優(yōu)化急診護理流程對急性ST段抬高型心肌梗死急診診療時間節(jié)點的影響

黃?；?羅銀秋 伍煦濤

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血壞死，病情兇險，發(fā)展迅速，致死、致殘率高，病死率呈逐年上升趨勢［1-2］。STEMI 仍然是冠心病患者最危險的并發(fā)癥，且住院期死亡率高達5%-8%［3］。STEMI 患者首選的治療方法是直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）［4］。首次醫(yī)療接觸到PCI 介入手術(shù)球囊擴張（FMC-B）時間是STEMI 再灌注時間的直接反應(yīng)，而急診停留時間是影響FMC-B 時間的關(guān)鍵［5］。 STEMI 患者救治流程主要是對D to B 時間窗內(nèi)的急診停留時間的救治環(huán)節(jié)進行干預(yù)。對有條件進行急診PCI 的醫(yī)院，啟動優(yōu)化后的急診分診和“胸痛綠色通道”可顯著縮短門－球囊（D-to-B）時間，對提高搶救成功率、挽救瀕死心肌、改善患者預(yù)后有極為重要意義［6］。如何優(yōu)化急診護理流程，體現(xiàn)“時間就是生命，時間就是心肌”的現(xiàn)代急救理念是胸痛患者急診PCI 管理的重點內(nèi)容。本研究旨在對我科原有STEMI 患者救治流程進行優(yōu)化，實現(xiàn)患者在最短時間內(nèi)得到救治，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診時即需要心肺復(fù)蘇患者；②繞行患者，即不經(jīng)急診或CCU 而直接送至導(dǎo)管室。

以符合研究條件的運用常規(guī)流程實施救治的2018 年1 月至12 月就診的307 例STEMI 患者為對照組，其中男193 例，女114 例；年齡（60.02±12.86）歲。以符合研究條件的運用優(yōu)化護理流程實施救治的2019 年1 月至12 月就診的314 例STEMI 患者為研究組，其中男185 例，女129 例；年齡（61.72±13.39）歲。兩組性別、年齡無明顯差異（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法對照組：實施常規(guī)急診護理流程。護士接診患者后，按照分診標(biāo)準(zhǔn)給予分級分區(qū)，指引患者掛號后安排就診，就診后按醫(yī)囑要求對患者進行搶救治療，觀察其病情并對其進行常規(guī)檢查與建立靜脈通路等。需要院前轉(zhuǎn)運患者按我院院前轉(zhuǎn)運相關(guān)指引執(zhí)行。

研究組：實施優(yōu)化護理流程救治。（1）優(yōu)化院前急救流程。①接到呼救電話后5 min 內(nèi)出診，行車途中聯(lián)系家屬獲取患者有關(guān)病情的信息。準(zhǔn)備搶救藥物和除顫機、心電圖機等設(shè)備。②到達現(xiàn)場后給予患者測量生命體征和詢問病史等評估后，給患者做心電圖檢查。③把心電圖結(jié)果拍照發(fā)到醫(yī)院胸痛中心遠程會診群，讓心內(nèi)科?？漆t(yī)生遠程會診。④出車醫(yī)生在微信群里跟?？漆t(yī)生溝通的同時，護士為患者采集血液標(biāo)本急查床旁心肌鈣蛋白T（cTnT）。⑤按醫(yī)囑給予患者一包藥口服。⑥醫(yī)生按照科室制定的溝通指引、清單和制作宣傳視頻跟患者家屬進行預(yù)溝通。⑦條件符合者，出診護士打電話給急診前臺辦理入院手續(xù)，繞行急診，直接把患者送至導(dǎo)管室行介入手術(shù)。（2）優(yōu)化院內(nèi)搶救流程。①護士接診胸痛患者，給予測量生命體征和評估患者情況，非危重患者安排至胸痛專用診室（危重患者即送搶救室，予生命支持）一邊做心電圖檢查，一邊讓家屬辦理診療卡號，同時呼叫醫(yī)生看心電圖，心電圖異常呼叫心內(nèi)科?？茣\。護士為患者采集血液標(biāo)本急查床旁cTnT。按醫(yī)囑給予患者一包藥口服。醫(yī)生按照科室統(tǒng)一規(guī)范的溝通語言、制定的溝通指引清單和制作宣傳視頻與患者家屬進行預(yù)溝通，盡量縮短家屬決定行PCI 時間。為患者開通綠色通道在急診辦理入院手續(xù)。導(dǎo)管室激活后，在患者病情允許轉(zhuǎn)送的情況下，醫(yī)護第一時間將患者送至導(dǎo)管室行介入手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）各關(guān)鍵節(jié)點的時間段：①首份心電圖完成時間：患者首次醫(yī)療接觸時間至首份心電圖時間；②患者采血時間：患者首次醫(yī)療接觸時間至護士采血時間；③cTnT 出結(jié)果時間：血液標(biāo)本檢驗到出結(jié)果時間；④醫(yī)患溝通耗費時間：專科醫(yī)生會診完成到導(dǎo)管室激活完成；⑤導(dǎo)管室激活時間：導(dǎo)管室激活到患者到達介入室時間。（2）患者滿意度：采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查患者家屬對急診工作流程的總體滿意程度，不滿意、一般、滿意三個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組在急診診療的各關(guān)鍵時間節(jié)點比較見表1。2.2 兩組患者家屬對急診護理流程的滿意度比較見表2。

表1 兩組在急診診療的各關(guān)鍵時間節(jié)點比較（±s，min）

表1 兩組在急診診療的各關(guān)鍵時間節(jié)點比較（±s，min）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別對照組研究組例數(shù)（例）307 314 FMC 到首份ECG 時 間3.52±2.75 2.10±1.77*FMC 到采血時間14.67±9.92 6.43±6.03*知情溝通耗費時間11.22±6.20 9.91±7.51*導(dǎo)管室激活到患者到達介入室時間16.86±7.55 10.99±4.60*

表2 兩組患者家屬對急診護理流程的滿意度比較［例（%）］

3 討 論

3.1 優(yōu)化急診護理流程顯著縮短了患者在急診停留時間及關(guān)鍵環(huán)節(jié)用時在優(yōu)化流程前的各環(huán)節(jié)，患者都要在一個環(huán)節(jié)完成后下一個環(huán)節(jié)才會啟動，導(dǎo)致患者救治時間延長；以我院實地調(diào)查分析的影響急診停留時間長的因素作為改進的重點進行優(yōu)化流程后，從分診、登記、檢查、采血、溝通、激活導(dǎo)管室?guī)讉€時間節(jié)點進行整合，使時間長的各時間點進行了時間的同步融合。本研究結(jié)果顯示，流程優(yōu)化的研究組STEMI 患者急診停留時間和各關(guān)鍵環(huán)節(jié)用時均較對照組明顯縮短。高麗華等［7］認為門囊時間延遲的主要因素是非心臟起源性疾病、知情告知簽字時間、治療時間和女性家屬，院內(nèi)治療環(huán)節(jié)過多，家屬簽字時間過長也是導(dǎo)致院內(nèi)時間延遲的主要因素。張鳳英等［8］的研究表明影響急性心梗急診介入治療患者D-TO-B 時間的重要原因是繳費辦理住院時間長、患者簽署知情同意書時間長、肌鈣蛋白出結(jié)果時間長，主要從加強專業(yè)技能培訓(xùn)、建立合理快捷的對接流程、加強醫(yī)護人員的培訓(xùn)與對接機制、購置POCT 儀器進行快速檢驗等影響因素上進行優(yōu)化。本研究進一步加快患者在分診、登記、檢查、采血、溝通、激活導(dǎo)管室等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的速度，這與以往其他研究減少就診環(huán)節(jié)，增加人力，加強培訓(xùn)，增加技術(shù)熟練度等影響因素不同。

3.2 流程優(yōu)化對于時間縮短的意義STEMI 患者治療延遲的延遲與患者預(yù)后明確相關(guān)，隨著醫(yī)療系統(tǒng)延遲時間的增加，患者的1 年、3 年生存率逐漸下降［8］。自我院對STEMI 患者均采取一站式優(yōu)化的綠色通道流程以來，STEMI 患者絕大部分能在90 min 內(nèi)完成球囊擴張時間，僅少部分患者時間不達標(biāo)或者雖達標(biāo)但接近90 min，提示對STEMI 患者各個時間節(jié)點仍有優(yōu)化的空間，需要醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)努力，最大程度地在最短時間內(nèi)開通病變受損的心肌血管。

綜上所述，根據(jù)STEMI 急診診療關(guān)鍵時間節(jié)點的用時影響因素制定的優(yōu)化救治流程，促進胸痛中心持續(xù)流程改進，能夠顯著縮短患者急診停留時間及各關(guān)鍵環(huán)節(jié)的用時，提高救治時效性，供其他胸痛中心參考。