標準分級管理在急診危重患者院內轉運的應用及效果評價

王從華 張文武 陶伍元 竇清理 張小明

急診是急危重癥患者診療的重要平臺，在院內診療過程中常常需要對急危重癥患者進行轉運，據研究顯示有高達43%［1］的危重病人需要外出做診斷學檢查或治療。但是在轉運期間，常因醫(yī)務人員對病情評估不準確及人員和物品的準備不足，導致發(fā)生突發(fā)事件，重則導致患者死亡，發(fā)生醫(yī)療糾紛。相關文獻報道顯示，危重病人轉運期間發(fā)生的不良事件達70%［2］。外出檢查對急診危重病人是把“雙刃劍”，需要衡量患者的獲益與風險。如何保證急診危重病人的轉運安全，是目前國內外研究的“熱點”。本研究通過查閱文獻，通過循證角度，找出最佳臨床證據，制定和實施急診危重病人院內標準分級管理轉運方案，建立危重病人轉運制度，確認分級轉運人員及物品管理方法，優(yōu)化轉運流程，現(xiàn)報到如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2016 年6 月至8 月和2017 年6 月至8月，深圳市某三級甲等醫(yī)院急診科危重患者。（1）納入標準：①需要進行院內轉運的患者；②需要進行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者；③由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急病理生理障礙。④患者均需轉運完成包括CT、介入治療、手術等診斷性檢查或到?？撇块T住院治療。（2）排除標準：①入院前已死亡的患者。本研究共納入414 例危重病人，其中2016 年6 月份至8 月收入的205 例危重患者作為對照組，其中男性患者137 例，女性患者68 例，實施常規(guī)轉運方法；2017 年6 月份至2017 年8 月份收入的209 例危重患者為觀察組，其中男性為155 例，女性為54例，實施標準分級管理轉運方法。

1.2 方法對照組：采用傳統(tǒng)的危重病人轉運方法，即醫(yī)務人員評估病人的生命體征、意識、瞳孔，而對于攜帶的必備藥物及儀器只是憑自己的臨床經驗判斷和準備。交接也只有病人的基本生命體征及相關所做的相關輔助檢查，無病人的具體病情級別。觀察組：實施急診危重癥患者標準化院內分級轉運方案，具體方案如下。即在醫(yī)生決策后，啟動標準化分級管理轉運模式，包括轉運前，轉運中及轉運后的評估。實施前，醫(yī)務人員使用分級標準對患者進行全面評估，確定患者的病情級別；轉運中對患者病情進行持續(xù)評估；轉運后對患者的生命體征、各種管路情況進行評估，確保所有的都正常，并做好交接。

（1）簽署知情同意書：醫(yī)生對患者家屬進行溝通，交代轉運的風險及必要性，確?；颊叩募覍偻?，避免不必要的糾紛。

（2）明確患者病情分級：從生命體征、意識狀態(tài)、呼吸支持情況、循環(huán)支持情況、患者癥狀及主訴五個方面進行評估。Ⅰ級：①在生命支持條件下，生命體征不平穩(wěn)；②昏迷，GCS 評分小于9 分；③泵入2 種及以上血管活性藥物；④人工氣道，呼吸支持條件高，PEEP＞8 cmH2O，F(xiàn)iO2＞60%；⑤臨床主要問題：急性心梗，嚴重心率失常，嚴重呼吸困難，反復抽搐，致命創(chuàng)傷，主動脈夾層。Ⅱ級：①在生命支持條件下，生命體征相對平穩(wěn)；②輕度昏迷，GCS 評分9-12分；③人工氣道，呼吸支持條件高，PEEP＞8 cmH2O，F(xiàn)iO2＞60%；④泵入1 種及以上血管活性藥物；⑤有以下癥狀和診斷：ECG 懷疑心梗，非COPD 患者，SaO2＜90%，外科急腹癥，劇烈頭痛，嚴重骨折、持續(xù)高熱。Ⅲ級：①無生命支持條件下，生命體征尚平穩(wěn)；②GCS 評分大于12；③無人工氣道，可自主咳痰；④無需血管活性藥物；⑤慢性疾病。

（3）確定轉運醫(yī)務人員：Ⅰ級為一名醫(yī)生加一名護士，其中醫(yī)生為急診工作時間大于2 年；急診住院醫(yī)師培訓1階段第三年；掌握急救技能：胸外按壓、氣管插管、除顫、電復律。護士要求為N3 能級護士；取得急診專科護士證書；熟練掌握使用搶救儀器。Ⅱ級為一名醫(yī)生加一名護士，其中醫(yī)生為急診工作時間大于2 年；急診住院醫(yī)師培訓1 階段第二年；掌握基本急救技能。護士為N2 能級護士熟練使用搶救儀器。Ⅲ級為急診工作時間大于1 年；急診住院醫(yī)師培訓1 階段第一年；掌握基本急救技能。護士為N1能級護士基本使用搶救儀器。

（4）確定攜帶儀器設備及藥物：Ⅰ級為氧氣2 瓶、轉運監(jiān)護儀、轉運呼吸機、口咽部氣道、微量泵、AED 除顫儀、便攜式吸痰器、插管用物、穿刺用物。藥物為腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、力月西、利多卡因、阿托品。Ⅱ級為氧氣1 瓶、轉運監(jiān)護儀、簡易呼吸器、口咽通氣、微量泵1 個、AED 除顫儀、穿刺用物。藥物為腎上腺素、力月西、生理鹽水。Ⅲ級為氧氣1 瓶、指氧儀，簡易呼吸器、穿刺用物。藥物為生理鹽水。

（5）再次評估患者是否適合轉運，檢查核實各項準備工作，通知目的地負責人員到達時間，以期做到充分準備。在轉運過程中進行動態(tài)評估，積極穩(wěn)定患者生命體征。

（6）全程監(jiān)測患者生命體征，病情變化，做好應急準備，搬運過程中妥善固定相關各種管路。

1.3 評價指標選擇轉運時間及不良事件發(fā)率為評價指標。（1）轉運時間為患者經搶救室出去做相關診斷性檢查后返回至搶救室的時間，由于有些重度外傷及需要做介入的患者，則其轉運時間為患者送至手術室、介入室的單程時間。（2）不良事件事件：與病情相關，如患者突發(fā)心臟驟停、室顫、嚴重并發(fā)癥等危及生命。與轉運人員有關，任何導管的移位、脫出，如氣管插管脫出、胸腔引流管、腦部引流管、腹部引流管、胃管、尿管。與儀器藥品相關，如儀器發(fā)生故障、藥品攜帶不足。

1.3 統(tǒng)計方法采用Epidata3.1 軟件建立數(shù)據庫，用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述。計數(shù)資料用率進行統(tǒng)計描述。采用檢驗、t檢驗進行統(tǒng)計分析。當數(shù)據不符合正態(tài)分布時，則用中位數(shù)及四分位距進行統(tǒng)計描述，使用Wilcoxon rank sum test 進行統(tǒng)計推斷，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組樣本的分布情況見表1。

表1 患者一般資料情況

2.2 兩組院內轉運平均所需時間比較見圖1。

圖1 兩組院內轉運所需時間比較（min）

2.3 兩組轉運期間不良事件發(fā)生率的比較見表2。

表2 兩組院內不良事件發(fā)生率比較［例（%）］

3 討 論

3.1 采用預警分級管理方案進行院內轉運能縮短轉運時間，提高轉運效率目前，在傳統(tǒng)的轉運方法中，醫(yī)務人員對轉運患者的病情評估普遍依賴于臨床經驗，主觀性強，且沒有形成標準的轉運方法，患者的安全不能得到保障。本研究根據標準化的分級標準，使醫(yī)務人員對患者進行及時、快速、充分、準確地評估，在轉運前確定患者的級別，有根據地與患者及家屬溝通病情，根據患者病情分級合理配置轉運醫(yī)務人員及攜帶轉運設備，有效提高轉運效率。相比于對照組的轉運時間，試驗組平均縮短了4.09 min，差異有統(tǒng)計學意義。良好的組織協(xié)調性是減少等待時間和轉運時間的重要環(huán)節(jié)，標準化分級管理方案，使得醫(yī)務人員按照標準流程實施，減少了人為的主觀性，同時避免了物品的準備不足，減少危重病人轉運工作時出現(xiàn)的慌亂無序的狀況。

3.2 使用標準分級管理方案進行院內轉運能降低與人員、設備相關不良事件的發(fā)生率，減少危重病人不良事件的發(fā)生率，提高轉運安全標準分級管理使醫(yī)務人員充分評估患者的病情，對患者進行動態(tài)的觀察與評估，可以幫助醫(yī)務人員采取及時、準確的干預，預防嚴重不良事件的發(fā)生。本研究通過查閱國內外文獻，組織專家討論，制定出標準的病情分級，且根據病情分級配置合理的醫(yī)務人員及儀器裝備，提高了醫(yī)務人員對患者病情變化的預警，有效動態(tài)評估轉運過程中潛在的風險，根據明確的病情分級主動積極地加強對Ⅰ、Ⅱ級轉運患者的監(jiān)測，做好轉運前的應對及防范。研究明，實驗組不良事件發(fā)生率為19.0%，而對照組不良事件發(fā)生率為40.2%，兩組差異有統(tǒng)計學意義，這與國外的報道相一致。實施標準化的分級管理，需要經過專業(yè)培訓、訓練有素的醫(yī)務人員。

本研究通過全面、系統(tǒng)地建立院內急診危重病人標準分級管理方案并應用于臨床實踐，可操作性強，并在提高急診危重病人轉運質量上取得了良好的效果，可以在急診科轉ICU、急診科危重病人外出檢查等轉運過程中的應用。