六氟化硫微泡造影劑在高強度聚焦超聲治療子宮腺肌病中的臨床價值

王毅　陳杰桓　黃海龍　陳浮　張偉娜

【摘要】目的 評價六氟化硫微泡造影劑應用于高強度聚焦超聲（HIFU）治療子宮腺肌病中的臨床價值。方法 選取行HIFU治療的70例子宮腺肌病患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，研究組HIFU治療術前及術后應用六氟化硫微泡造影，對照組術前不應用六氟化硫微泡造影，術后造影。對比2組患者治療時間、高能聚焦時間、出現(xiàn)團塊時間、病灶消融率以及并發(fā)癥發(fā)生率，并分析2組患者治療后子宮體積、腺肌病灶體積、月經(jīng)量、經(jīng)期的差異。結果 研究組治療時間、高能聚焦時間、出現(xiàn)團塊時間分別為（86.40±23.17）min、（985.03±113.06）s、（812.34±197.63）s，對照組分別為（122.11±26.33）min、（1195.60± 181.55）s、（1100.40± 242.77）s，研究組治療時間、高能聚焦時間及出現(xiàn)團塊時間均短于對照組（P均< 0.05）。研究組病灶消融率為（83.92±5.07）%，對照組為（82.92±5.36）%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。研究組1例術后發(fā)生下腹痛，并發(fā)癥發(fā)生率為3%。對照組發(fā)生下腹痛4例、骶尾部疼痛2例、皮膚燙傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為23%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。研究組與對照組HIFU治療后子宮體積、腺肌病灶體積、月經(jīng)量、經(jīng)期比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。結論 應用HIFU治療子宮腺肌病時，術前應用六氟化硫微泡造影可縮短治療時間及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】子宮腺肌病;高強度聚焦超聲;超聲造影;六氟化硫微泡

【Abstract】Objective To evaluate the clinical value of sulfur hexafluoride microbubbles in the high-intensity focused ultrasound （HIFU） treatment of uterine adenomyosis. Methods Seventy patients with uterine adenomyosis treated with HIFU were recruited and randomly divided into the experimental and control groups. Before and after HIFU treatment， sulfur hexafluoride microbubble-ultrasonography was given in the experimental group， whereas sulfur hexafluoride microbubble-ultrasonography was delivered after HIFU treatment in the control group. The treatment time， high-energy focusing time， agglomerating time， ablation rate and complication rate were compared between two groups. After corresponding treatment， the uterine volume， adenomyosis volume， menstrual volume and menstrual period were statistically analyzed between two groups. Results In the experimental group， the treatment time， high-energy focusing time and agglomerating time were （86.40±23.17） min， （985.03±113.06） s and （812.34±197.63） s， significantly shorter compared with （122.11±26.33） min， （1195.60±181.55） s and （1100.40±242.77） s in the control group （all P < 0.05）. The ablation rates did not significantly differ between the experimental and control groups （83.92±5.07）% vs. （82.92±5.36）%， P > 0.05. In the experimental group， 1 case had lower abdominal pain with an incidence rate of 3%. In the control group， 4 patients experienced lower abdominal pain， 2 cases of sacrococcygeal pain and 2 cases of skin scald with an incidence rate of 23%， significantly higher than 3% in the experimental group （P < 0.05）. The uterine volume， adenomyosis volume， menstrual volume and menstrual period did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusion Application of sulfur hexafluoride microbubble-ultrasonography prior to HIFU can shorten the treatment time and reduce the incidence of complications.

【Key words】Uterine adenomyosis;High-intensity focused ultrasound;Contrast-enhanced ultrasound;Sulfur hexafluoride microbubble

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體或間質組織彌漫性或局限性向肌層內(nèi)侵入的疾病，是較常見的婦科疾病[1]。傳統(tǒng)的治療方法包括子宮切除或藥物治療，手術切除造成較大的創(chuàng)傷，而藥物治療只能暫時控制癥狀，并且長期服用會有較嚴重的不良反應[2]。高強度聚焦超聲（HIFU）是一種新興的治療子宮腺肌病的技術，其主要機制是瞬時高熱，并伴有空化機制，超聲空化可進一步增加熱效應和治療體積，其產(chǎn)生的局部高溫高壓伴隨強大沖擊波、微射流等極端物理現(xiàn)象，不僅對靶區(qū)細胞的結構產(chǎn)生強大的熱效應及機械破壞作用，而且空化引發(fā)的機械振動可促使細胞直接崩解[3-4]。目前有關如何縮短HIFU治療手術時間，減少患者并發(fā)癥已成為臨床研究重點。六氟化硫微泡是第二代超聲對比劑，具有無輻射、無創(chuàng)傷、簡便及實時觀察等優(yōu)點，術前應用可明確病灶位置、邊界、血供豐富程度及周圍組織關系。研究顯示，超聲微泡可通過增強空化效應作為增效劑，從而增加靶區(qū)組織的能量沉積[5]。本研究對六氟化硫微泡造影劑應用于HIFU治療子宮腺肌病中的臨床價值進行研究及分析，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年1月至2018年5月于我院行HIFU治療的70例子宮腺肌病患者作為研究對象，按入院順序編號，以隨機數(shù)表法分為研究組和對照組，每組各35例。所有患者入院治療時的主要臨床癥狀為不同程度的痛經(jīng)、小腹墜脹、貧血、月經(jīng)量過多、經(jīng)期長等。2組患者年齡、婚姻狀況、生育史、病程、子宮體積、病灶體積、病灶部位比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

二、病例納入及排除標準

納入標準：①臨床癥狀符合子宮腺肌病的診斷標準，并經(jīng)B超檢查確診;②MRI影像學及縮宮素實驗篩選符合HIFU治療條件;③肌壁厚度> 3 cm。排除標準：①合并有心、肺、肝、腎等功能不全者;②合并其他臟器內(nèi)膜異位者;③凝血功能障礙者;④精神及行為障礙者;⑤盆腔或生殖道急性感染未控制者。

三、方 法

1.? HIFU治療設備

采取深圳普羅PRO2008高強度聚焦超聲儀器進行HIFU治療，該設備由治療系統(tǒng)、監(jiān)控超聲、水處理系統(tǒng)及功率源等組成，并按點-線-面-體從深到淺逐層治療，同時根據(jù)患者的耐受程度在術中對功率進行適當調(diào)整。超聲造影劑使用六氟化硫微泡，使用東莞阿波羅500超聲檢測儀進行檢查。

2. 術前準備

所有患者治療時處于非月經(jīng)期。術前對患者進行膀胱憋、排尿訓練1周。術前2 d予流質飲食，術前1 d行治療區(qū)域備皮、超聲通道附近皮膚脫脂脫氣，口服吲哚美辛腸溶片控制炎癥。術前12 h口服復方聚乙二醇電解質散導瀉，手術當日術前用生理鹽水500 ～ 1000 ml進行清潔灌腸。

3. 治療過程

建立靜脈通道，患者俯臥于治療床，予枸櫞酸芬太尼注射液、注射用咪達唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，留置尿管，并向膀胱內(nèi)注入生理鹽水200～500 ml，利用灰階彩色多普勒超聲（彩超）觀察子宮位置、大小、輪廓、邊界及鄰近器官的關系，明確病灶信息。必要時推擠水囊暴露病變部位以及推開腸道。研究組患者在HIFU治療前，取生理鹽水5 ml加入六氟化硫微泡造影劑混勻，于肘靜脈注入2.4 ml六氟化硫微泡，然后再注入5 ml生理鹽水。對照組術前不注入造影劑。2組術后再次使用六氟化硫微泡造影評價治療效果。

4. 評價指標

分別在術前和術后即刻測量2組病灶及非灌注區(qū)的長徑（D1）、前后徑（D2）及左右徑（D3），根據(jù)公式（V=π/6×D1×D2×D3）計算病灶體積和病灶非灌注區(qū)體積，其中2組術前病灶體積均在無造影劑情況下測量及計算。術后記錄研究組與對照組治療時間、高能聚焦時間、出現(xiàn)團塊時間和消融率。消融率=非灌注區(qū)體積/病灶的體積×100%。并記錄術后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)。治療后6個月隨訪，對比2組患者的子宮體積、腺肌病灶體積、月經(jīng)量及經(jīng)期。應用月經(jīng)失血圖（PBAC）評估月經(jīng)量：輕度指血染面積≤整片衛(wèi)生巾面積的1/3，計1分;中度指血染面積≤整片衛(wèi)生巾面積的2/3 ～ 3/5，計5分;血染面積基本為整個衛(wèi)生巾，計20分。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、研究組與對照組HIFU治療術中指標比較

研究組治療時間、高能聚焦時間、出現(xiàn)團塊時間均比對照組縮短（P均< 0.05），研究組與對照組消融率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），見表2。

二、研究組與對照組HIFU治療術后并發(fā)癥比較

研究組僅1例（3%）術后發(fā)生下腹痛。對照組發(fā)生下腹痛4例、骶尾部疼痛2例、皮膚燙傷2例。對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組（P < 0.05），見表3。

三、研究組與對照組HIFU治療術后各癥狀指標比較

HIFU治療6個月后，2組患者子宮體積、腺肌病灶體積、月經(jīng)量、經(jīng)期比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表4。

四、研究組HIFU治療效果展示

研究組患者在HIFU治療前后利用六氟化硫微泡造影劑，可清晰顯示腺肌病灶灌注區(qū)與非灌注區(qū)，見圖1。

討論

子宮腺肌病是女性生殖系統(tǒng)常見的疾病之一，是子宮內(nèi)膜腺體或間質組織彌漫性或局限性向肌層內(nèi)侵入引起的疾病。該病患者臨床主要表現(xiàn)為子宮增大、月經(jīng)量增多、痛經(jīng)、貧血及不孕等[7-9]。目前該病的發(fā)病機制尚未有定論，目前較多觀點認為子宮腺肌病是由于子宮黏膜下層缺陷導致子宮內(nèi)膜增生并侵襲到子宮肌層引起[10]。近年來，我國子宮腺肌病的發(fā)病逐漸出現(xiàn)年輕化的趨勢，年輕未生育的女性發(fā)病率升高[11-12]。傳統(tǒng)的治療該病的方法包括藥物保守治療和子宮切除術。然而藥物治療只能控制患者的相關癥狀，子宮切除術創(chuàng)傷較大，不適合有生育需求的育齡婦女[13]。

HIFU是新興的子宮腺肌病保守治療手段，目前逐步在臨床上廣泛應用[14]。其利用超聲引導下通過聚焦裝置使高強度聚焦超聲波在組織內(nèi)產(chǎn)生高溫效應引起病灶組織凝固性壞死[15-16]。但是HIFU治療時生物學焦域值（即焦點所對應損傷組織的體積）小，容易導致手術時間長;術前患者情緒容易波動、精神產(chǎn)生緊張，并且禁食、灌腸，以及大量低溫液體在治療中從靜脈輸入、膀胱灌入冰鹽水，以上這些因素容易導致患者在術中出現(xiàn)低體溫，因此患者機體耗氧量增加，外周血管收縮，心率增快，血壓升高，藥物在體內(nèi)清除時間及作用時間都相對延長[17-18]。按規(guī)定時間重復給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，因此導致藥物濃度升高，患者容易出現(xiàn)對疼痛不敏感，從而增加皮膚燙傷、骶尾神經(jīng)損傷、腸道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的可能性[19]。因此有效縮短HIFU手術時間，減少患者不良反應的發(fā)生已成為臨床研究重點。

目前主要通過提高定位的準確性和治療效率達到這一目標。六氟化硫微泡造影劑可清晰顯示病灶位置、范圍及血流灌注情況，因此本研究對六氟化硫微泡在HIFU治療子宮腺肌病中的臨床價值進行了探究與分析。通過對比研究組（造影組）與對照組（非造影組）的HIFU治療的效果及不良反應發(fā)生情況，分析六氟化硫微泡造影劑在HIFU治療子宮腺肌病的臨床價值。結果表明，研究組HIFU術中的治療時間、高能聚焦時間、出現(xiàn)團塊時間均比對照組縮短，而病灶消融率與對照組比較無明顯差異。通過對比2組的不良反應情況，結果顯示研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低。我們進一步觀察了采用六氟化硫微泡造影劑是否影響患者的遠期臨床效果，對比2組HIFU治療后子宮體積、腺肌病灶體積、月經(jīng)量、經(jīng)期，結果顯示并無明顯差異。上述表明在HIFU治療子宮腺肌病達到相同的臨床效果下，術前利用六氟化硫微泡造影劑可縮短術中治療時間，并且可減少HIFU并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，HIFU治療子宮腺肌病術前應用六氟化硫微泡造影劑可有效縮短手術時間，并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，對子宮腺肌病的診療具有重要的臨床意義，值得在臨床上推廣及應用。

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（收稿日期：2019-12-06）

（本文編輯：林燕薇）