我院兒科門診口服中成藥使用情況分析

鄒冰姿

[摘要] 目的 了解北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）兒科門診處方中口服中成藥的使用情況，分析其存在的問(wèn)題，為加強(qiáng)臨床合理安全使用提供保障。 方法 通過(guò)我院醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取2018年7月～2019年6月兒科門診口服中成藥處方960張，針對(duì)用藥患兒不同年齡，使用藥品作用類別、劑型、毒性成分及不合理處方的使用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 我院兒童專用口服中成藥有41個(gè)品種，占全院中成藥的19.34%，在口服中成藥處方中，作用類別與劑型居首位的分別為止咳化痰平喘類[329張（34.27%）]和顆粒劑[18種（43.90%）]，含有毒性成分的藥品共16種，其中口服藥14種，外用藥2種;有10種含苦杏仁的藥品;其中不合理處方56張，占被抽查處方的5.83%，主要問(wèn)題是臨床診斷書寫不全、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜等。 結(jié)論 我院兒科口服中成藥使用情況總體合理，但由于專業(yè)所限，西醫(yī)師對(duì)中成藥的用藥欠合理，需要強(qiáng)化對(duì)西醫(yī)師中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)，確保中成藥在兒科臨床使用中更加合理安全。

[關(guān)鍵詞] 兒科門診;口服中成藥;合理使用

[中圖分類號(hào)] R286 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）06（a）-0139-04

[Abstract] Objective To understand the use of oral Chinese patent medicine in Pediatric Outpatient prescription of Beijing Fengtai District Maternal and Child Health Hospital （hereinafter referred to as “our hospital”）， and analyze the existing problems and provide guarantee for strengthening the clinical rational and safe use. Methods Nine hundred and sixty prescriptions of oral Chinese patent medicine were randomly selected through hospital information system of our hospital from July 2018 to June 2019. According to the different ages of children， the use of drug action category， dosage form， toxic ingredients and unreasonable prescription were analyzed. Results There were 41 kinds of special oral Chinese patent medicines for children in our hospital， accounting for 19.34% of the total Chinese patent medicines in our hospital. In the prescription of oral Chinese patent medicine， action category and dosage form rank first were 329 pieces of antitussive， expectorant and antiasthmatic drugs （34.27%） and 18 kinds of granules （43.90%）; there were 16 kinds of drugs containing toxic ingredients， including 14 kinds of oral drugs and 2 kinds of external drugs; there were 10 medicines containing bitter almonds; among them， there were 56 unreasonable prescriptions， accounting for the proportion of the prescriptions sampled 5.83%; the main problems were incomplete clinical diagnosis， inappropriate usage and dosage， inappropriate drug selection， etc. Conclusion The use of oral Chinese patent medicine in pediatrics of our hospital is generally reasonable， but because of the limitation of specialty， the Western medicine division is not reasonable in the use of Chinese patent medicine， so it is necessary to strengthen the training of Chinese medicine knowledge of Western medicine division to ensure that Chinese patent medicine is more reasonable and safe in the clinical use of pediatrics.

[Key words] Pediatric Outpatient; Oral Chinese patent medicine; Reasonable use

中成藥因其具有現(xiàn)成可用、存貯方便、便于攜帶、適應(yīng)急需、藥性相對(duì)平和穩(wěn)定、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[1]，在兒科疾病中有一定的應(yīng)用。眾所周知，由于兒童處于特殊的生長(zhǎng)發(fā)育階段，與藥物代謝和解毒功能密切相關(guān)的臟器尚未完全成熟，其機(jī)體對(duì)藥物耐受性差，敏感性強(qiáng)，易出現(xiàn)不良反應(yīng)[2]。因此，為了避免用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高兒童用藥安全性，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論辨證施治，結(jié)合兒童的生理特殊性，在臨床用藥時(shí)，選擇合適的藥物和給藥劑量是我們的關(guān)切點(diǎn)。筆者通過(guò)對(duì)北京市豐臺(tái)區(qū)婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）口服中成藥在兒科臨床使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，進(jìn)一步規(guī)范兒科臨床合理安全用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

提取我院門診醫(yī)院信息系統(tǒng)中2018年7月～2019年6月960張兒科口服中成藥處方作為研究對(duì)象。

1.2 方法

每月隨機(jī)抽樣80張口服中成藥處方，共計(jì)抽樣960張，應(yīng)用Excel錄入并統(tǒng)計(jì)抽樣處方的患兒年齡、用藥品種、類別、劑型、毒性成分及不合理用藥等情況，計(jì)算所占比例等。分析所抽取的處方參照《處方管理辦法》[3]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[4]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]、《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)北京共識(shí)》[6]及《中華人民共和國(guó)藥典》（以下簡(jiǎn)稱“《中國(guó)藥典》”）2015版一部[7]的有關(guān)規(guī)定，分別對(duì)上述事項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患兒的年齡分布情況;②觀察中成藥作用類別及劑型分布;③觀察含有毒性的藥材在兒科中成藥中的應(yīng)用情況;④觀察中成藥的不合理處方使用情況。

2 結(jié)果

2.1 患兒年齡分布情況

960張患兒口服中成藥處方中，嬰兒期（0～1歲）、幼兒期（>1～3歲）、學(xué)齡前期（>3～6歲）、學(xué)齡期（>6～12歲）、青春期（>12～16歲）5個(gè)年齡段分別占中成藥處方總數(shù)的2.50%、22.50%、35.21%、29.06%、10.73%。

2.2 中成藥作用類別及劑型分布情況

藥物類別：經(jīng)觀察知，止咳化痰平喘劑和清熱劑分別是34.27%和24.48%的使用頻率，在兒科中成藥作用類別中使用占比較高。見表1。藥物劑型：經(jīng)觀察知，顆粒劑和口服液分別是43.90%和31.71%的使用占比，在兒科中成藥劑型分類中種類占比較高。見表2。

2.3 含有毒性藥材在兒科中成藥中的應(yīng)用情況

我院兒童專用口服中成藥有41個(gè)品種，依據(jù)《中國(guó)藥典》2015版一部[7]統(tǒng)計(jì)，含有毒性藥材的藥品共16種，其中口服藥14種（87.5%），外用藥2種（12.5%），有10種含苦杏仁的藥品;此外，還含有半夏、朱砂、淡附片等有毒藥材。見表3。

2.4 中成藥的不合理處方使用情況

通過(guò)我院HIS系統(tǒng)隨機(jī)抽取的960張?zhí)幏街?，不合理處方?6張，占總處方數(shù)的5.83%，存在問(wèn)題多集中于臨床診斷書寫不全、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜等。見表4。

3 討論

3.1 患兒年齡分布情況分析

從患兒年齡分布情況看，>1～6歲的患兒數(shù)占總數(shù)的60.21%，比例較高。由于這個(gè)年齡段的兒童機(jī)體尚未發(fā)育成熟，且免疫力相對(duì)較弱，易患感冒發(fā)熱等病癥[8]。

3.2 中成藥作用類別及劑型分布情況分析

藥物類別：從我院的960張抽樣處方看，止咳化痰平喘類藥和清熱藥使用較多，分別占34.27%和24.48%。這與小兒呼吸道疾病多發(fā)的特征及消化道疾病的表現(xiàn)相符合[9]?；谛簷C(jī)體素弱，臟腑嬌嫩，行氣未充，腠理疏薄，寒暖不能自調(diào)，乳食不知自節(jié)，機(jī)體防御能力較弱，易被“外感六淫”所侵，外邪每易由皮毛浸入，侵襲肺系，故感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等為常見疾病癥狀。另外小兒脾胃薄弱，運(yùn)化之力不足，若飲食不節(jié)制，水谷不運(yùn)化，積于中脘，郁久化熱，內(nèi)外合邪，又可能會(huì)導(dǎo)致小兒發(fā)熱，故要特別重視“郁滯”，治當(dāng)在清熱的基礎(chǔ)上消食導(dǎo)滯。

藥物劑型：中成藥一般味苦，且兒童服藥順應(yīng)性較差，加之劑型種類較多，基于兒童用藥特點(diǎn)，在劑型選擇上與成人有著較大的區(qū)別。有的中成藥為了改善苦澀等口味，制成膠囊、糖衣片劑，但嬰幼兒食道纖細(xì)，口服給藥難度大。我院小兒口服中成藥劑型統(tǒng)計(jì)中，以顆粒劑（43.90%）、口服液（31.71%）出現(xiàn)頻率較高，散劑（2.44%）、糖漿劑（4.88%）等相對(duì)應(yīng)用較廣，易于兒童服用。滴劑、咀嚼劑、氣霧劑等劑型適合患兒服用，所以患兒服用順應(yīng)性較好，備受患兒和家長(zhǎng)們的青睞[10-11]。整體來(lái)看，我院兒科門診在中成藥劑型的選擇上相對(duì)合理。

3.3 含有毒性藥材在兒科中成藥中的應(yīng)用情況分析

我院兒童專用口服中成藥含有毒性藥材的藥品共16種，其中口服藥14種，外用藥2種;有10種含苦杏仁的藥品;此外，還有含半夏、朱砂、淡附片等有毒藥材。兒童特殊的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)決定了其用藥的特殊性，安全、合理是重點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，960張兒科口服中成藥處方中，含有毒性藥材處方約占39.02%。其中小兒豉翹清熱顆粒含有毒性藥材半夏，娃娃寧泡騰片、回春散含有毒性藥材朱砂，這類藥如果不能合理安全規(guī)范使用，會(huì)對(duì)兒童未成熟的器官造成損害。此外，部分說(shuō)明書對(duì)兒童用藥的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌證等的描述不清晰，兒童臟腑尚未成熟，長(zhǎng)期不當(dāng)使用這類中成藥輕則損傷脾胃，重則發(fā)生藥害事件，會(huì)給患兒帶來(lái)用藥安全隱患[12-13]。故對(duì)于兒童使用含有毒性藥材的中成藥，應(yīng)進(jìn)行必要性和安全性評(píng)估，或盡量使用無(wú)毒或毒性較低的替代品。相較于處方藥而言對(duì)其應(yīng)更加嚴(yán)格規(guī)范管理。

3.4 中成藥的不合理處方使用情況分析

中成藥歷史悠久，臨床使用日趨廣泛，中成藥的安全性較高，且在臨床發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)我院兒科門診就診人數(shù)不斷增加，中成藥用量呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)，但我院以西醫(yī)為主，中成藥絕大多數(shù)為西醫(yī)師開具，由于他們對(duì)中成藥的藥性、使用缺乏足夠的認(rèn)知，主要問(wèn)題表現(xiàn)在臨床診斷書寫不全、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜。

3.4.1 臨床診斷書寫不全 ?臨床使用中成藥應(yīng)辨證用藥，辨證和辨病相結(jié)合，而不能簡(jiǎn)單按照西醫(yī)診斷用藥。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，西醫(yī)師普遍缺乏中醫(yī)臨床辨證能力，處方中臨床診斷缺少說(shuō)明書所描述的疾病病證名稱，西醫(yī)師臨床診斷占不合理處方的16.07%。

3.4.2 用法用量不適宜 ?主要表現(xiàn)為用藥劑量不適宜。部分不是兒童專用的中成藥應(yīng)在保證有效性和安全性的前提下，根據(jù)兒童年齡選擇相應(yīng)藥量。但處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些年齡大的患兒用藥劑量偏小，而有些年齡小的患兒用藥劑量偏大，主要原因是受成人藥品說(shuō)明書標(biāo)注“兒童在醫(yī)師指導(dǎo)下服用”，還有說(shuō)明書標(biāo)定年齡段，區(qū)間最小到最大仍需臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥，由于患兒臟腑功能嬌嫩，反應(yīng)較為敏感，特別是清熱類藥物多寒涼，如為了增加藥效加劑量，反傷正氣。據(jù)報(bào)道，兒科清熱解毒類中成藥不合理使用的問(wèn)題較多[14]。我院也存在類似問(wèn)題：如患兒（女）1歲1個(gè)月，診斷為咽炎，開具小兒肺熱咳喘顆粒，口服，每日3次，每次1袋，最小年齡用藥頻次選擇最大，用量也隨之增大，藥品說(shuō)明書是3周歲以內(nèi)，每次1袋，每日3次為宜。因?yàn)樾悍螣峥却w粒的藥物組成主要有連翹、金銀花、黃芩等苦寒之品，易傷胃氣，其中含毒性成分的苦杏仁，有著潛在的危險(xiǎn)，更需臨床醫(yī)師和藥師謹(jǐn)慎。因此兒童用藥劑量必須考慮合理性和安全性，應(yīng)做到中病即止[15-16]。

3.4.3 遴選藥品不適宜 ?中成藥是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，是中醫(yī)方劑的精華，在使用時(shí)應(yīng)辨證論治，辨證論治是中醫(yī)理論體系的核心，所以選用中成藥必須與病證相吻合，而臨床醫(yī)師在使用中成藥時(shí)只看功效，針對(duì)每個(gè)病證不加以辨證施治相結(jié)合地選藥，常常會(huì)造成不合理用藥。如患兒（男）3歲2個(gè)月，臨床診斷為上呼吸道感染，醫(yī)師開具小兒肺咳顆粒，小兒肺咳顆粒中含有人參、黃芪、枸杞子、鱉甲等補(bǔ)益類藥材，用于肺氣不足引起的虛咳、久咳、慢性支氣管炎、肺炎恢復(fù)期等，并不適宜于呼吸道感染的用藥。其中小兒肺咳顆粒中含毒性成分的淡附片，雖然在中成藥中所占比重很小，但小兒稚體嬌嫩，各組織器官的功能很不健全，解毒排毒功能極其低下，若長(zhǎng)期服用，還存在中毒的風(fēng)險(xiǎn)，所以要從安全性角度進(jìn)行藥物遴選，盡可能選擇與適應(yīng)證相符度高的不含有毒性藥材的中成藥為宜[17-18]。同時(shí)，在兒科口服中成藥處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，要注意臨床資料的不斷積累，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容和側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)不斷調(diào)整，以適應(yīng)臨床合理、安全用藥的需求。

3.5 小結(jié)

受中成藥相對(duì)西藥副作用小的觀念的影響，在兒科臨床使用中較為廣泛，但我院臨床醫(yī)師多為西醫(yī)師，中醫(yī)理論不扎實(shí)，用藥劑量不當(dāng)、缺少辨證對(duì)癥用藥時(shí)有發(fā)生。一個(gè)方面是對(duì)中醫(yī)的整體觀念、辨證施治原則及中成藥的功能主治、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)等知識(shí)掌握不足，加之臨床診斷西醫(yī)化。特別對(duì)含毒性藥材的中成藥在用法用量中依然存在不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象，主要原因筆者認(rèn)為是西醫(yī)師沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)中醫(yī)藥理論知識(shí)，缺乏辨證用藥理念，開具中成藥憑經(jīng)驗(yàn)主觀判斷。要做到中西合參、辨證結(jié)合、合理用藥，醫(yī)院需要強(qiáng)化對(duì)西醫(yī)師中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)，掌握疾病“辨證分型”特點(diǎn)，特別要把我院兒科西醫(yī)師的中醫(yī)藥應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)列入繼續(xù)教育項(xiàng)目進(jìn)行考核[19-20]。同時(shí)藥師應(yīng)該輔助醫(yī)師，加強(qiáng)對(duì)中成藥的用藥指導(dǎo)，還要從審方、調(diào)配、發(fā)藥到用藥咨詢，對(duì)患兒用藥進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，鑒于兒科用中成藥的特殊性，還可對(duì)患兒家屬進(jìn)行合理用藥知識(shí)的普及和宣教，提高對(duì)醫(yī)囑合理用藥的順應(yīng)性，保證兒科安全用藥。另外，有的醫(yī)師開具某些并非兒童專屬的中成藥，其說(shuō)明書中未提到兒童的用法用量，多以“小兒酌減”或“遵醫(yī)囑”等模糊字樣，導(dǎo)致兒科醫(yī)師難以把握劑量，缺乏兒童用藥安全信息等。為保障兒童用藥的安全性，應(yīng)監(jiān)督生產(chǎn)廠商對(duì)藥品說(shuō)明書、標(biāo)簽進(jìn)一步完善，且根據(jù)臨床反饋及時(shí)更新[21-22]，以提高藥品說(shuō)明書的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。總之通過(guò)以上措施確保中成藥在兒科臨床使用中更加合理安全。

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（收稿日期：2020-02-07 ?本文編輯：李亞聰）