肺循環(huán)的血流量增加，患兒易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、生長(zhǎng)發(fā)育落后和多汗等臨床表現(xiàn)，X線胸片也常提示肺血增多、肺紋理增加等表現(xiàn)。ALCAPA患兒由于左冠狀動(dòng)脈被“盜血”，因此其供血區(qū)域心肌會(huì)出現(xiàn)慢性缺血，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)壞死，因此其心電圖檢查常出現(xiàn)典型的缺血性心電圖表現(xiàn)，即Ⅰ、aVL和V4～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低、T波倒置或異常Q波等表現(xiàn)[3]。本文中53.8%(7/13)的患兒出現(xiàn)了上述心電圖表現(xiàn)。當(dāng)就診患兒心電圖出現(xiàn)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST 壓低、T 波倒置或深 Q 波的心肌缺血表現(xiàn)，有反復(fù)呼吸道感染病史以及X線胸片提示肺血增多、心影增大時(shí)，超聲檢查醫(yī)師應(yīng)注意ALCAPA的排查。