體位改變時經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入胸壁式輸液港導(dǎo)管頭端位置變化及影響因素

俞靖凡，金泳海，樊寶瑞，杜 鵬，李明明，張 申，倪才方

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管科，江蘇 蘇州 215006)

完全植入式輸液港(totally implantable access port, TIAP)目前已廣泛應(yīng)用于臨床，其藥物輸出端位于中心靜脈內(nèi)，有利于減少高滲、高濃度及刺激性藥物對血管壁特別是外周靜脈血管的刺激和損傷，且可避免反復(fù)穿刺外周血管引起的血管炎，與傳統(tǒng)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)相比感染風(fēng)險、沖管及換管次數(shù)減少，用于惡性腫瘤患者取得了令人滿意的療效[1]。根據(jù)港體放置部位不同，目前臨床應(yīng)用的輸液港可分為胸壁式輸液港(以下簡稱胸壁港)和手臂式輸液港，以胸壁港應(yīng)用更為廣泛。胸壁港置管時，穿刺入路首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，左側(cè)頸內(nèi)靜脈及雙側(cè)鎖骨下靜脈備選[2-3]。研究[4]表明，患者體位改變時，輸液港導(dǎo)管頭端會出現(xiàn)位置變化，但其程度和影響因素尚不明確。本研究觀察頸內(nèi)靜脈植入胸壁港患者體位改變時輸液港導(dǎo)管頭端位置變化，并探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月—2019年1月171例于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入胸壁港患者，男93例，女78例，年齡28～79歲、平均(59.9±10.1)歲；身高1.45～1.80 m，平均(1.63±0.08)m，體質(zhì)量35～85 kg，平均(59.88±9.29)kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)15.77～31.22 kg/m2，平均(22.48±2.99)kg/m2；66例罹患胸部腫瘤，105例非胸部腫瘤；136例經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，35例經(jīng)左側(cè)穿刺；均于術(shù)前3個月內(nèi)接受胸部或全身CT檢查，術(shù)后常規(guī)攝臥位及立位胸部X線片。患者術(shù)前均被告知手術(shù)方法、潛在風(fēng)險和并發(fā)癥等，由患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 在DSA手術(shù)室內(nèi)，采用完全植入式輸液港(Bardport)，以配套的6.6F單腔端孔式中心靜脈導(dǎo)管為連接導(dǎo)管。囑患者仰臥于DSA檢查床(Siemens， Artis zee)，充分暴露穿刺側(cè)頸部及前胸壁，頭偏向?qū)?cè)。采用超聲(蘇州飛依諾科技公司，VINNO G50)定位頸內(nèi)靜脈并標(biāo)記擬穿刺點(diǎn)。經(jīng)穿刺點(diǎn)作穿刺側(cè)鎖骨垂線，延長至穿刺側(cè)前胸壁鎖骨下2 cm，標(biāo)記為預(yù)置輸液港港體處，于標(biāo)記處以超聲探頭加壓測量臥位時皮脂厚度(圖1)。常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，在局部麻醉下穿刺頸內(nèi)靜脈，成功后引入導(dǎo)絲至上腔靜脈，經(jīng)導(dǎo)絲引入鞘管，將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)鞘管置入上腔靜脈內(nèi)。在鎖骨下標(biāo)記處作長約3 cm橫行切口，鈍性分離皮下組織，形成一個可容納港體的囊袋。采用隧道針在穿刺點(diǎn)與切口之間建立皮下隧道，將中心靜脈導(dǎo)管引導(dǎo)至皮下隧道切口側(cè)。于透視下確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于氣管隆嵴下方2個椎體處，裁剪導(dǎo)管至適當(dāng)長度，連接港體和導(dǎo)管，并將港體置入皮下囊袋內(nèi)，用縫線將港體固定于胸壁。通過無損針注入肝素鹽水，確定靜脈通路暢通?？p合切口并包扎。

圖1 患者男，35歲，胃癌 A.超聲探測臥位下頸靜脈走行區(qū)，選取點(diǎn)A為擬穿刺點(diǎn)，經(jīng)點(diǎn)A作鎖骨垂線，延長至穿刺側(cè)前胸壁鎖骨下2 cm的B點(diǎn)，即為預(yù)置輸液港體處，經(jīng)點(diǎn)B點(diǎn)作皮膚切口； B.于點(diǎn)B處超聲探頭加壓測量臥位皮脂厚度(箭)

1.3 觀察指標(biāo) 測量并記錄預(yù)置港體處皮脂厚度，記錄穿刺入路(左側(cè)或右側(cè))及留置導(dǎo)管長度。調(diào)取圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems， PACS)內(nèi)術(shù)前胸部CT圖像，測量上腔靜脈入口短徑；調(diào)取術(shù)后臥位及立位胸片，分別測量導(dǎo)管頭端與氣管隆嵴的距離(圖2)，以二者相減，得到導(dǎo)管頭端移動距離。由2名影像科副主任醫(yī)師分別獨(dú)立測量上腔靜脈入口短徑及導(dǎo)管頭端移動距離，取平均值作為結(jié)果。

圖2 患者男，45歲，結(jié)腸癌 A.于正位胸片測量導(dǎo)管頭端至氣管隆嵴距離，箭指氣管隆嵴； B.胸部增強(qiáng)CT示上腔靜脈入口短徑，箭示左側(cè)頭臂靜脈

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不符合者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，以非參數(shù)檢驗(yàn)比較。以Pearson相關(guān)分析及多元回歸分析(Enter法)觀察導(dǎo)管頭端移動距離與其余觀察指標(biāo)及臨床指標(biāo)的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

導(dǎo)管頭端移動距離為-21.50～59.30 mm，平均(15.82±16.87)mm(+表示向頭側(cè)移動，-表示向足側(cè)移動)；其中26例(26/171,15.20%)導(dǎo)管頭端向足側(cè)移動，145例(145/171,84.80%)向頭側(cè)移動。上腔靜脈入口短徑為10.10～16.90 mm，平均(13.62±2.31)mm；皮脂厚度1.70～14.00 mm，平均(6.92±1.97)mm；導(dǎo)管留置長度178.10～243.40 mm，平均(206.97±12.86)mm。

Pearson相關(guān)分析顯示，性別、留置導(dǎo)管長度及皮脂厚度均與導(dǎo)管頭端移動距離相關(guān)(P均<0.01)，年齡、穿刺入路、身高、體質(zhì)量、BMI、腫瘤類型及上腔靜脈入口短徑與導(dǎo)管頭端移動距離無顯著相關(guān)(P均>0.05)。多元回歸分析提示身高、體質(zhì)量、BMI之間有明顯多重共線性，故分別以這3個指標(biāo)與年齡、穿刺入路、腫瘤類型及上腔靜脈入口短徑為自變量，導(dǎo)管頭端移動距離作為因變量進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示身高、體質(zhì)量、BMI均與導(dǎo)管頭端移動距離無顯著相關(guān)(P均>0.05)；去除此3個指標(biāo)后再次行多元回歸分析，結(jié)果顯示體位由臥位至立位時頸內(nèi)靜脈植入胸壁港導(dǎo)管頭端移動距離與性別(P=0.039)及皮脂厚度(P=0.011)呈正相關(guān)，與留置導(dǎo)管長度(P=0.039)呈負(fù)相關(guān)；而年齡、穿刺入路、腫瘤類型及上腔靜脈入口短徑與導(dǎo)管頭端移動距離無顯著相關(guān)(P均>0.05)。見表1。

表1 頸內(nèi)靜脈植入胸壁港導(dǎo)管頭端移動距離的影響因素

3 討論

TIAP作為一種安全有效的中心靜脈輸液裝置，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。既往研究[5-6]表明，導(dǎo)管頭端位置與TIAP并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)：導(dǎo)管頭端位置偏高、位于頭臂靜脈及上腔靜脈上段時，導(dǎo)管移位及導(dǎo)管周圍血栓形成等風(fēng)險較高，位置較低、位于右心房內(nèi)時，則易誘發(fā)心律失常及心臟損傷。因此，導(dǎo)管頭端位置適當(dāng)在TIAP放置過程中十分重要。在透視影像上，上腔靜脈與右心房交界(cavoatrial junction， CAJ)為目前廣泛接受并用于臨床的導(dǎo)管頭端最佳位置(X線片上對應(yīng)氣管隆嵴下方2個椎體處)[7]。但留置胸壁港后，患者日常活動必然會伴隨體位改變，港體受到胸部組織牽拉，位置會發(fā)生變化，并帶動導(dǎo)管頭端移位。術(shù)前了解或預(yù)測導(dǎo)管頭端位置變化情況，有助于優(yōu)化輸液港放置操作流程，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

觀察導(dǎo)管頭端位置變化時，確定其參照系十分重要。本研究以氣管隆嵴作為導(dǎo)管頭端相對位置的參考點(diǎn)來測量其移動距離。相對于既往研究[8]選用的骨性參考點(diǎn)如T5、T6椎間隙或T1椎體，氣管隆嵴與上腔靜脈及心臟位置更為接近，且均位于縱隔內(nèi)，更利于觀察導(dǎo)管與上腔靜脈及右心房的相對位置。一項(xiàng)基于影像解剖學(xué)的研究[9]結(jié)果顯示，氣管隆嵴兼具影像可視性及相對周圍軟組織的固定性，是定位中心靜脈導(dǎo)管頭端的理想標(biāo)志。本研究中患者由臥位至立位時導(dǎo)管頭端移動范圍達(dá)-21.50～59.30 mm，且并非均向頭側(cè)移動，其中26例導(dǎo)管頭端向足側(cè)移動。

既往研究[10]發(fā)現(xiàn)患者BMI與其體位改變時經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈植入輸液港導(dǎo)管頭端移動相關(guān)。亦有研究[11]認(rèn)為固定胸部有助于減少女性患者胸壁港植入術(shù)中港體和導(dǎo)管頭端移動，提示胸部軟組織厚度及活動度可能與港體移動及導(dǎo)管頭端移動相關(guān)?；颊哂膳P位變?yōu)榱⑽粫r，較厚的胸壁軟組織可能造成港體在皮下活動度較大，帶動港體下滑，從而使導(dǎo)管頭端移動。超聲可用于測量皮脂厚度[12]。本研究將置港處皮脂厚度作為衡量胸部軟組織情況的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)女性患者及置港處皮脂厚度增加者導(dǎo)管頭端更易向頭側(cè)移動，但未發(fā)現(xiàn)BMI與導(dǎo)管頭端移動顯著相關(guān)，有待加大樣本量及進(jìn)行亞組分析，以明確其與導(dǎo)管頭端移動距離的相關(guān)性。本組留置導(dǎo)管長度與導(dǎo)管頭端的頭側(cè)遷移呈負(fù)相關(guān)，與既往文獻(xiàn)[13]報道相符，其機(jī)制尚不清楚，可能與較長的留置導(dǎo)管穩(wěn)定性佳、不易移位有關(guān)。

既往研究[13]顯示身高與導(dǎo)管頭端移動有關(guān)。本研究中身高、體質(zhì)量與導(dǎo)管頭端移動距離均無顯著相關(guān)。本研究未引入輸液港體位置、靜脈穿刺點(diǎn)位置等相關(guān)指標(biāo)，主要原因在于難以在影像學(xué)資料測量上述指標(biāo)，且無法于體外準(zhǔn)確定位相對位置。既往文獻(xiàn)[10]提示上腔靜脈入口短徑與經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈植入胸壁港導(dǎo)管頭端移動距離有關(guān)，本研究并未發(fā)現(xiàn)此因素與導(dǎo)管頭端移動距離具有相關(guān)性，穿刺入路、腫瘤類型、年齡與導(dǎo)管頭端移動距離之間亦未見明確相關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。

本研究不足之處：樣本量偏少，特別是左側(cè)頸內(nèi)靜脈入路患者偏少，未能進(jìn)行亞組分析，可能產(chǎn)生一定偏倚。

綜上所述，由臥位至立位時，經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入胸壁港導(dǎo)管頭端傾向于向頭側(cè)移位，移動距離與患者性別、皮脂厚度及留置導(dǎo)管長度相關(guān)。術(shù)前了解相關(guān)信息有助于確定置港位置及置管長度，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。